Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ДИСТРОФИИ 2

Первичный липофусциноз характеризуется избирательным накоплением пигмента в клетках определенного органа или системы. Он проявляется в виде наследственного гепатоза или доброкачественной гипербилирубинемии (синдром Дабина-Джонсона) с избирательным липофусцинозом гепатоцитов, а

кровоизлияний и при некоторыхЭболезненных процессах (напримерЦ, гемохроматозе) в гладкой мускулатуре кровеносных и лимфатических сосудах и кишечника.

Цероид образуется в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов. К образованию гетерофагических вакуолей (липофагосом) приводит эндоцитоз. Липофагосомы трансформируются во вторичныеГлизосомы (липофаголизосомы). Липиды не перевариваются или частично перевариваются лизосомными ферментами и остаются в лизосомах, формируются так называемые третичные фаголизомы, т.е. телолизосомы, которые и содержат вещество под называнием цероид /3/. В условиях патологии, образование цероида, чаще всего отмечается при некрозе тканей, особенно если окисление липидов усиливается кровоизлиянием или если липиды присутствуют в таком количестве, что их аутоокисление начинается раньше, чем переваривание /3, 5/.

Липохромы, в основном, представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, желтому телу яичников, сыворотке крови и т.д. К липохромам, также относится лютеин – пигмент желтого тела яичников. В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление липохромов. Например, при сахарном диабете пигмент накапливается не только в жировой клечатке, но и в коже, костях, что связано с резким нарушением липидно-витаминного обмена. При резком и быстром похудании происходит конденсация липохромов в жировой клечатке, которая становится охряно-желтой.

2.3.2. Нарушение обмена нуклеопротеидов

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот – дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В гистологических лабораториях ДНК определяется по методу Фельгена, а РНК – по методу Браше. При нарушении обмена нуклеопротеидов и избыточного

43

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

образования мочевой кислоты, ее соли (ураты) могут выпадать в тканях, что наблюдается при подагре, мочекаменной болезни и мочекислом инфаркте /1, 3/.

Подагра (от греч. «podos» – нога, «agra» – капкан) характеризуется периодическим выпадением в суставах мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. У больных обнаруживается

повышение содержания солей мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия).

В большинстве случаев, развитие подагры обусловлено врожденным нарушением обмена веществ

Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена. Об этом свиде-

тельствует ее семейный характер и сочетание подагры с другими нарушениями обмена веществ

(ожирение, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь). Соли обычно откладываются в синовии и хрящах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставах, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизируются. Вокруг отложений солей, как и очагов некроза, развивается воспалительная

гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток (рис. 2.19).

МочекаменнаяГболезнь, как и подагра, может быть связана, прежде всего, нарушением пу-

По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани, образу-

ются подагрические шишки – тофусы (tophi urici), суставы при этом деформируются. Изменения по-

чек при подагре заключаются в скоплениях мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в каналь-

цах и собирательных трубках с обтурацией их просветов, развитии вторичных воспалительных и

атрофических изменений (подагрические почки) /1, 5/.

ринового обмена, т.е. быть проявлением мочекислого диатеза. При этом в почках и мочевых путях образуются преимущественно камни ураты /1/.

Мочекислый инфаркт. Встречается у новорожденных, проживших не менее двух суток,

проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислого натрия и аммония. Макроскопически они видны в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков мозгового слоя почки. Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в пер-

вые дни жизни и отражает адаптацию почек к новым условиям существования /3/.

44

ДИСТРОФИИ 2

2.3.3. Нарушение минерального обмена (минеральные дистрофии)

Большое значение для нормального функционирования организма имеют минералы. Наибольшее практическое значение имеют нарушения кальция, меди, калия и железа.

