Патанатомия (Пособие для резидентуры)

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

на в единице объема крови ниже нормы; часто, но не всегда, одновременно уменьшается общая масса эритроцитов в единице объема крови. Анемия развивается, если при разрушении или потере эритроцитов одновременно снижается темп их воспроизводство в костном мозге.

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующеесяЦуменьшением концентрации гемоглоби-

Функции переносчика кислорода из легких в ткани, а также углекислоты от тканей к легким вы-

полняет гемоглобин. Гемоглобин состоит из содержащего железо гема и глобина. Нарушения обмена

железа или недостаточность ферментов вызывают изменения гема и гемоглобина. 4 молекулы гема

обернуты полипептидными цепями, которые все вместе представляют собой белковую часть молеку-

лы – глобин. Глобин состоит из двух цепей типа-α и двух цепей другого типа (β, γ, δ). К нормальным типам гемоглобина относятся НЭbА (α-2, β-2 – основной гемоглобин взрослого человека, 97%), НbА2

(α-2, δ-2 – минорный гемоглобин взрослого человека, 2–3%), НbF (α-2, γ-2 – фетальный гемоглобин). Смена гемоглобина F на гемоглобин А происходит во время рождения ребенка. К 4–6-му месяцу жизни уровень фетального гемоглобина в крови составляет менее 1%. При патологии за счет замены аминокислот строение молекул гемоглобина может изменяться. Известно множество типов аномального гемоглобина (НbН, НbI, НbS и др.).

В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие группы анемий:

вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии);

вследствие нарушенного кровообразования (дисгемопоэтические анемии);

Гвследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии).

В каждой группе выделятся формы анемии, по течению которых делят на острые и хронические анемии. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может быть регенераторной, гипорегенераторной, арегенераторной /1/.

Главные клинические проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Больные становятся бледными, жалуются на утомляемость, головокружения, парестезии (спонтанно возникающие чувства онемения, покалывания в конечностях), одышку при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихия – ложкообразные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда может привести к сердечной недостаточности и ухудшить течение ИБС у пациентов с атеросклерозом (анемия усиливает гипоксию миокарда, вызванную стенозом коронарной артерии). Повышение сосудистой проницаемости, обусловленное гипоксией, приводит к отеку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы: повышается минутный объем сердца (МОС), уменьшается время циркуляции и, соответственно, возрастает уровень перфузии тканей. Если болезнь прогрессирует, сердечная недостаточность с высоким МОС становится угрозой для жизни.

Кроме снижения количества эритроцитов, при анемиях возникают их качественные изменения. Патологические изменения в морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток различной формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и с различными внутрикле-

153

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

точными включениями. Микроцитоз развивается при нарушении синтеза гемоглобина и сопровождается уменьшением концентрации гемоглобина в эритроцитах. Макроцитоз возникает в результате нарушения синтеза ДНК. Мегалоцитоз характеризуется значительным увеличением размеров эритроцитов и повышенной концентрацией гемоглобина. В эритроцитах могут встречаться внутриклеточные включения, которые, как правило, представляют собой остатки внутриклеточных органелл, в основном ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), или гранулы пигмента (тельца Паппенгейма). Тельца Гейнца (при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) свидетельствуют о деструкции, дена-

(групп РНК) – это пятнистая базофилия эритроцитов, так называемая токсическая зернистость /3/.

турации гемоглобина. При инфекциях, гемолитических анемиях, хронических отравлениях свинцом и миелодиспластических состояниях в эритроцитах можноЦвидеть множество мелких синих гранул

9.1.1. Постгеморрагические анемии

Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия наблюдается после массивных кровотечений из ЖКТ,

легких, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременности, разрыве аневризмы аорты. Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила

смерть в связи с резким падениемЭартериального давления и дефицитом наполнения полостей серд-

ца. При кровотечении из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего объема крови. В таких случаях постгеморрагической анемии отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов, посмертные гипостазы выражаются слабо. Если кровотечение не оказалось смертельным, то кровопотеря возмещается регенераторными процессами в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже. При острой Гкровопотере причинами смерти становятся острая гипоксия головного мозга и постгеморрагический шок.

