Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

1.накопление в очаге повреждения ткани моноцитов;

2.созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;

3.созревание и трансформация макрофагов в одноядерные эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы;

4.слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образование гигантских многоядерных клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса) с образованием гигантоклеточной гранулемы.

ских симпластов, содержащих 100 ядер и более. В гигантских клетках инородных тел ядра располагаются в цитоплазме равномерно, в клетках Пирогова-Лангханса – преимущественно по периферии. Диаметр гранулем, как правило, не превышает 1–2 мм; чаще они обнаруживаются под микроскопом. Исходом гранулемы является склероз. По морфологическим признакам выделяют 4 вида гранулемы:

Гигантские клетки характеризуются значительным полиморфизмомЦ: от 2–3 ядерных до гигант-

 макрофагальная гранулема (простая гранулема, или фагоцитома);

 эпителиоидно-клеточная гранулема (эпителиоидоцитома);  гигантоклеточная гранулема;  смешанно-клеточная гранулема /1/.

По функции различают:

 фагоцитарные (активные);  ограничивающие (неактивные) гранулемы.

По этиологии различают:

 инфекционные (при сыпном и брюшном тифе, ревматизме, туберкулезе, сифилисе и т.д.);  неинфекционные (при пылевых болезнях – силикоз, асбестоз, талькоз и т.д.);

 криптогенные (неизвестной природы) гранулемы (при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона

Гранулемы также делят на: специфические и неспецифические. К специфическим гранулемам отно-

сятся гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Сифилитическая гранулема (гумма) представлена обширным очагом некроза, окруженная клеточным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток; гигантские клетки Пиро- гова-Лангханса встречаются редко. Для гуммы весьма характерно быстрое образование вокруг очага

84

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

до больших размеров, могут привести к обструкции дыхательных путей и стать причиной смерти больного от асфиксии.

Неспецифические гранулемы не имеют характерных черт, присущих специфическим гранулемам. Исход гранулем двоякий – некроз или склероз, развитие которого стимулируют цитокины (ин- терлейкин-1) фагоцитов.

Пролиферативное воспаление, сопровождающееся образованием полипов и ост-

роконечных кондилом. В участке воспаления значительная пролиферация способствует повы-

шению количества клеток железистой ткани и стромальных элементов, в результате чего, образуется полиповидные отростки и сосочки. Эти новообразования называютсяЦвоспалительные полипы или же

остроконечные кондиломы. Воспалительные полипы в отличие от истинных полипов – доброкачественных новообразований эпителиальной ткани, считаются ложными полипами. Воспалительные полипы, в основном, образуются на слизистых оболочках (например, в носу, прямой кишке, матке и т.д.) во время длительных хронических воспалительных процессов. А остроконечные кондиломы образуются в областях, где слизистые оболочки переходят на кожу при хронических воспалительных процессах. Например, на губах, в области заднего прохода, на наружных половых органах и т.д. Остроконечные кондиломы похожи на папиломы, являющиеся доброкачественными образованиями эпителиальной ткани.

Пролиферативное воспаление вокруг инородных тел. Вокруг инородных тел, попавших

в организм (синтетические хирургические нити, пули и осколки, волосы и металлические обломки и т.д.), появляется сначала экссудативноеЭвоспаление и в очень короткие сроки переходит в пролифера-

тивное воспаление. Пролиферативное воспаление продолжается долгое время, макрофаги, не имея возможности поглотить инородные тела путем фагоцитоза, превращаются в гигантские клетки инородных тел. В конечном итоге, эта воспалительная зона превращается в соединительную ткань и таким образом, вокруг инородных тел образуется капсула из соединительной ткани. Это называют ин-

капсуляция инородного тела.

ПРЕПАРАТЫ

Фибринозный перикардит

МакропрепаратГ. Поверхность сердца − эпикард покрыт бело-серым налетом, состоящим из множества фибриновых нитей и имеющий бархатно-волосатый вид («волосатое сердце») /1/.

Милиарный туберкулез легких

Макропрепарат. На поверхности среза легкого видны множества узелков мелких размеров беложелтоватого цвета (туберкулезные гранулемы). При разрезе в центре узелка определяется незначительная творожистая (казеозная) некротическая масса /1/.