Нарушение обмена кальция. Кальций связан с процессами клеточных мембран, возбуди-

мости нервно-мышечных приборов, свертывания крови, регуляции кислотно-основного состояния, формирования скелета и т.д. /5/. Выведение кальция в формеЦего неорганических солей осуществляет-

ся, главным образом, почками (25%), а также всеми пищеварительными железами, т.е. слюнными, поджелудочной железами, печенью и железами пищеварительного тракта /3/. Однако, в связи с различными причинами, в организме возможно образование слаборастворимых солей кальция, что препятсвует его выведению и приводит к таким заболеваниям, как желчнокаменная, мочекаменная болезни и др. Кальций в тканях определяется методом Косса. В результате нарушения обмена кальция и его регуляции в организме возникают гипокальциемия и гиперкальциемия.

Гипокальциемия развивается при различных вариантах гипопаратиреоза, при увеличении по-

требности организма в кальции, что может иметь место при беременности и лактации, при неукро-

тимой рвоте в связи с гестозом беременных, пилороспазмом и гастральным алкалозом, при наруше-

нии всасывания кальция в кишечнике при энтеритах, а также при гипервентиляции легких, приводящей к гипокапнии и газовомуЭалкалозу. Гипокальциемия развивается и при хронической почечной

недостаточности, при первичном альдостеронизме (синдром Конна), отравлении щавелевой кислотой и переливании цитратной крови, связывающих ионы кальция.

Гиперкальциемия возникает при различных формах патологии эндокринных желез и чаще всего связана с гиперпаратиреозом, т.е. избыточной продукцией паратгормона. Гиперпаратиреоз может быть первичным, например, при гормонопродуцирующей опухоли (аденоме) или гиперплазии паращитовидных желез (болезнь Реклингхаузена, фиброзно-кистозная остеодистрофия). Он обнаружива-

ется также, при вторичном гиперпаратиреозе, развивающемся при гиперинкреции паратгормона в ответ на длительную гипокальциемию при мальабсорбции, синдроме Фанкони, рахите, хронической почечнойГнедостаточности, которая может стимулировать гиперплазию (размножение клеток) паращитовидных желез и при длительном использовании гемодиализа (третичный гиперпаратиреоз). Гиперкальциемия наблюдается так же, как паранеопластический синдром при бронхогенном раке легких, раке молочной железы, когда раковые клетки наряду с другими гормонами продуцируют паратгормон. Гиперкальциемия бывает результатом эндокринных расстройств, при различных заболеваниях вследствие усиленного распада разных тканей, в том числе в постклимактерическом периоде (стероидный остеопороз). Гиперкальциемия возникает при гипервитаминозе В3 или идиопатической гиперкальциемии, обусловленной повышением чувствительности тканей к этому витамину, при распаде костной ткани в случае развития в них злокачественных опухолей или их метастазов. Гиперкальциемия может возникнуть при длительной гипокинезии и иммобилизации (в том числе у космонавтов) и др. /3/.

Нарушение обмена кальция называется кальцинозом, известковой дистрофией, или обызвествлением.

В его основе лежит выпадение солей кальция из растворенного состояния, и отложение их в клетках или межклеточном веществе. Матрицей обызвествления могут быть митохондрии и лизосомы клеток, гликозаминогликаны основного вещества, коллагеновые или эластические волокна /4, 5/. В связи с этим различают внутриклеточное и внеклеточное обызвествление. Кальциноз может быть местным или системным (распространенным). В зависимости от преобладания общих или местных факторов, в развитии кальциноза различают 3 формы обызвествления: метастатический, дистрофический и ме-

таболический /1/.

Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет распространенный характер. Ос-

новной причиной его возникновения является гиперкальциемия, связанная с усилением выхода солей

45

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

кальция из депо, понижением их выведения из организма, нарушением эндокринной регуляции обмена кальция (гиперпродукция паратгормона, недостаточность кальцитонина). Возникновение известковых метастазов отмечают при разрушении костей (множественные переломы, миеломная болезнь, метастазы опухоли), остеомаляции и гиперпаратиреоидной остеодистрофии, поражениях толстой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия) и почек (поликистоз, хронический нефрит), избыточном введении в организма витaминa D и др.