При смерти от острой кровопотери, в левом желудочке под эндокардом появляются полосатые и точечные кровоизлияния. Их называют пятнами Минакова. Причиной появления пятен Минакова, является невозможность наполнения кровью левого желудочка и резкое падение давления в левом желудочке. При этом, причиной лопнувших капилляров и кровоизлияний, становится расширение фазы диастолы левого желудочка, связанной с созданным вакуумом под эндокардом.

При острых постгеморрагических анемиях (постгеморрагическом шоке), вследствие резкого понижения артериального давления, в организме происходят несколько процессов защитного характера, одним из которых, является открытие артерио-венозных анастомозов между корковым и мозговым веществами почек. Принятая мера остановки образования мочи (для временной остановки потери жидкости) состоит из непопадания артериальной крови в корковое вещество, прохождения в вену и обратного ее возвращения. Но при этом, в результате голодания и гипоксии, эпителии извитых канальцев быстро некротизируются. Это называют некротическим нефрозом (острым канальцевым некрозом). У больных развивается анурия, то есть, острая почечная недостаточность.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается при медленной и длительной потере крови. Это наблюдается при небольших кровотечениях из распадающихся опухолей и язв ЖКТ, из полости матки, при геморрагическом синдроме и т.д. Кожные покровы и внутренние органы при этом бледные. Костный мозг плоских костей обычного вида, в костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращение жирового

154

костного мозга в красный костный мозг. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В результате гипоксии органов и тканей развивается жировая дистрофия миокарда, печени, почек, дистрофические изменения в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах. Патогенетической основы хронической постгеморрагической анемии составляет уменьшение запасов железа в организме и в конечном итоге развитие железодефицитной анемии.

9.1.2. Дисгемопоэтические анемии

Эти виды анемий представлены так называемыми дефицитными анемиями, возникаю-щими при недостатке железа, витамина В12, фолиевой кислоты, некоторых микроэлементов и анемий, возникающих при поражениях костного мозга (гипо- и апластические анемии).

Железодефицитные анемии могут развиваться, прежде всего, при недостаточности поступления железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи повышенными запросами организма у беременных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девочек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз), в связи с резорбционной недостаточностью железа при заболеваниях ЖКТ, а также после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнтеральная анемия).

В пунктате костного мозга определяется отрицательная реакция на берлинскую лазурь. Выявляется эритроидная гиперплазия, эритроциты становятся гипохромными и микроци-тарными. Появляются гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, и при тяжелом дефиците встречаются кольцевидно окрашенные эритроциты, овалоциты и палочковидные красные кровяные тельца. Внекостномозговое кроветворение нехарактерно (из-за дефицита железа).

При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной, но сыворо-

Ногти становятсяГбороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную

(вогнутую) форму – койлонихия. Могут возникать атрофический гастрит, атрофический глоссит, трещины в углах рта (ангулярный стоматит) и дисфагия (нарушение глотания) из-за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода. Ахлоргидрия при гастрите усиливает дефицит железа.

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа проявляются патологией его реутилизации или утилизации. Тяжелые хронические инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, диссеминированные злокачественные опухоли и прочие заболевания сопровождаются нарушением реутилизации железа и микроцитарной анемией. Причина анемии – блокада освобождения железа из макрофагов, в результате чего железо не может быть утилизировано в костном мозге, созревание эритробластов задерживается. Количество сывороточного ферритина в норме или повышено. В костном мозге отмечаются уменьшение эритропоэтической активности и небольшое укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При хроническом воспалении подавление эритропоэза и нарушение депонирования и перемещения железа из мест хранения могут быть связаны с действием медиаторов воспаления, таких как IL-1, ФНО и т.д.

