Патанатомия (Пособие для резидентуры)

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 13

Диагноз «ревматическая лихорадка» ставят на основе критериев Джонса – данных анамнеза о предшествующей инфекции, вызванной стрептококками группы А, с присутствием 2 из 5 перечисленных основных признаков или 1 основного и 2 неосновных признаков (лихорадка, артралгия и повышенный уровень реагентов острой фазы воспаления в крови).

Структурную основу ревматической лихорадки составляет системная прогрессирующая дезогранизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной

ихарактеризуется вначале накоплениемЭв очаге поврежденияЦсоединительной ткани макрофагов, которые трансформируются в крупные, с гиперхромными ядрами. Далее эти клетки начинают ориен-

тироваться вокруг масс фибриноида. В цитоплазме клеток происходит увеличение содержания РНК

изерен гликогена. В дальнейшем формируется типичная ревматическая гранулема с характерным полисадообразным или веерообразным расположением клеток вокруг центрально расположенных масс фибриноида. Макрофаги принимают активное участие в рассасывании фибриноида, обладают высокой фагоцитарной способностью. Они могут фиксировать иммуноглобулины. Ревматические гранулемы, состоящие из таких крупных макрофагов, называют «цветущими», или активными (рис.

243

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна, фибриноид полностью рассасывается; гранулема приобретает характер рубцующейся. Цикл развития гранулемы составляет 3–4 недели.

На всех фазах развития ревматическая гранулема окружается лимфоцитами и единичными плазматическими клетками. Вероятно, лимфокины, выделяемые лимфоцитами, активируют фибробласты, что способствует фиброплазии гранулемы. Процесс морфогенеза ревматического узелка описан Ашоффом (1904г.) и позднее более детально В.Т.Талалаевым (1921г.), поэтому ревматический узелок носит название ашофф-талалаевской гранулемы. Ц

Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани как клапанного, так и пристеночного эндокарда, миокарда, перикарда, адвентиции сосудов. В редуцированном виде они встречаются в перитонзилярной, периартикулярной и межмышечной соединительной ткани.

Помимо гранулем, наблюдаются неспецифические клеточные реакции, имеющие диффузный или очаговый характер. Они представлены межуточными лимфогистиоцитарными инфильтратами в органах и васкулитами в системе микроциркуляторного русла. Склероз является заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер, но наиболее выражен в оболочках сердца, в стенках сосудов и серозных оболочках. Чаще всего склероз развивается в исходе клеточных пролифераций и гранулем (вторичный склероз), в более редких случаях – в исходе фибриноидного изменения соединительной ткани (гиалиноз, «первичный склероз»).

Доминирующие клиническиеЭпроявления — кардит и артрит, причем артрит чаще возникает у взрослых, чем у детей. К клиническим признакам острого кардита относят шум трения перикарда, ослабление тонов сердца, тахикардию и аритмию. Миокардит индуцирует расширение сердца, которое может привести к вторичной недостаточности митрального клапана или даже сердечной недостаточности. Около 1% пациентов умирают от молниеносной (фульминантной) ревматической лихорадки.

По локализации изменений, в особенности, воспалительного процесса выделяются:

ревматический эндокардит (воспаление эндокарда – внутреннего слоя сердца);

ревматический миокардит (воспаление миокарда – мышечного слоя сердца);

Гревматический перикардит (воспаление эпикарда – наружного слоя сердца);

ревматический кардит (ревмокардит) – воспаление эндокарда и миокарда вместе;

ревматический панкардит – воспаление всех 3-х слоев сердца.

Ревматический эндокардит одно из ярких проявлений этого заболевания. По локализации различают эндокардит клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее выраженные изменения развиваются на створках митрального (75% случаев) или аортального клапанов (25% случаев). Изолированное поражение клапанов правого сердца встречается очень редко.