При метастатическом обызвествлении (известковых метастазах) известь выпадает в различных органах и тканях, но наиболее часто в миокарде (рис. 2.20), почках (рис. 2.21), легких, слизистой оболочке желудка и в стенках артерии. Внешний вид органов и тканей мало изменяется, иногда на поверхности разреза видны беловатые плотные частицы /4/.

46

ДИСТРОФИИ 2

В развитии метаболического обызвествления главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем, кальций не удерживается в крови и тканевой жидкости даже при невысокой его концентрации, а также наследственно обусловленной повышенной чувствительности тканей к кальцию – кальцергии, или кальцифилаксии /1, 5/. Точные механизмы кальцифилаксии не установлены, уровни в сыворотке гормонов, кальция и фосфата не имеют существенного значения. Кальцифилаксия, при которой в коже и подкожной клечатке появляются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением, наблюдается у пациентов с хронической почечной, реже

печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического синдрома. При гистологическом исследовании в дермеЦи подкожной ткани обнаруживают

обызвествление средней оболочки артерии мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествление восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия нередко заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса /3/.

Различают системный и ограниченный интерстициальный кальциноз. При интерстициальном си-

стемном (универсальном) кальцинозе известь выпадает в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций и апоневрозов, в мышцах, нервах и сосудах; иногда локализация отложений извести бывает такой же, как при известковых метастазах. Интерстициальный органиченный (местный) кальциноз, или известковая подагра, характеризуется отложением извести в виде пластинок в коже пальцев рук,

реже ног, что ведет к их деформации /4/.

Нарушение обмена меди. Медь – обязательный компонент цитоплазмы, где она участвует в ферментативных реакциях. Для выявления меди наиболее точным является метод Окамото, основанный на применении рубеановодородной кислоты (дитиооксамид) /1, 3, 5/.

Исход неблагоприятен, выпавшаяЭизвесть обычно не рассасывается или рассасывается с трудом.

Нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при гепатоцеребральной дистрофии (гепато-

лентикулярная дегенерация), или болезни Вильсона-Коновалова. При этом наследственном (аутосомно-

рецессивном) заболевании медь депонируется в печени, мозге, почках, роговице (патогномонично кольцо Кайзера-Флейшера – зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы), поджелудочной железе, яичках и др. органах. В результате, в печени появляются жировая дистрофия, хронический активный гепатит, прогрессивный фиброз и цирроз печени, в головном мозге, особенно в подкорковых ядрах –Гсимметрические дистрофические изменения. Содержание меди в плазме крови понижается, а в моче – повышается. Депонирование меди в гепатоцитах обусловлено пониженным образованием в печени церулоплазмина, который способен связывать в крови медь. Различают печеночную, лентикулярную и гепатолентикулярную формы болезни /5/.

Нарушение обмена калия. Калий – важнейшей элемент, принимающий участие в постро-

ении клеточной цитоплазмы. Калий может быть выявлен с помощью метода Мак-Каллума /5/. Калий участвует в синтезе гликогена и белков, тесно связан с обменом натрия в организме и кислотноосновным состоянием. Нарушение обмена калия проявляются гипокалиемией и гиперкалиемией.

Гипокалиемия в клинической практике возникает довольно часто – при снижении поступления солей этого иона с пищей, в случае потери калия при рвоте и поносе, с мочой. При введении диуретиков – блокаторов карбоангидразы (гипотиазид, гидрокарб и др.) возникают полиурия, калийурия и защелачивание мочи. Потеря калия возможна при эндокринных нарушениях, сопровождающихся гиперальдостеронизмом, при болезнях сердца, печени и почек, при стрессах, феохромотоцитоме, нейрогенной анорексии, синдроме Иценко-Кушинга и др. Снижение уровня калия в плазме наблюдается при метаболическом алкалозе и инсулинотерапии (связывание калия при увеличении синтеза гликогена и белков). При гипокалиемии снижается нервно-мышечная возбудимость, развиваются общая адинамия, угнетение рефлексов, гипотония мышщ, ослабление моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря; часто возникает метеоризм и рвота, аритмии сердца и др. расстройства /3/.