Атрансферринемия – очень редкая анемия, связанная с нарушением транспорта железа; возникает при дефектах переноса железа из-за отсутствия трансферрина или его конформационных изменениях.

Сидеробластные анемии развиваются при нарушенной утилизации железа. Анемии этой группы характеризуются дефектами синтеза порфирина, которые приводят к недостаточной утилизации же-

155

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

леза для синтеза гема, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. Сидеробластные анемии относятся к группе микроцитарных гипохромных. Важный признак дефектного синтеза гема – присутствие в периферической крови полихроматофильных зернистых мишеневидных эритроцитов. Реакция на берлинскую лазурь выявляет наличие гранул железа, расположенных в митохондриях вокруг ядер эритробластов в виде колец (кольцевидные сидеробласты). Характерны высокое содержание железа и ферритина в сыворотке крови, повышенное насыщение трансферрина железом. К сидеробластным относятся и рефрактерные анемии –

проявление миелодиспластического синдрома /3/.

В12- и фолиеводефицитная анемии развиваются в результатеЦнарушения эритропоэза. являются мегалобластическими гиперхромными анемиями. Витамин В12 и фолиевая кислота необходимы для нормального функционирования и деления клеток. Снижение синтеза ДНК приводит к мегалобластному гемопоэзу. Развитие болезни обусловлено недостаточностью секреции гастромукопротеина (внутренного фактора Касла) париетальными клетками в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка. В результате извращения кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения. В результате разрушения элементов крови развивается гемоси-дероз, а с нарушающей гипоксией – жировая дистрофия паренхиматозных органов и нередко ожирение. Картина крови характеризуется панцитопенией, наблюдаются анизоци-тоз, макроцитоз, пойкилоцитоз, нейтропения. В

Неадекватное поступление фолиевой кислоты с пищей встречается при хроническом алкоголизме, у пожилых лиц и недоношенных младенцев. Нарушением всасывания фолиевой кислоты сопровождаются глютеновая энтеропатия, гастрэктомия, тяжелая форма болезни Крона, диффузная лимфома тонкой кишки и некоторые виды лекарственной терапии. Дефицит может вызвать наследственное нарушение транспорта фолата в слизистой оболочке кишки. Повышенная потребность в фолиевой кислоте развивается при беременности, болезнях с повышенной гемопоэтической активностью (например, хронических гемолитических состояниях) и запущенных злокачественных опухолях, когда для интенсивногоГсинтеза ДНК требуются дополнительные количества фолиевой кислоты. Многочисленные лекарственные средства (метотрексат, триметоприм, триамтерен, сульфасалазин) действуют как антагонисты фолиевой кислоты /3/.

Один из вариантов мегалобластных анемий – пернициозная анемия (характеризую-щаяся тяжелым злокачественным течением), которая развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрите типа А), а также после гастрэктомии. Решающую роль в развитии болезни играет недостаточность внутреннего фактора (гастромукопротеина), вырабатываемого наряду с хло- ристо-водородной (соляной) кислотой париетальными клетками в фундальном отделе желудка. К снижению синтеза внутреннего фактора приводит аутоиммунная реакция против него или париетальных клеток, сопровождающаяся атрофией слизистой оболочки желудка (рис. 9.1). Лица, страдающие пернициозной анемией, а также их родственники часто заболевают аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Аддисона и сахарным диабетом 1-го типа /3/.

156

Рис. 9.1. Хронический атрофический гастрит при В12-дефицитной анемии.

Окраска гемотоксилиномЦи эозином /4/.

При наружном осмотре трупа определяются бледность кожных покровов (кожа с лимонножелтым оттенком), желтушность склер. Трупные гипостазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьшено, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки на разрезе ржавого вида (гемосидероз). Язык гладкий, блестящий, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофиюЭэпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками (гунтеровский глоссит). Слизистая оболочка желудка, особенно фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга, эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. В слизистой оболочке кишечника развивается также атрофия. Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буроржавый оттенок (гемосидероз). Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована. Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный, в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированномГкостном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза – эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты, которые находятся в периферической крови. Селезенка увеличена незначительно, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При микроскопии находят атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, а в красной пульпе – очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов. Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющий лимфоидную ткань. В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров (фуникулярный миелоз).