При ревматическом эндокардите отмечаются дистрофические и некробиотические изменения эндотелия, мукоидное, фибриноидное набухания и некроз соединительной основы эндокарда, клеточная пролиферация (гранулематоз) в толще эндокарда и тромбообразование на его поверхности. Сочетание этих процессов может быть различным, что позволяет выделить несколько видов клапанного эндокардита (А.И.Абрикосов, 1947г.):

диффузный, или вальвулит;

острый бородавчатый;

фибропластический;

возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит, или вальвулит, характеризуется диффузным поражением створок клапанов (мукоидное набухание и отек), но без изменений эндотелия и тромботических наложений, поэтому эти изменения считают поверхностными и обратимыми /1/.

244

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 13

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается дезорганизацией соединительноткан-ных элементов, повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок (в местах повреждения эндотелия) тромботических наложений в виде бородавок, размерами в 1–3 мм и в основном имеют белую, иногда серо-красную окраску (рис. 13.2) /1/. Эти тромбовые массы отрываясь, могут стать причиной тромбоэмболии и инфарктов (тромбоэмболический синдром) в отдельных органах, даже в самом миокарде.

утолщения створок клапанов. Отличительной чертой возвратноЦ-бородовчатого эндокардита от острого бородовчатого эндокардита является то, что при этом на клапанах кроме новых воспалительных и

ткани клапанов, изменением их эндотелия и тромботическими наложениями на фоне склероза и

тельной ткани миокарда ревматических гранулем. Гранулемы, распознающиеся только при микроскопическом исследовании, рассеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в различных фазах развития. «Цветущие» гранулемы наблюдаются в период атаки, «увядающие» или «рубцующиеся» – в период ремиссии. В исходе гранулематозного миокардита развивается периваскулярный склероз, который усиливается по мере прогрессирования заболевания и может приводить к диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незначительной очаговой ин-

фильтрацией миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы не образуются

245

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

или образуются редко. В кардиомиоцитах возникают белковые и жировые дистрофии. Эта форма миокардита наблюдается при латентной форме заболевания.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком, полнокровием интер-

стиции миокарда и значительной инфильтрацией его лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Ревматические гранулемы встречаются крайне редко в связи с чем, говорят о неспецифическом диффузном миокардите. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с развивающимися в нем дистрофическими изменениями резко нарушается. Эта форма ревматического миокардита встречается в детском возрасте и довольно быстро может заканчиваться декомпенсацией и гибелью больного. При благоприятном исходе в миокарде развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

При всех формах миокардита встречаются очаги повреждения и некробиоза мышечных клеток сердца. Такие изменения сократительного миокарда могут быть причиной декомпенсации даже в случаях с минимальной активностью ревматического процесса.

Ревматический перикардит характеризуется воспалением перикарда и нередко заканчивается образованием спаек. Выделяют следующие формы перикардита:

При фибринозной форме перикардита развивается «волосатое сердце». При всех формах перикардита между висцеральным и париетальным листками перикарда могут развиваться очаговые или

диффузные склеротические спайки, вплоть до полной облитерации сердечной сумки (рестриктивный и констриктивный перикардиты). В последующем, в связи дистрофическим кальцинозом в сердечной сумке может развиться «панцирное сердце».

Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер и обнаруживаются почти посто-

янно. Наиболее характерно поражение сосудов микроциркуляторного русла. В артериях и артериолах – фибриноидные изменения стенок, тромбоз; в капиллярах – пролиферация, слущивание эндотелия (ревматический эндотелиоз), муфты из пролиферирующих адвентициальных клеток. В исходе ревматическихГваскулитов развивается склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляросклероз).

Артрит в типичных случаях начинается с мигрирующего полиартрита в сочетании с лихорадкой:

крупные суставы один за другим становятся болезненными и опухают. Такое состояние сохраняется несколько дней, а затем спонтанно проходит, не оставляя последствий. Артрит характеризуется поражением крупных суставов с развитием очаговой дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому деформация суставов при этом не происходит /3/.

Подкожные узлы характеризуется появлением под кожей на разгибательной поверхности крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов, размерами от нескольких мм-ов до 1 см, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов (гранулематозное воспаление). В исходе на месте узелков формируются рубчики. Эта форма чаще встречается у детей.