Гиперкалиемия возникает при избыточном поступлении калия в организм с пищей, применении некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, β-

47

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

адреноблокаторы и т.д.), при нарушении выделения калия почками, при острой и хронической их недостаточности. Она наблюдается при недостаточности надпочечников (аддисоновой болезни) и гипоальдостеронизме, что связано с задержкой калия и выведением натрия. При метаболическом ацидозе, когда происходит выход ионов К+ из клеток во внеклеточную среду вместо ионов Na+ и H+, которые поступают в клетки; при этом общее содержание калия в организме может не изменятся. Важное значение в развитии гиперкалиемии имеет распад гликогена, белков и клеточных мембран, выход калия из клеток в кровь, как это наблюдается при тяжелой гипоксии, шоках, гемолизе, коматозных со-

Гиперкалиемия приводит к временному повышению, а затем к падению нервно-мышечной возбудимости; при этом может возникать нарушение чувствительности. Характерны артериальная гипотония, брадикардия и повышенный зубец Т на ЭКГ. Возникают тошнота и рвота, имеется метаболический ацидоз, появляются спастические сокращения желудка и кишечника, желчного пузыря, которые сопровождаются болью (гиперкалиемический синдром, калиевая интоксикация). Дефицитом калия и нарушением его обмена объясняют возникновение периодического паралича – наследственного заболевания, проявляющегося приступами слабости и развитием двигательного паралича.

Каменная болезнь. Камни или, конкременты (от лат. «concrementum» – сросток), представля-

ют собой очень плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.

Вид камней (форма, величина, цвет, структура на распиле) различен в зависимости от их локализации в той или иной полости, Эхимического состава, механизма образования. Форма камня нередко

повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые – в лоханках и чашечках почек, цилиндрические – в протоках желез. Камни могут быть одиночными и множественными. Поверхность камней бывают не только гладкой, но и шероховатой (оксалаты, например, напоминают тутовую ягоду), что травмируют слизистую оболочку, вызывая ее воспаление. Цвет определяется их химическим составом: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные). В одних случаях на распиле камни имеют радиарное строение (кристаллоидные), в других – слоистое (коллоидные), в третьих – слоисторадиарное (коллоидно-кристаллоидные). Химический состав камней также различен. Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно- известковымиГ(сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.

Особым видом камней являются так называемые венные камни (флеболиты), представляющие собой, отделившиеся от стенки петрифицированные тромбы, и кишечные камни (копролиты), возникающие при инкрустации уплотнившегося содержимого кишечника.

Патогенез образования камней определяется как общими, так и местными факторами. К общим факторам, которые имеют основное значение для образования камней, следует отнести нарушения обмена веществ приобретенного или наследственного характера. Особое значение имеют нарушения обмена жиров (холестерина), нуклеопротеидов, ряда углеводов, минералов; например, связь желчнокаменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекаменной болезни – с подагрой, оксалурией и т.д. Нарушение секреции, как и застоя секреции, ведут к увеличению концентрации вещества, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на которой строится камень. Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования.

Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным.

48

ДИСТРОФИИ 2

ПРЕПАРАТЫ

Паренхиматозные дистрофии

Диффузная жировая дистрофия печени

Макропрепарат. Печень увеличена, поверхность гладкая, желто-коричневого цвета, консистенция дряблая. При разрезе на лезвии ножа и поверхности разреза виден налет жира. В связи со сходством признаков с гусиной печенью, такую печень называют «гусиной печенью».