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

В центре гранулемы видна гомогенная творожистая масса розового цвета, по периферии лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация, эпителиоидные клетки и многоядерные гигантские клетки Лангханса. Сосуды легочной ткани полнокровны, некоторые межальвеолярные перегородки разрушены.

Гнойный менингит

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

Мягкая оболочка головного мозга отечная, утолщенная, сосуды полнокровны. В мягкой оболочке видна диффузная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация с множеством нейтрофилов /1/.

Септический гнойный нефрит

Микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином).

В почечной ткани, между мозговым и корковым веществом, виден большой очаг экссудативного воспаления. Рядом с очагом отмечается обильная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами. Центральную часть очага составляют некротические массы розового цвета, нейтрофилы и темнофиолетовые микробные колонии. Ближайшие сосуды вокруг воспалительного очага резко расширены, отечны, полнокровны, почечная ткань отечна /1/.

86

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

поглощать и уничтожать возбудителей, клетки организма хозяина, инфицированные каким-либо возбудителем, собственные клетки с измененным белком. Все эти механизмы действуют быстро и на ранних этапах инфекции, причем они функционируют при отсутствии специфического иммунного ответа.

Система врожденного иммунитета неспецифична и не обладает «долгосрочной памятью», поскольку реагирует на некие молекулярные структуры, присущие всем патогенным микроорганизмам. Эти структуры получили название «патоген-ассоциированные молекулярные образцы» (pathogen-

associated molecular patterns – РАМР). Такими РАМР служат Цмолекулы, входящие в состав клеточной

мембраны бактерий. Несмотря на химические различия, все эти структуры обладают следующими свойствами:

они синтезируются только микроорганизмами (в клетках животных их нет, поэтому распознавание РАМР расценивается иммунной системой как сигнал к началу борьбы с чужим антигеном);

они характерны не для одного, а для ряда патогенов;

эти структуры важны для жизнедеятельности бактерии, поэтому в процессе эволюции они меняются очень медленно (иначе иммунная система просто не успевала бы настраивать распозна-

вание).

Если бактерии удается прорватьЭ«первую линию обороны» и избежать уничтожения макрофагами или гранулоцитами, то в борьбу должна включиться система адаптивного иммунитета.

Адаптивный иммунный ответ. Признаками адаптивного иммунного ответа, отличающими его от врожденных иммунных реакций, являются специфичность, иммунологическая память, различение «своего» и «чужого».

Специфичность проявляется в том, что инфекционное заболевание, вызванное каким-либо возбудителем, приводит к развитию защиты только против этого возбудителя или близкородственного агента.

Иммунологическая память возникает после реализации иммунного ответа на какой-либо конкретный возбудитель и сохраняется, как правило, в течение всей последующей жизни в качестве защиты от повторнойГинфекции, вызываемой этим же возбудителем. Такой механизм обеспечивается способностью иммунной системы к воспроизведению биохимического состава антигенных детерминант микроорганизма. Механизм иммунологической памяти обусловливает ускоренный и сильный ответ (вторичный иммунный ответ) при повторном инфицировании. Он является основой иммунизации, т.е. естественной или искусственно созданной иммунологической защиты против такой инфекции.

Различение «своего» и «чужого» – важный механизм адаптивного иммунного ответа, выражающийся в распознавании структур собственных тканей организма и чужеродных. Состояние стабильной специфической невосприимчивости к своим тканям называется иммунологическая толерантность. Если организм воспринимает собственные ткани как чужеродные, развивается аутоиммунный ответ.

Приобретенный иммунный ответ запускают антигены патогенных агентов (антигенов). Этот ответ проявляется в гуморальных и клеточных реакциях. Гуморальный иммунный ответ выражается в синтезе специфических антител (АТ), которые нейтрализуют антиген, запустивший их синтез. Клеточ-

ный иммунитет не зависит от продукции антигенов. Он реализуется с помощью лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток.

Нормальная защитная реакция на инфекцию включает обе формы иммунного ответа и является сложным процессом, в котором происходит взаимодействие между разными видами лимфоцитов, а также между лимфоцитами, макрофагами и другими клетками иммунной системы.