Малая хорея (хорея Сиденхэма) развивается у 10–15% больных детского возраста. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено. Эти изменения локализуются в области подкорковых ядер (полосатом теле, черной субстанции, субталамических ядрах), в зернистом слое коры головного мозга, в молекулярном слое мозжечка. Гипоксия, появляющаяся, в тканях головного мозга связана с васкулитами, а также развитием ревмокардита.

246

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 13

При ревматической атаке наблюдаются воспалительные изменения серозных оболочек (ревматический полисерозит), почек (ревматический очаговый или диффузный гломерулонефрит), легких с поражением сосудов и интерстиция (ревматическая пневмония), кожи в виде отека, васкулитов, клеточной инфильтрации (нодозная эритема), скелетных мышц (мышечный ревматизм), эндокринных желез, развиваются дистрофические и атрофические изменения. В органах иммунной системы находят гиперплазию лимфоидной ткани и плазмоклеточную трансформацию, что отражает состояние напряженного и извращенного (аутоиммунизация) иммунитета при ревматической лихорадке.

следующей фарингеальной инфекции, и при каждой повторной атаке наблюдаются те же проявления. Поражение клапанов постепенно прогрессирует. Турбулентность потока крови, индуцированная деформацией клапанов, приводит к развитию фиброза. Клинические проявления отмечаются спустя годы и даже десятки лет после начального эпизода ревматической лихорадки и зависят от пораженного клапана. Кроме различных сердечных шумов, гипертрофии, расширения сердца и сердечной недостаточности, у лиц с хронической ревматической болезнью сердца могут присутствовать аритмии (особенно фибрилляция предсердий при митральном стенозе), тромбоэмболические осложнения и инфекционный эндокардит. Долгосрочный прогноз существенно варьирует. Хирургическое восстановление или замена пораженного клапана протезом значительно улучшили прогноз для пациентов с ревматической болезнью сердца.

возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения, в связи, с чем возникают инфаркты в почках, селезенке, в сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. Ревматическая дезорганизация соединительной ткани приводит к склерозу, особенно выраженному в сердце. Осложнениями могут стать спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.). Смерть может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.

После первой атаки заболевания наблюдается повышеннаяЦсклонность к его реактивации при по-

Осложнения ревматической Элихорадки чаще связано с поражением сердца. В исходе эндокардита

13.2.ГСИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса – острое или хроническое си-

стемное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов, серозных оболочек и почек /1/. СКВ – болезнь молодых женщин, составляющих до 90 заболевших. Однако возможно заболевание у детей и пожилых женщин, редко у мужчин.

Однозначного понимания этиологии СКВ не существует. На основании обнаружения при элек- тронно-микроскопическом исследовании в эндотелии сосудов, лимфоцитах и тромбоцитах больных вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами, наиболее вероятной считают вирусную концепцию происхождения СКВ. Это подтверждается наличием у больных маркеров персистирующей вирусной инфекции и антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппа. Вместе с тем, выявленная у больных СКВ бактериальная сенси-билизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины легли в основу концепции бактериального генеза болезни /3/. Наконец, широкая распространенность заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний при этом заболевании, так как показано, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных Т-клеток, что обуславливает усиление выработки антител /1/.

Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гуморального и клеточного иммунитета, снижение Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусами. Клиниколабораторные и иммуноморфологические исследования показывают, что при СКВ имеет место сен-

247

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

сибилизация организма компонентами клеточных ядер (ДНК). В пусковом механизме иммунных нарушений играют роль не только вирусы, но и инсоляция, наследственные факторы. Гуморальные иммунные реакции связаны с наличием в плазме крови широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра и цитоплазмы (РНК, ДНК, гистонам, нуклеопротеидам), эритроцитам, лимфоцитам, тромбоцитам, но преимущественно к нативной ДНК (ANAs – antinuclear antibodies). В крови появляется большое количество иммунных комплексов, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз. Патогенное действие клеточных иммунных реакций (гиперчувствительности замед-

ленного типа) представлена лимфомакрофагальными инфильтратами, разрушающими тканевые элементы. Под влиянием лечения СКВ принимает более медленноеЦи доброкачественное течение /5/.