Гипо- и апластические анемии развиваются вследствие глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза, характеризуются торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови, причиной развития которых могут быть эндогенные и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные, с которыми связано развитие семейной апластической анемии Фанкони и гипопластической анемии Эрлиха. Для эндогенных гипо- и апластический анемий наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается жировым тканям. Среди массы жира в костном мозге встречаются единичные кроветворные клетки. В случае полного опустошения костного мозга и замещения его жировым говорят о «чахотке» костного мозга – панмиелофтизе.

В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипо- и апластических анемий могут выступать лучевая энергия, токсические вещества, некоторые лекарственные препараты (хлорамфеникол,

157

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

цитостатики и т.д.) и др. При экзогенных анемиях, в отличие от эндогенных анемий полного подавления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. Поэтому в пунктате из грудины можно найти молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. Эритроциты нормоцитарные, иногда макроцитарные, нормохромные, ретикулоциты отсутствуют. Спленомегалия не характерна. Однако при длительном воздействии внешних факторов, активный костный мозг опустошается и замещается жировой тканью, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвеннонекротические и гнойные процессы, особенно в ЖКТ.

вится розово-красным, сочным в губчатых костях и краснымЦ– в трубчатых. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения. Количество ретикулоцитов всегда повышено.

Гипо- и апластические анемии развиваются также при лейкозах, злокачественных опухолях,

остеосклерозе.

Гемолитические анемии характеризуются преобладанием процессов кроворазрушения над процессами кровообразования. Разрушение эритроцитов (гемолиз) может быть как внутрисосудистым, так и внесосудистым (внутриклеточным). В связи с гемолизом при гемолитических анемиях постоянно встречаются общий гемосидероз и надпеченочная (гемолитическая) желтуха разной степени. В

ряде случаев развивается гемоглобинурийныйЭнефроз. В результате гиперплазии костный мозг стано-

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

Они возникают от разных причин. К ним относятся гемолитические яды, тяжелые ожоги (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Гемолитические анемии развиваются также при иммунопатологических процессах: изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных), аутоиммунные гемолитические анемии. Иммунная гемолитическая анемия изоиммунногоГили аутоиммунного генеза проявляются некомпенсированным гемолизом, который развивается вследствие иммунных реакций, направленных против измененных или неизмененных антигенов эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет, при этом клетки иммунной системы синтезируют антитела к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Наиболее распространенной формой является аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами. Заболевание может быть как идиопатическим, так и симптоматическим. Также встречаются анемия, ассоциированная с холодовым агглютинином, и анемия, ассоциированная с холодовым гемолизином (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия). Симптоматические, или вторичные, аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний.

Изоиммунные гемолитические анемии наиболее часто представлены гемолитической болезнью новорожденных (фетальный эритробластоз) и трансфузионной гемолитической реакцией /3/.

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым (внутрикле-

точным) гемолизом. Они носят наследственный (семейный) характер. Распад эритроцитов в этих случаях происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени костного мозга, печени и лимфатических узлов, характерна спленомегалия. Гемолизом объясняется раннее появление желтухи и гемосидероза. Анемии этой группы делят на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии.

158

К эритроцитопатиям относят наследственный микросфероцитоз и наследственный овалоцитоз, или эллиптоцитоз. В основе этих видов анемии лежит дефект структуры мембраны (в молекуле спектрина) эритроцитов, что обуславливает их нестойкость и гемолиз.

Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается при дефиците в эритроцитах ферментов

исетчатка глаз. Наступление кризовЭможет быть спровоцированоЦинфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем

детском возрасте, поздние повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого

органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селезенки. Такие люди подвержены тяжелым бактериальнымГинфекциям, особенно респираторным, у них могут развиться септицемия, менингит

иостеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипоплазии костного мозга (апластиче-

ский криз). ------.

одного из семейств протеинов (glycosylpho-sphatidylinositolglycan protein – GPI-белков), связанных с клеточной мембраной, инактивирующих комплемент, приводящий к повышенной чувствительности клеток к комплементу. Небольшое снижение рН плазмы во время ночного сна сопровождается акти-

159

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

вацией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накапливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче. Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа. Диагностика основана на повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом /3/.

9.2. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ

может быть образование доминантно-негативного белка, нарушающего функцию клетки (утрата функции), или аномального усиления какого-то вида активности (приобретение функции). В некоторых опухолях различные аберрации имеют одинаковые функциональные последствия в результате конвергенции аберраций на общем важном сигнальном пути или на факторе транскрипции. Приме-

ром могут служить MALT-лимфомы (опухоли из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, или мальтомы) и В-клеточные лимфомы, развивающиеся в слизистой оболочке вне лимфатических узлов. Эти лимфомы часто ассоциируются с транслокациями гена MALT1 или BCL10. Белки MALT1 и BCL10 связываются с другим белковым комплексом, регулирующим активность ядерного фактора каппа В (NF-kB) – фактора транскрипции, играющего жизненно важную роль в функционировании нормальных лимфоцитов. Конечный эффект транслокации гена MALT1 и гена BCL10 одинаков – нарушение регуляции комплекса MALT1-BCL10, которое вызывает конститутивную

160

активацию NF-kB и, как будет показано далее, играет определенную роль в патогенезе многих злокачественных лимфоидных опухолей.

Онкобелки, образующиеся в результате геномных аберраций, нередко блокируют созревание клеток. Многие из онкобелков останавливают дифференцировку клетки, часто на стадии быстрого деления. Значение созревания наиболее очевидно при острых лейкемиях, когда доминантнонегативные мутации факторов транскрипции, интерферирующих с ранними стадиями дифференцировки лимфоидных или миелоидных клеток, сочетаются с мутациями, активирующими тирозинки-

Влимфоидных клетках протоонкогены активируются в результатеЦошибок во время перестройки

идиверсификации генов антигенного рецептора. Потенциально онкогенные мутации наиболее часто возникают в В-клетках герминативного центра в процессе создания антител. После антигенной сти-

муляции в В-клетках возрастает экспрессия цитозиндезами-назы – особого ДНК-модифицирующего фермента, ответственного за два Этипа модифика-ций генов иммуноглобулина (Ig).назы, которые повышают выживаемость и пролиферацию клеток. Это относится также к более зре-НаследственныеГгенетические факторы. У лиц с генетическими заболеваниями, способствую-

щими геномной нестабильности, например анемией Фанкони и атаксией-телеангиэктазией, повышен риск развития острой лейкемии. Кроме того, с повышенной частотой развития лейкемии у детей ассоциируется синдром Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) и нейрофиброматоз типа I.

Вирусы. При некоторых лимфомах этиологическими агентами считают три лимфотропных вируса: вирус Т-клеточной лейкемии человека типа 1 (HTLV-1), вирус Эпштейна-Барр и вирус герпеса человека 8 типа. HTLV-1 ассоциируется с Т-клеточной лейкемией/лимфомой у взрослых. Вирус Эпштейна-Барр обнаружен в подгруппе лимфом Беркитта, 30–40% лимфом Ходжкина, многих В- клеточных лимфомах, развивающихся в условиях Т-клеточного иммунодефицита, и редких NKклеточных лимфомах. Помимо саркомы Капоши вирус герпеса человека 8 типа ассоциируется с не-

обычной В-клеточной лимфомой, проявляющейся злокачественным выпотом, часто в полость плевры.

