Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ОМЛ характеризуется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов, которые имеют ряд цитохимических особенностей: содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, -нафтилэс-теразу и хлорацетатэстеразу. Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличиваются в результате лейкозной иннфильтрации, но больших размеров не достигают. Весьма характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки ЖКТ, в связи с чем, возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтраты. В отдельных

случаях развиваются «лейкозныйЭпневмонит», «лейкозный менингит». Кровоизлияния наблюдаются

в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозге /5/.

Острый промиелоцитарный лейкоз характеризуется злокачественностью, быстротой течения и выраженностью геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией и гипофибриногенемией. Морфологическими особенностями лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани являются: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов. Больные в основном умирают от кровоизлияния в мозг или от желудочнокишечного кровотечения.

Диагноз «острая миелоидная лейкемия» основан на наличии в костном мозге, по меньшей мере, 20% миелобластовГ. Различают несколько типов этих клеток. Опухоли могут содержать разные бласты или бласты со смешанными (гибридными) свойствами.

Миелобласты имеют тонкий ядерный хроматин, от 2 до 4 ядрышек и большее количество цитоплазмы по сравнению с лимфобластами. Цитоплазма часто содержит мелкие пероксидазоположительные азурофильные гранулы.

Во многих наблюдениях присутствуют тельца Ауэра (палочковидные включения) и отдельные, похожие на иглу азурофильные гранулы; они особенно многочисленны при ОМЛ с t(l 5; 1 7) (острой промиелоцитарной лейкемии).

Монобласты имеют складчатое или дольчатое ядро, дают неспецифическую положительную реакцию на эстеразу и не содержат тельца Ауэра.

В некоторых случаях обнаруживается мегакариоцитарная дифференцировка бластов, часто сопровождающаяся фиброзом костного мозга, вызванным высвобождением фиброгенных цитокинов. В редких случаях бласты при ОМЛ несут признаки эритроидной дифференцировки.

Количество лейкозных клеток в крови сильно варьирует. Иногда бласты в крови полностью отсутствуют (алейкемическая лейкемия). По этой причине исследование костного мозга имеет большее значение и позволяет исключить острую лейкемию у пациентов с панцитопенией /6/.

Миелодиспластическими синдромами (МДС) называют группу клональных нарушений стволовых клеток, характеризующихся дефектами, ассоциированными с неэффективным гемопоэзом и высоким риском трансформации в ОМЛ. При МДС костный мозг частично или полностью замещается клональными потомками неопластической стволовой клетки, которые сохраняют способность к

183

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

дифференцировке, однако дифференцировка неэффективна или происходит беспорядочно. Эти аномальные клетки остаются в костном мозге, и у пациента в периферической крови определяется цитопения.

МДС могут быть первичными (идиопатическими) или вторичными, которые развиваются после химиоили радиотерапии (т-МДС). т-МДС обычно возникают через 2–8 лет после токсического воздействия. В ОМЛ могут перейти все виды МДС, однако наиболее часто и быстро такая трансформация происходит с т-МДС. Хотя в костном мозге и периферической крови обычно обнаруживаются характерные морфологические изменения, для диагностики необходимы и другие лабораторные данные. Особенно полезен цитогенетический анализ, т.к. часто наблюдаются определенные хромосомные аберрации /7/.

Ко времени постановки диагноза в костном мозге обычно отмечают гиперклеточность, но иногда костный мозг является нормоклеточным или, реже, гипоклеточным. Характерны нарушения дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и мегакариоцитов, в частности миелодиспластический синдром. Наиболее типичные нарушения клеток-предшествен- ников эритроцитов: присутствие кольцевидных сидеробластов, эритробластов с нагруженными железом митохондриями, которые имеют вид перинуклеарных гранул в аспиратах или биоптатах, окрашенных берлинской лазурью; мегалобластное созревание, напоминающее таковое при дефиците витамина В12 и фолатов; аномалии ядерного почкования, проявляющиеся в виде деформированных, ча-

МиелопролиферативныеГзаболеванияЭ. Общий патологический признак миелопролиферативных заболеваний – присутствие мутантных, конститутивно активных тирозинкиназ. Гемопоэтические факторы роста действуют на нормальные клетки-предшественники, связываясь с поверхностными рецепторами и активируя тирозинкиназы, включающие механизмы стимуляции роста и выживаемости опухолевых клеток. Мутировавшие тирозинкиназы, обнаруживаемые при миелопролиферативных заболеваниях, избегают влияния нормальных регуляторных механизмов, что приводит к независимой от факторов роста пролиферации и выживаемости костномозговых клеток-предшественников. Поскольку мутации тирозинкиназ, лежащие в основе различных миелопролиферативных заболеваний, не нарушают дифференцировку клеток, наиболее частым последствием оказывается повышение продукции одного или нескольких зрелых элементов крови. Источником большинства миелопролиферативных заболеваний являются мультипотентные миелоидные клетки-предшественники, в остальных случаях источником служат плюрипотентные стволовые клетки, дающие начало и лимфоидным, и миелоидным клеткам. Миелопролиферативные заболевания имеют общие клинические и морфологические признаки:

сто полиплоидных ядер.