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

Печеночная ткань имеет вид сот. В цитоплазме большей части гепатоцитов видны прозрачные вакуоли разных размеров. В центральных частях долек отмечаются вакуоли мелких, а в периферических

– средних и больших размеров. В большинстве гепатоцитов цитоплазма почти отсутствует. Мембрана гепатоцитов окрашена в розовый цвет, ядро, которое оттеснено к мембране, в синий цвет, отмечается незначительная часть цитоплазмы розового цвета; остальная часть цитоплазмы заполнена жировыми каплями овальной формы. При окрашивании препарата гематоксилином и эозином под воздействием этилового спирта, жировые капли растворяются и приобретают вид прозрачных вакуолей. Такие клетки называют «перстневидными клетками» из-за сходства их с кольцом с синим камнем.

Диффузная жировая дистрофия миокарда

Макропрепарат. Сердце гипертрофировано, увеличено в объеме, камеры растянуты, дряблой консистенции, миокард на разрезе тусклый, гнилостно-желтый. Со стороны эндокарда видна белосо-

лей мочевой кислоты. Вокруг некрозаЭотмечается диффузное разрастание соединительной ткани, видны воспалительные клеточные элементы – лимфолейкоцитарная инфильтрация и множество многоядерных клеток.

вато-желтая исчерченность («тигровое сердце»).

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

В кардиомиоцитах, расположенных преимущественно вокруг венул и вен, видны скопления жи-

ровых капель. Поперечная исчерченность мышечных клеток утрачены. Мембраны ультраструктур клеток, особенно митохондрий, подверглись деструкции; саркоплазма их заполнена жировыми включениями, которые сместили ультраструктуры кардиомиоцитов.

Мезенхимальные дистрофии

В стенке сосуда видна гомогенная бесструктурная светло-розовая масса (гиалиновая масса). Стенка сосуда утолщена, просвет резко сужен. В среднем слое сосуда (от интимы до адвентиции) тканевые элементы не отмечаются, клетки и волокнистые структуры не видны. В периваскулярном участке от-

мечается незначительное разрастание соединительной ткани в виде колец.

Смешанные дистрофии

ГМетастатический кальциноз в миокарде

Подагра

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

В большом участке ткани видны светло-розовая гомогенная некротическая масса и кристаллы со-

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

В некоторых участках миокарда видны скопления солей кальция неопределенной формы и размеров темно синевато-бурого цвета. Осадки солей кальция отмечаются и в цитоплазме кардиомиоцитов и в участках между ними.

Гемосидероз печени

Микропрепарат (реакция Перлса).

В гепатоцитах и звездчатых Купферовых клетках видны гранулы гемосидерина голубоватозеленоватого цвета. Приобретение гранул гемосидерина голубовато-зеленоватого цвета при реакции Перлса и получения берлинской лазури связано с наличием в структуре гранул железа.

49

НЕКРОЗ И АПОПТОЗ 3

ходит конденсация ее хроматина – кариопикноз, распадается на глыбки – кариорексис и растворяется – кариолизис (рис. 3.1). Эти изменения являются стадиями его гибели, и они являются последовательными процессами, отражают динамику активации гидролиза /4, 5/.

Я

В цитоплазме происходят денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией, ультраструктуры ее погибают. Изменения могут охватывать часть клетки (фокальный коагуляционный некроз), или всю клетку (коагуляция цитоплазмы). Коагуляция завершается плазморексисом – распадом цитоплазмы на глыбки. На заключительном этапе разрушение мембранных структур клетки ведет к ее гидратации, наступает гидролитическое расплавление цитоплазмы – плазмолиз. Расплавление в одних случаях охватывает всю клетку (цитолиз), в других – лишь часть ее (фокальный колликвационный некроз, или баллонная дистрофия).

Изменения межклеточного вещества при некрозе охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Межуточное вещество набухает и расплавляется. Коллагеновые волокна также набухают, пропитываются белками плазмы (фибрин), превращаются в плотные гомогенные массы, распадаются или лизируются. Изменения эластических волокон подобны описанным выше: набухание,

51