161

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Хроническая иммунная стимуляция. Различные факторы окружающей среды, вызывающие хроническую местную иммунную стимуляцию, предрасполагают к лимфоидной неоплазии, источником которой почти всегда служит воспаленная ткань. Такова связь инфекции, вызываемой Н. pylori, с В-клеточной лимфомой желудка и глютенчувствительной энтеропатии с Т-клеточными лимфомами кишечника. В отличие от этого при ВИЧ-инфекции существует повышенный риск развития В- клеточных лимфом практически в любом органе. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции Т-клеточная дисрегуляция вызывает системную гиперплазию В-клеток герминативного центра, ассоциированную с повышением частоты В-клеточных лимфом. При развитии СПИДа тяжелый Т-клеточный иммунодефицит еще больше повышает риск развития В-клеточных лимфом, особенно ассоциированных с ви-

терминов «лимфоцитарная лейкемия» (лимфоцитарный лейкозЦ) и «лимфома». Термин «лимфоцитарная лейкемия» используют для обозначения неоплазий, при которых в патологический процесс вовлекаются костный мозг и периферическая кровь (не всегда), а лимфомой называют пролиферативное расстройство с образованием опухолевых масс в тканях /7/.

русами Эпштейна-Барр и герпеса человека 8 типа.

Ятрогенные факторы. Радиотерапия и некоторые виды химиотерапии, используемые для лечения злокачественных опухолей, повышают риск развития миелоидных и лимфоидных неоплазий. Неоплазии возникают в результате мутагенного действия ионизирующего излучения и химиотера-

певтических агентов на гематолимфоидные клетки-предшественники.

Курение. Частота острой миелоидной лейкемии у курящих лиц выше в 1,3–2 раза, предположи-

тельно вследствие действия канцерогенов, содержащихся в табачном дыме, например бензола /7/.

9.2.1. Лимфоидные неоплазии

Первоначально эти патологии считали самостоятельными заболеваниями, однако по мере накопления новых данных различие между этими понятиями стало стираться. Иногда лимфомы имели симптоматику лейкемий, и прогрессирование инкурабельных лимфом в лейкемии не было чем-то необычным. И наоборот, иногда при лейкемиях были тканевые образования, не сопровождающиесяГпоражением костного мозга. В связи с этим термины «лейкемия» и «лимфома» применительно к лимфоидным неоплазиям просто отражают тканевое распределение каждого заболевания.

Среди большой группы лимфом лимфома Ходжкина занимает особое место (все другие формы являются неходжкинскими лимфомами). Лимфома Ходжкина имеет характерные признаки, и методы ее лечения также уникальны. Другая важная группа лимфоидных неоплазий – плазмоклеточные неоплазии, которые чаще возникают в костном мозге и лишь в редких случаях захватывают лимфоузлы и периферическую кровь. Лимфоидные неоплазии составляют клинически важную группу злокачественных опухолей.

Одним из непростых аспектовЭ, относящихся к лимфоидным неоплазиям, является использование

Клинические проявления лимфоидных неоплазий определяются анатомическим распространением заболевания. Около 65% неходжкинских лимфом и практически все лимфомы Ходжкина проявляются безболезненным увеличением лимфоузлов (часто >2 см). В оставшихся неходжкинских лимфомах симптомы связаны с вовлечением в патологический процесс экстранодальных тканей (например, кожи, желудка или головного мозга). Лимфоцитарные лейкемии становятся клинически заметными после появления признаков и симптомов супрессии нормального гемопоэза в костном мозге опухолевыми клетками. Наиболее частая плазмоклеточная неоплазия – множественная миелома, которая разрушает кости скелета и нередко сопровождается болью в результате патологических переломов.

Следует иметь в виду, что симптомы некоторых лимфоидных новообразований обусловлены секрецией циркулирующих факторов. Примером могут служить плазмоклеточные неоплазии, при которых многие патофизиологические проявления связаны с секрецией полных антител или фрагмен-

162