Нейтрофилы содержат сниженное количество вторичных гранул, токсичные гранулы и/или тель-

ца Деле. Как правило, наблюдаются псевдоклетки Пельгера-Хюэта (нейтрофилы с двумя ядерными

сегментами), иногда встречаются нейтрофилы с полным отсутствием сегментации ядра. Характерны

также мегакариоциты с однодольчатым ядром или множественными отдельными ядрами. Количе-

ство миелобластов может быть повышено, однако они составляют <20% общего количества клеток

костного мозга. Кровь часто содержит псевдоклетки Пельгера-Хюэта, гигантские тромбоциты, макро-

 повышенная пролиферативная активность в костном мозге;

 миграция неопластических стволовых клеток во вторичные гемопоэтические органы, где происходит экстрамедуллярный гемопоэз;

 вариабельный переход в фазу истощения, характеризующуюся фиброзом костного мозга и цитопенией в периферической крови;

 вариабельная трансформация в острую лейкемию.

184

Некоторые миелопролиферативные заболевания ассоциируются с активирующими мутациями специфических тирозинкиназ. Этот факт, а также доступность ингибиторов киназ делают особенно важным молекулярный анализ на присутствие мутаций тирозинкиназ как для диагностики, так и для выбора методов лечения. К миелопролиферативным заболеваниям относятся:

хроническая миелоидная лейкемия;

истинная полицитемия (болезнь Вакеза-Ослера);

эссенциальный тромбоцитоз;

Хроническая миелоидная лейкемия отличается от других миелопролиферативных заболева-

ний наличием гибридного гена BCR-ABL, состоящего из гена BCR на 22-й хромосоме и гена ABL на 9-

й хромосоме. В костном мозге обнаруживается заметная гиперклеточность в результате значительно-

го увеличения количества созревающих клеток-предшественников гранулоцитов, в первую очередь

эозинофилов и базофилов. Мегакариоцитов также становится больше, обычно среди них присут-

ствуют небольшие диспластические формы. Уровень эритроидных клеток-предшественников в норме

или слегка снижен. Характерно присутствие рассеянных макрофагов с обильной складчатой сине-

зеленой цитоплазмой (гистиоцитов цвета морской волны). Типично повышенное отложение ретику-

лина, однако явный фиброз костного мозга на ранних стадиях встречается редко. В крови определяет-

первичный миелофиброз (хронический идиопатическийЦмиелофиброз).

ся лейкоцитоз. Определяются преимущественно нейтрофилы, палочковидные формы, метамиелоциты, миелоциты, эозинофилы и базофилыЭ. Бласты обычно составляют <10% циркулирующих клеток.

Количество тромбоцитов повышено, иногда существенно. Селезенка часто сильно увеличена в результате обширного экстраме-дуллярного гемопоэза, нередко в ней есть зоны инфарктов различной дав-

ности. Экстрамедуллярный гемопоэз может вызвать умеренные гепатомегалию и лимфаденопатию /7/.

Хроническая миелоидная лейкемия проходит две стадии: моноклоновую доброка-чественную и поликлоновую злокачественную.

Моноклоновая доброкачественная стадия характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, увеличением селезенки, длится несколько лет. Клетки костного мозга морфологически не отличаются от нормальных, однако они содержат РhхромосомуГ(филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-ой пары.

Поликлоновая злокачественная стадия характеризуется появлением клеток бластных форм (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастают как в костном мозге, так и в крови (бластный криз).

Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, серо-красный или серо-желтый, гноевидный (пиоидный костный мозг). При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживаются промиелоциты и миелоциты, бластные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и плазмы, явлениями пикноза и кариолиза. Кровь серо-красная, органы малокровны.

Селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость, на разрезе темнокрасного цвета, иногда обнаруживаются ишемические инфаркты. Лейкозные инфильтраты вытесняют ткань селезенки, фолликулы атрофичны. Нередко выявляются гемосидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.

Печень значительно увеличена, иногда ее масса достигает 5–6 кг, поверхность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозная инфильтрация обычно наблюдается по ходу синусоидов. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечается гемосидероз печени (рис. 9.10).

Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие, серо-красного цвета. В различной степени выражена лейкозная инфильтрация их ткани; она наблюдается также в миндалинах, групповых и солитарных лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, иногда головном мозге и его оболочках (нейролейкемия). Большое число лейкозных клеток в просвете сосудов образуют лейкозные стазы и тромбы и инфильтрируют сосудистую стенку, в связи, с чем нередки инфаркты и геморрагии. Довольно часто наблюдается проявления аутоинфекции /1/.

185

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Главные признаки, подтверждающие диагноз: наличие филадельфийской хромосомы, большое количество миелоцитов, увеличение абсолютного количество пролиферирующих элементов костного мозга, низкая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах (высокая при реактивном лейкоцитозе), увеличение количества эозинофилов и базофилов в периферической крови (базофильноэозинофилная ассоциация) /3/.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза-Ослера) характеризуется увеличением ко-

личества эритроцитов в кровяномЭрусле, плеторой. Увеличиваются также число тромбоцитов и гранулоцитов, имеется склонность к тромбозам, наблюдается спленомегалия, гиперволемия, артериальная гипертензия. В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитов. Все органы резко полнокровны, часто в артериях и венах образуются тромбы. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в

поздних стадиях, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз – фокус лейкозных инфильтратов.

При истинной полицитемии костный мозг характеризуется гиперклеточностью и наличием некоторогоГколичества остаточного жира. Незначительное увеличение количества клетокпредшественников эритроцитов обычно сопровождается повышением количества клетокпредшественников гранулоцитов и мегакариоцитов. К моменту постановки диагноза в 10% случаев обнаруживают увеличение (от умеренного до значительного) количества волокон ретикулина. На ранних стадиях заболевания типична слабая органомегалия в основном вследствие застоя крови. В этот период экстрамедуллярный гемопоэз минимален. Периферическая кровь часто содержит повышенное количество базофилов и аномально крупные тромбоциты.

Позднее, в ходе прогрессирования болезни, истинная полицитемия нередко переходит в фазу истощения, характеризующуюся обширным фиброзом костного мозга с уменьшением количества кроветворных клеток. Это сопровождается усиленным экстрамедуллярным гемопоэзом в селезенке и печени, часто приводящим к значительной органомегалии. Трансформация истинной полицитемии в ОМЛ с ее типичными признаками происходит в ~1% случаев.

Эссенциальный тромбоцитоз часто ассоциируется с активирующими точечными мутациями JAK2 (50% случаев) или MPL (5–10% случаев) – рецептора тирозинкиназы, активируемого в норме тромбопоэтином. Клинически заболевание проявляется увеличением количества тромбоцитов, отсутствием полицитемии и фиброза костного мозга. В тех случаях, когда мутации тирозинкиназы не определяются, перед постановкой окончательного диагноза необходимо исключить такие причины реактивного тромбоцитоза, как воспалительные расстройства и дефицит железа.

Конститутивная сигнализация от JAK2 или MPL делает клетки-предшественники независимыми от тромбопоэтина и ведет к повышенной пролиферации. Мутация JAK2 та же самая, что и при ис-

186

тинной полицитемии. Почему у одних пациентов с мутациями JAK2 возникает истинная полицитемия, а у других — эссенциальный тромбоцитоз, непонятно /7/.

Некоторые случаи эссенциального тромбоцитоза в действительности могут являться истинной полицитемией из-за дефицита железа, который часто наблюдается у лиц с эссенциальным тромбоцитозом. Однако это верно только для небольшого количества пациентов. В тех случаях, когда изменений JAK2 и MPL не обнаружено, возможны мутации других тирозинкиназ.

Количество клеток в костном мозге обычно умеренно повышенное, кроме мегакариоцитов, часто присутствующих в значительном количестве и характеризующихсяЦаномально крупными формами. Видны тонкие фибриллы ретикулина, однако явный фиброз, свойственный первичному миелофиброзу, отсутствует. В мазках периферической крови, как правило, определяются аномально крупные тромбоциты, часто в сочетании с небольшим увеличением лейкоцитов. Может происходить умеренный экстрамедуллярный гемопоэз, вызывая органомегалию у ~50% пациентов. В редких случаях наблюдается переход в фазу истощения или трансформация в ОМЛ. Обычно он наблюдается у лиц старше 60 лет, однако может возникать и у молодых взрослых. Дисфункция тромбоцитов, происходящих из неопластического клона, может привести к тромбозу и кровотечению – основным клиническим проявлениям заболевания. Кроме увеличения количества, тромбоциты часто имеют качественные нарушения, выявляемые с помощью функциональных тестов. Тромботические процессы напоминают таковые при истинной полицитемии: тромбоз глубоких вен, воротной и печеночных вен, а также инфаркт миокарда. ХарактернымиЭсимптомами являются эритромелалгия, пульсация и ограниченный болезненный отек рук и ног, вызываемые окклюзией мелких артериол агрегатами тромбоцитов. Эти симптомы могут быть и при истинной полицитемии.