Адаптивный иммунный ответ обеспечивается взаимодействием лимфоцитов. Гуморальный (антительный) ответ обеспечивают В-лимфоциты, а клеточные иммунные реакции реализуют

88

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Две группы регуляторных Т-клеток – хелперные Т-лимфоциты (Тh) помогают в выработке АТ в ответ на воздействия большинства антигенов. Супрессорные Т-клетки (Тs) играют роль в предотвращении аутоиммунных реакций и в регуляции выраженности и силы иммунного ответа.

Несмотря на то, что распознавание антигена с помощью антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС – major histocompatibility gene complex) и рецепторов Т-клеток активирует Т-лимфоциты, этого еще недостаточно, чтобы вызвать пролиферацию этих клеток, требуются, кроме того, и определенные неспецифические костимулирующие факторы. Некоторые из таких факторов

(цитокины), в частности IL-1, вырабатываются антигенпредставляющими клетками после взаимодействия с Т-лимфоцитами.

Антигенпредставляющие клетки экспрессируют антиген МНС класса II и способны поглощать и обрабатывать сложные антигены. Среди антигенпредставляющих клеток наилучшим образом исследованы интердигитирующие дендритические клетки, выявляемые в Т-клеточных зонах лимфоидных органов. Сходные дендритические клетки макрофагальной природы можно обнаружить и в других тканях. Одним из наиболее изученных типов дендритических элементов является клетка Лангерганса эпидермиса. Дендритические клетки не единственные антигенпредставляющие элементы, способные к активации Т-хелперов. Макрофаги могут действовать и как антигенпредставяющие клетки. В- клетки, тоже обладают антигенпредставляющей способностью для Т-хелперов. Это имеет большое значение для индукции первичного иммунного ответа.

Последующее связывание рецепторомЭСD28 на Т-клетках усиливает их костиму-лирующую функцию. У СD4+ Т-клеток такая последовательность реакций быстро вызывает синтез медиаторов, таких как цитокины IL-2 – фактор роста Т-лимфоцитов, который необходим для репликации и завершения дифференцировки Т-лимфоцитов. Другой медиатор Т-клеточного происхождения – IL-4 обладает сходными ауто- и паракринными воздействиями на некоторые Т-лимфоциты.

Ц

цТЛ – популяция полностью дифференцированных антигенспецифических Т-лимфо-цитов, функция которых, состоит в реализации антигенспецифического лизиса клеток-мишеней путем непосредственного межклеточного контакта. В этих цТЛ содержатся немногочисленные цитоплазматические гранулы, они относятся к Т-клеткам, ограниченным типом СD8+ МНС класса I. Благодаря экспрессииГмолекул МНС класса I на всех клетках, содержащих ядра, и их способности связываться с эндогенно синтезированными пептидами СD8+ цТЛ защищают клетки при вирусных инфекциях. Более того, поскольку многие вирусные антигены, распознаваемые цТЛ, синтезируются на ранних стадиях вирусной репликации, элиминация инфицированных клеток может происходить до выделения зрелого вируса. Менее изученной, но тоже важной представляется роль цТЛ в отторжении трансплантатов и клиренсе бактериальных и паразитарных возбудителей.

Естественные киллеры (NK) в ходе клеточно-опосредованного ответа тоже способны проявлять цитотоксическую активность. NK-клетки являются лимфоцитами среднего размера, содержащими цитоплазматические гранулы, раньше их называли большими гранулярными лимфоцитами. Из-за отсутствия у них типичных маркеров Т- и В-клеток их относят к группе нулевых клеток (или «ни Т-, ни В-клеточных лимфоцитов», nullcells). NK реализуют тот же механизм, что и классические цТЛ, но цитотоксичность NK не ограничена МНС и не является антигенспецифической. Предполагается, что киллерное воздействие NK зависит от распознавания ими группы антигенов дифференцировки. Эти антигены могут иметь большое значение в качестве барьера, стоящего «в первой линии» иммунного надзора, направленного против вирусных инфекций, а также опухолевых или поврежденных клеток, они могут служить и неспецифическими регуляторами лимфо- и гемопоэза. Таким образом, NK представляют собой третью популяцию лимфоцитов. Выделяют еще одну линию киллерных клеток (К), родственную NK и тоже относящуюся к нулевым лимфоцитам. К-клетки обладают Fсрецепторами и оказывают свое киллерное действие посредством антителозависимых механизмов /3/.

90