Изменения при СКВ отличаются большим разнообразием. Заболевание носит выраженный генерализованный характер, отсюда необычный клинический и морфологический его полиморфизм, создающий большие трудности в диагностике. Изменения, которые обнаруживают при вскрытии умершего, не имеют каких-либо характерных признаков. Патологоанатомический диагноз обычно устанавливается по совокупности морфологических признаков, а также данных клинического обследования. Однако микроскопическая картина позволяет выяснить признаки, характерные для этого заболевания. Наиболее яркие изменения при СКВ развиваются в рыхлой соединительной ткани (подкожной, околосуставной, межмышечной), в стенках сосудов микроциркуляторного русла, в сердце, почках и органах иммунокомпетентной системы. Разнообразные тканевые и клеточные изменения можно разбить на 5 групп. Э

К первой группе относятся острые некротические и дистрофические изменения соединительной ткани. Наблюдаются все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные изменения и некроз стенок мелких кровеносных сосудов, особенно микроциркуляторного русла. Фибриноид при СКВ имеет свои особенности: в нем содержится большое количество распавшегося ядерного белка и глыбок хроматина (гематоксилиновые тельца).

Вторая группа тканевых изменений при СКВ представлена подострым межуточным воспалением всех органов, включая нервную систему, с вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла (капилляриты, артериолиты, венулиты). Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают лимфоцитыГ, макрофаги, плазматические клетки. Воспалительные процессы разной интенсивности возникают и в серозных оболочках (полисерозит).

Третью группу составляют изменения склеротического характера. Они развиваются в исходе изменений первой и второй групп. Склероз нередко встречается со свежими проявлениями дезорганизации соединительной ткани и васкулитами, что свидетельствует об обострении заболевания, К характерным признакам СКВ относится «периартериальный луковичный склероз селезенки».

Четвертая группа представлена изменениями иммунокомпетентной системы. В костном мозге, лимфатических узлах, селезенке обнаруживаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины. Встречается гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами. Отмечается повышенная фагоцитарная активность макрофагов. В селезенке и лимфатических узлах появляются белковые преципитаты, возникающие в результате диспротеиноза.

К пятой группе изменений относится ядерная патология, наблюдаемая в клетках всех органов и тканей, но главным образом в лимфатических узлах. Конфигурация ядер сохраняется, но они постепенно теряют ДНК и при окраске ядерными красителями становятся бледными. При гибели клетки ядро определяется в виде светло окрашенного ядерными красителями тела, в дальнейшем оно распадается на глыбки. Такие ядра называют гематоксилиновыми тельцами, которые считают специфическими для СКВ. В связи с появлением антиядерных (антинуклеарных) антител (волчаночный или «люпус» фактор) наблюдается еще один иммунопатологический феномен, характерный для СКВ. Он состоит в том, что нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами и образуют так называемые волчаночные клетки (LE-клетки). Обнаружение их в крови является одним из до-

248

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 13

стоверных признаков СКВ. Эти клетки могут появляться в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенке сосудов.

Все пять групп тканевых и клеточных изменений при СКВ обычно обнаруживаются в разных сочетаниях, но выраженность их может быть разной в зависимости от остроты и длительности течения болезни /1, 5/.

Висцеральные проявления СКВ различны. Сердце при этом поражается в 1/3 случаев; изменения могут наблюдаться во всех его слоях – эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивается

абактериальный бородавчатый эндокардит, названный по имени описавших его авторов эндокарди-

том Либмана-Сакса.

Сосуды разного калибра подвергаются значительным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного русла – возникают артериолиты, капилляриты и венулиты. В стенке аорты в связи с поражением ее микрососудов появляются вторичные изменения в виде эластолиза и мелких рубчиков в средней оболочке. В разных органах васкулиты вызывают вторичные изменения – дистрофию паренхиматозных элементов, некроз.