Эссенциальный тромбоцитоз относится к вялотекущим заболеваниям с длительными бессимптомными периодами, иногда прерываемыми тромботическими или геморрагическими кризами. Медиана выживаемости составляет 12–15 лет. Тромботические осложнения наиболее вероятны у пациентов с очень высоким количеством тромбоцитов и гомозиготными мутациями JAK2 /7/.

Первичный миелофиброз. Отличительный признак первичного миелофиброза – облитериру-

ющий фиброз костного мозга. Замещение костного мозга фиброзной тканью подавляет гемопоэз в нем, приводяГк цитопении и обширному неопластическому экстрамедуллярному гемопоэзу. Гистологическая картина идентична картине фазы истощения, возникающей на поздних стадиях других миелопролиферативных заболеваний.

На ранних стадиях клеточность костного мозга часто повышена вследствие увеличения количества созревающих клеток всех линий – признак, напоминающий истинную полицитемию. Морфологически эритроидные и гранулоцитарные клетки-предше-ственники выглядят нормальными, однако мегакариоциты крупные, диспластические и образуют аномальные скопления. На этой стадии фиброз минимален и в крови, можно наблюдать лейкоцитоз и тромбоцитоз. По мере развития заболевания клеточность костного мозга снижается, и он становится диффузно-фиброзным. Видны скопления атипичных мегакариоцитов, гемопоэтические элементы часто обнаруживаются внутри расширенных синусоидов, что служит проявлением тяжелого нарушения структуры костного мозга, вызванного фиброзом. На очень поздней стадии пространство, занимаемое костным мозгом, может превратиться в кость. Такое изменение называют остеосклерозом. Эти признаки идентичны наблюдаемым в фазе истощения при других миелопролиферативных заболеваниях /7/.

Фиброзная облитерация пространства костного мозга приводит к распространенному экстрамедуллярному гемопоэзу, главным образом в селезенке, которая обычно существенно увеличивается (иногда до 4000 г). Макроскопически такая селезенка плотная, имеет равномерно красный или серый цвет. Как и при хронической миелоидной лейкемии, часто наблюдаются зоны субкапсулярного инфаркта. Первоначально экстрамедуллярный гемопоэз ограничен синусоидами, однако позднее распространяется в селезоночные тяжи. Из-за синусоидальных очагов экстрамедуллярного гемопоэза

187

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

печень может быть умеренно увеличенной. Экстрамедуллярный гемопоэз может происходить также в лимфоузлах, однако значительная лимфаденопатия наблюдается редко.

Фиброз костного мозга отражается в особенностях картины крови. Нарушение приводит к преждевременному высвобождению эритроидных ядросодержащих и ранних гранулоцитарных клетокпредшественников (лейкоэритробластозу). Незрелые клетки поступают в кровоток также из участков экстрамедуллярного гемопоэза. Эритроциты, имеющие форму слезы (дакриоциты), вероятно, представляют собой клетки, повреждаемые в ходе образования в фиброзированном костном мозге. Лей-

коэритробластоз и дакриоциты характерны для первичногоЦмиелофиброза, но наблюдаются и при

многих инфильтративных заболеваниях костного мозга, включая гранулематозные заболевания и метастазирующие опухоли. Другие частые, но неспецифичные находки – аномально крупные тромбоциты и базофилия /6/.

9.2.3. Гистиоцитоз клеток Лангерганса

Собирательным термином «гистиоцитоз» обозначают разнообразные пролиферативные наруше-

ния дендритных клеток или макрофагов. Некоторые из нарушений, например гистиоцитарные лим-

фомы, являются явно злокачественными. Другие, например реактивная пролиферация макрофагов в

лимфоузлах, безусловно, доброкачественные. Гистиоцитоз клеток Лангерганса занимает промежуточное положение между этимиЭзаболеваниями, представляя собой спектр пролиферативных про-

цессов, связанных с особым типом незрелых дендритных клеток, называемых клетками Лангерганса. В большинстве случаев пролиферация моноклональна и ее, скорее, следует рассматривать как неопластическую по происхождению /7/.

