24. Клиническая характеристика и варианты непароксизмального выключения сознания.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется таким динамическим качеством, как этапность в его прямом и обратном развитии. Это развитие может быть довольно быстрым (острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хроническое). Два последних варианта, особенно хроническое, нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания.

Непароксизмальные расстройства отличаются от пароксизмальных и своей длительностью, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.

продолжительность же непароксизмальных нарушений — чаще всего часами, днями, несколько реже — минутами и неделями, редко — секундами, месяцами, годами.

Непароксизмальные выключения сознания

Оглушение — наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений выступают затруднение, упрощение и значительное уменьшение объема всей психической отражательной деятельности.

На обращение к пациенту тихим голосом он может не прореагировать вовсе, на голос обычной громкости возникает слабая реакция по типу ориентировочной — он откроет глаза и повернет голову в сторону голоса (сориентируется в направлении), и лишь при громком обращении, возможно, удастся получить адекватную, хотя и замедленную, с большим латентным промежутком, ответную речевую, мимическую и двигательную реакцию. Осмысление происходящего значительно затрудняется, приобретает фрагментарный характер за счет выхватывания из окружающей ситуации отдельных, наиболее ярких или важных для больного впечатлений, фактов, которые понимаются им верно. Выражена брадифрения (замедление всех психических процессов). Мышление становится упрощенным, возникают затруднения в подборе и использовании слов, оскудевает словарный запас (олигофразия). Речевые ответы возможны лишь на наиболее элементарные вопросы. Они лаконичны, односложны, со значительными латентными периодами, но всегда адекватны. Отмечаются аспонтанность, часто амимичность.

Больные как бы дремлют. Внимание привлекается с трудом наиболее яркими, сильными и витально важными раздражителями. В эмоциональной сфере преобладают безразличие, безучастность, но возможно и благодушие. Для оглушения характерна конградная частичная амнезия многих событий и фактов, имевших место в период оглушения. Могут появиться иллюзорные расстройства (факультативные симптомы). Наличие сновидений и сновидных расстройств, галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов, аффективных расстройств (растерянность, тревога, страх, депрессия), кататонической симптоматики, свидетельствуя о психотическом состоянии (помрачении сознания), исключает его типирование как выключения.

Легкой степенью оглушения является обнубиляция, при которой ведущие и обязательные симптомы выражены в более легкой степени. Это проявляется более полной ориентировкой, остающейся, тем не менее, элементарной. Осмысление затруднено и замедленно, в первую очередь по отношению к наиболее сложной информации. Больные выглядят тугодумами. Они рассеянны, как бы растерянны, медлительны. Состояние имеет характер мерцания — чередование кратковременных, спонтанных прояснений сознания («люцидные окна») и его нарушений.

Происходит как бы периодическое «затуманивание» сознания, что и послужило основанием для его обозначения (obnubilus по лат. — «закрытый облаками»).

Сомнолентностъ — наиболее глубокая степень оглушения, стадия, предшествующая переходу его в сопор. Интенсивность симптоматики значительно выражена. Появляются продолжительные периоды полного отсутствия активного отражения объективной действительности и собственного состояния с выраженной адинамией, напоминающей сонливость. Вывести из него больного можно, но очень трудно. Это удается лишь с помощью очень сильных воздействий и на непродолжительное время. Все ответные реакции носят характер ориентировочных.

Сопор — более глубокая по сравнению с оглушением степень выключения сознания. Ориентировка невозможна вообще, так как полностью исчезают высшие формы отражения — рациональное и чувственное. Информация в сознание через дистантные анализаторы не поступает, они выключены. Каналами ее введения являются контактные (тактильный, болевой, температурный), проприоцептивные и интероцептивные. Психическое отражение исчезает, деятельность второй и первой сигнальных систем прекращается. Уровень и объем отражения снижается до условно-рефлекторного. Следствием этого является сохранение защитных рефлексов — болевого, термического, кашлевого, корнеального, рвотного, глотательного и др. Адинамия достигает степени прострации, полной обездвиженности, но возможно возникновение элементарных, стереотипных двигательных актов, крика, как это встречается при гипогликемических состояниях. По выходе из сопора — полная конградная амнезия.

Кома — наиболее глубокая степень выключения сознания, относимая к экстремальным состояниям. Информация в мозг проникает лишь по каналам интероцепции. Содержанием отражательной деятельности являются витальные функции организма, регулируемые системой безусловных рефлексов, — сердечная и дыхательная деятельность, тонус сосудов, терморегуляции и т.п. Угасают условные рефлексы. Возможно появление патологических. После выхода из комы — полная конградная амнезия. По мере углубления комы расстраивается и безусловно-рефлекторная регуляция витальных функций организма, возникают патологические формы дыхания, нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов, терморегуляция. При дальнейшем утяжелении состояния наступает смерть.

Эти состояния представляют собой этапы развития и углубления непсихотического расстройства сознания — от оглушения до комы. Их сущностью является повышение порогов возбудимости головного мозга, что приводит к снижению интенсивности реакций и их исчезновению вначале на дистантные внешние, затем на контактные средовые, а затем и на внутренние (интеро- и проприоцептивные) раздражители.

Непароксизмальные выключения сознания могут возникнуть при интоксикациях соматических (уремия, гипо- и гипергликемия, печеночная недостаточность и пр.), медикаментозных (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, алкоголь, опиаты, органические растворители, метиловый спирт и пр.), промышленных (угарный газ, тетраэтилсвинец и пр.), при тяжелых радиационных поражениях, асфиксии любого происхождения, в острых стадиях менингоэнцефалитов и травм головного мозга, при цереброваскулярных катастрофах (геморрагия, тромбоз, эмболия и др.), внутричерепных новообразованиях.