Поражение почек при СКВ проявляется двумя вариантами гломерулонефрита. Один с характерными морфологическими признаками – волчаночный нефрит, другой – без этих признаков, имеющий обычную картину гломерулонефрита. При волчаночном нефрите почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний. При микроскопическом исследовании волчаночный нефрит характеризуется наличием патологических изменений в ядрах (гематоксилиновые тельца), утолщением капиллярных мембран клубочков, принимающий вид проволочных петель, появлением гиалиновых тромбов и очагов фибриноидного некроза с фиксацией в них иммунных комплексов (рис. 13.3). В исходе волчаночного нефрита может возникать сморщивание почек с последующим развитием уремии.

Рис. 13.3. Волчаночный нефрит.

Ц

Клубочек с несколькими поражениями типа Г «проволочной петли», представляющими

собой обширные субэндотелиальные отложения иммунных комплексов (ШИК-реакция) /6/.

Суставы вовлекаются в патологический процесс, однако изменения не достигают большой степени и редко сопровождаются деформацией (в таких случаях заболевание приобретает сходство с ревматоидным артритом). Гистологически в синовиальной оболочке выявляется клеточный инфильтрат, состоящий из макрофагов и плазматических клеток, встречаются склерозированные ворсинки, развиваются васкулиты. В околосуставной ткани наблюдаются участки мукоидного и фибриноидного набухания и поля склероза.

На коже боковых поверхностей лица симметрично появляются красные, слегка шелушащиеся участки, соединенные узкой красного цвета полосой на переносице (фигура бабочки). При обострении и прогрессировании болезни появляются высыпания и на других участках тела. С течением времени пятна приобретают коричневатый оттенок. При гистологическом исследовании в собственно коже в острых случаях видны отек и капилляриты, в артериолах наблюдаются фибриноидные изменения, вплоть до некроза. При затихании процесса в стенке сосудов и вокруг них появляются лимфоциты и

макрофаги. Развивается склероз, гиперкератоз, атрофия потовых и сальных желез, что ведет к облысению.

249

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В основе многообразной неврологической симптоматики лежат следующие морфологические изменения в ЦНС:

продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом и последующим склерозом и гиалинозом сосудов;

тромбозы сосудов без признаков инсульта;

ишемический инфаркт и геморрагии;

поражение ядер нейронов, некроз нейроцитов /3/.

Селезенка увеличена в размерах. Микроскопически отмечается гиперплазия фолликулов, плазмо-

клеточная инфильтрация пульпы, периартериальный «луковичный» склероз.

Легкие. Наиболее характерным для СКВ является развитие плеврита. Поражение собственно легких (люпус-пневмонит) встречается редко, сопровождается васкулитом, в последующем – интерсти-

циальным фиброзом, клинически проявляющимся синдромом легочной гипертензии /3/.

Наиболее опасные для жизни осложнения связаны с поражением почек – развитие их недостаточности на почве волчаночного нефрита. Смерть больных наступает чаще всего от почечной недоста-

точности или инфекции (сепсис, туберкулез).

13.3. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

кобактерий. Кроме того, антигеныЭмикобактерий способны вызывать пролиферацию негативных Т-

Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) – хроническое ревматическое заболевание,

основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации и анкилозу /3/.

К главным клиническим признакам относятся следующие:

артриты в нескольких или в большом количестве суставах,

частое поражение мелких суставов рук и ног,

лимфоцитовГв синовиальной оболочке сустава /3/. Известно, что заболевают ревматоидным артритом преимущественно женщины – носители антигена гистосовместимости HLA/В27 и D/DR4. В генезе тканевых повреждений – как локальных, так и системных – при ревматоидном артрите важная роль принадлежит высокомолекулярным иммунным комплексам. Эти комплексы содержат в качестве антигена IgG, а в качестве антитела – иммуноглобулины различного класса (IgM, IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором.

В возникновении заболевания предполагают влияние различных возбудителей ( -гемолитические

стрептококкы, вирусы, микоплазмы), но наибольшее значение придают вирусу Эпштейна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпитопами цепи

HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Показано также, что у

больных с ревматоидным артритом имеется более высокий титр антител к стрессорным белкам ми-

Ревматоидный фактор продуцируется как в синовиальной оболочке (обнаруживается в синовиальной жидкости, синовиоцитах и клетках инфильтрирующие ткани сустава), так и в лимфатических узлах (ревматоидный фактор циркулирующих в крови иммунных комплексов). Изменения тканей суставов в значительной мере связаны с синтезируемым местно, в синовиальной оболочке ревматоидным фактором, относящимся преимущественно к IgG. Он связывается с Fc-фрагментом иммуногло-

250

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 13

булина-антигена, что ведет к образованию иммунных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Эти же комплексы реагируют с моноцитами и макрофагами, активируют синтез простагландинов и интерлейкина-1, которые стимулируют выброс клетками синовиальной оболочки коллагеназы, усиливая повреждение тканей.

Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор и циркулирующие в крови, осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент и вызывают воспаление. Оно касается, прежде всего, сосудов микроциркуляции (васкулит). Помимо гуморальных иммунных реакций, при ревматоидном артритеЦимеет значение и реакции гиперчувствительности замедленного типа, проявляющиеся наиболее ярко в синовиальной оболочке.

Изменения возникают в тканях суставов, а также в соединительной ткани других органов. В суставах процесс дезорганизации соединительной ткани определяется в околосуставной ткани и в капсуле мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывают как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначало в мелких, а затем в крупных, обычно в коленных суставах. В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдаются мукоидное набухание, артериолиты, артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза, появляются клеточные реакции: скопление крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокни-

стая соедини-тельная ткань с толстостенными сосудами. При обострении заболевания те же изменения возникают в очагах склерозаЭ. Описанные очаги фибриноидного некроза носят название ревмато-

идных узлов или гранулем. Они появляются обычно около крупных суставов в виде плотных образований размером до лесного ореха. Весь цикл их развития от начала возникновения мукоидного набухания до образования рубца занимает 3–5 недели. В синовиальной оболочке воспаление появляется в самые ранние сроки заболевания. Возникает синовит – важнейшее морфологическое проявление болезни, в развитии которой выделяют три стадий.

В первой стадии синовита в полости сустава скапливается мутноватая жидкость; синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, тусклой. Суставной хрящ сохранен, хотя в нем могут появляться поля, лишенные клеток, и мелкие трещины. Ворсины отечные, в их строме – участки мукоидногоГи фибриноидного набухания, вплоть до некроза некоторых ворсин. Такие ворсины отделяются в полости сустава и из них образуются плотные слепки – так называемые рисовые тельца. Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, окружены макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками; местами появляются кровоизлияния. В стенке фибриноидноизмененных артериол обнаруживают иммуноглобулины. В ряде ворсин определяются пролиферация синовиоцитов. В цитоплазме нейтрофилов обнаруживается ревматоидный фактор. Такие нейтрофилы названы рагоцитами (от греч. «ragos» – гроздь винограда). Их образование сопровождается активацией ферментов лизосом, выделяющих медиаторы воспаления и тем самым способствующие его прогрессированию. Первая стадия синовита иногда растягивается на несколько лет.

Во второй стадии синовита наблюдается разрастание ворсин и разрушение хряща. По краям суставных концов костей постепенно возникают островки грануляционной ткани, которая в виде пласта

– паннуса (от лат. «pannus» – лоскут) наползает на синовиальную оболочку и на суставной хрящ. Этот процесс особенно ярко выражен в мелких суставах кистей рук и стоп. Межфаланговые и пястнопальцевые суставы легко подвергаются вывиху или подвывиху с типичным отклонением пальцев в наружную (ульнарную) сторону, что придает кистям вида плавников моржа. Аналогичные изменения наблюдаются в суставах и костях пальцев нижних конечностей. В крупных суставах в этой стадии отмечаются ограничение подвижности, сужение суставной щели и остеопороз эпифизов костей. Наблюдается утолщение капсулы мелких суставов, ее внутренняя поверхность неровная, неравномерно полнокровная, хрящевая поверхность тусклая, в хряще видны узуры, трещины. В крупных суставах отмечается срастание, соприкасающихся поверхностей синовиальной оболочки. При микроскопиче-

251

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ском исследовании местами виден фиброз синовиальной оболочки, местами – очаги фибриноида. Часть ворсин сохранена и разрастается, строма их пронизана лимфоцитами и плазматическими клетками. Местами в утолщенных ворсинах формируются очаговые лимфоидные скопления в виде фолликул с зародышевыми центрами – синовиальная оболочка становится органом иммуногенеза. В плазматических клетках фолликул выявляется ревматоидный фактор. Среди ворсин встречаются поля грануляционной ткани, богатой сосудами и состоящей из нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов. Грануляционная ткань разрушает и замещает ворсинки, нарастает на по-

Кисти и стопы утончаются, пальцы оттопыриваются и искривляются в стороны (“гусинная лапа”). Стенки сосудов синовиальной оболочки утолщены и гиалинизированы.

верхность хряща и проникает в его толщу через небольшие трещины. Гиалиновый хрящ под влиянием грануляций постепенно истончается, расплавляется; костнаяЦповерхность эпифиза обнажается.

Третья стадия ревматоидного синовита, которая развивается иногда через 20–30 лет от начала заболевания, характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза. Наличие различных фаз созревания грануляционной ткани в полости сустава (от свежих до рубцовых) и масс фибриноида свидетельствует о том, что в любой стадии болезни, иногда даже при многолетнем его течении, процесс сохра-

няет свою активность и неуклонно прогрессирует, что приводит к тяжелой инвалидизации больного.

Висцеральные проявления ревматоидного артрита обычно выражены незначительно. Они прояв-

ляются изменениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, легких, иммунокомпетентнойЭсистемы и других органов. Довольно часто возникают вас-

кулиты и полисерозит, поражение почек в виде гломерулонефрита, вторичного амилоидоза. Реже встречаются ревматоидные узлы и участки склероза в миокарде и легких.

Изменения иммунокомпетентной системы характеризуется гиперплазией лимфатических узлов, селезенки, костного мозга; выявляется плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, причем имеется прямая зависимость между выраженностью гиперплазии плазматических клеток и степенью активности воспалительного процесса.

Разделяют несколько клинико-морфологических форм ревматоидного артрита:

ревматоидный артрит у лиц старшего возраста;

Гювенильный ревматоидный полиартрит:

моноартритическая или олигоартритическая форма;

полиартритическая форма;

системная форма (вместе с висцеральными патологиями);

Особые формы ревматоидного артрита:

синдром Стилла;

синдром Висслера-Фанкони или аллергический субсепсис;

синдром Фелти;

синдром Рейтера.

Ювенильный хронический (ревматоидный) полиартрит (ЮРПА) встречается у детей 5–15 лет, осо-

бенно у девочек. В редких случаях, может встречаться до 5 лет. Главными клиническими признаками являются повышение температуры, боль в суставах, аллергические высыпания, увеличение лимфатических узлов и селезенки, отставание физического развития, анемия, повышение уровня глобулинов и уменьшение уровня комплемента в крови. Другие клинические признаки зависят от клиникоморфологической формы ЮРПА. У детей с таким заболеванием, в крови иногда выявляются ревматоидный фактор, а иногда и антинуклеарные антитела и «LE-клетки», относящиеся к красной волчанке. Наиболее благоприятный прогноз имеет моноартритическая или олигоартритическая форма, встречается примерно в 35% случаях. При этом повреждается один сустав, или только несколько суставов. Других признаков не бывает, или они слабовыражены. Но у больных с такой формой, возможен иридоциклит, который может привести даже к слепоте.

252