Независимо от клинической картины клетки Лангерганса имеют обильную, часто вакуолизированную цитоплазму и пузырчатые ядра, содержащие желобки или складки. Характерно присутствие в цитоплазме гранул Бирбека, представляющих собой пятислойные трубочки с расширением на конце, похожие на теннисную ракетку. Гранулы содержат белок лангерин. Кроме того, опухолевые клетки обычно экспрессируют HLA-DR, S-100 и CDla.

ГистиоцитозГклеток Лангерганса имеет несколько клинико-патологических форм:

мультифокальный мультисистемный гистиоцитоз клеток Лангерганса (болезнь Леттерера-Зиве)

наиболее часто возникает до двухлетнего возраста, но иногда наблюдается и у взрослых. Доминирующий клинический признак – кожные поражения на туловище спереди и сзади и коже волосистой части головы, вызываемые инфильтратами клеток Лангерганса и напоминающие себорейное высыпание. Большинство таких пациентов страдает также гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, заболеваниями легких и деструктивными остеолитическими поражениями на поздней стадии заболевания. Обширная инфильтрация костного мозга часто приводит к анемии, тромбоцитопении и предрасположенности к рецидивирующим инфекциям, например среднему отиту и мастоидиту. В некоторых случаях опухолевые клетки полностью анапластичны, эти опухоли иногда относят к саркоме клеток Лангерганса. В отсутствие лечения смерть наступает быстро. После интенсивной химиотерапии 5-летняя выживаемость составляет 50%;

унифокальный и мультифокальный моносистемный гистиоцитоз клеток Лангерганса (эозинофиль-

ная гранулема) характеризуется пролиферацией клеток Лангерганса с примесью эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов в различном количестве. Обычно, но не всегда эозинофилы составляют значительный компонент инфильтрата, который, как правило, образуется в костномозговой полости, чаще всего костей свода черепа, ребрах и бедренных костях. Реже моносистемные поражения с идентичной гистологией возникают в коже, легких или желудке. Унифокальные поражения чаще локализуются в скелетной системе у детей старшего возраста или взрослых. Поражения костей могут быть бессимптомными или вызывать боль, хрупкость костей и в некоторых случаях

188

приводить к патологическим переломам. Унифокальное заболевание может протекать бессимптомно и излечиваться спонтанно. Также его можно вылечить, удалив очаг хирургически или разрушив с помощью облучения. Мультифокальное моносистемное заболевание обычно поражает маленьких детей. У них в костях образуются множественные эрозии, иногда распространяющиеся в прилегающие мягкие ткани. Вовлечение в процесс задней воронки гипоталамуса приводит к развитию несахарного диабета у ~50% пациентов. Сочетание дефектов костей свода черепа, несахарного диабета и экзофтальма получило название триады Хенда-Крисчена-Шюллера. У многих пациентов происходит спонтанная регрессия, у других эффективной является химиотерапия;

легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса представляетЦсобой особое заболевание, наиболее часто возникающее у курящих взрослых. В случае прекращения курения возможна спонтанная регрессия. При данной форме заболевания обычно присутствует поликлональная популяция клеток Лангерганса, свидетельствуя о реактивной гиперплазии, а не об истинной неоплазии /6/.

Одним из факторов, которые способствуют миграции неопластических клеток Лангерганса, является аберрантная экспрессия рецепторов хемокинов. Так, нормальные эпидермальные клетки Лангерганса экспрессируют CCR6, а их неопластические аналоги – CCR6 и CCR7. Это дает возможность неопластическим клеткам мигрировать в ткани, экспрессирующие соответствующие хемокины – CCL20 (лиганд для CCR6) в коже и костях, CCL19 и CCL21 (лиганды для CCR7) в лимфоидных органах.

ПРЕПАРАТЫ Э

Опухоли кроветворной системы

Хронический миелоидный лейкоз

Макропрепарат костного мозга и селезенки. Мозг полых и губчатый костей зеленовато-серого цвета («пиоидный костный мозг»). Селезенка значительно увеличена в объеме, капсула гладкая, не напряженная. На разрезе темно-красного цвета, имеет гомогенный вид. В субкапсулярных участках видны множества очагов инфаркта. На поверхности капсулы, покрывающие очаги инфарктов видны участкиГфибринозного воспаления в виде желтовато-белого налета /1/.

Лимфома Ходжкина

Микропрепарат лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином).

В ткани узла отмечаются лимфоидные клетки, подверженные значительной пролиферации, среди которых имеются множество эозинофильных лейкоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Определяются одноядерные малые и крупные клетки Ходжкина со светлой и темнорозовой цитоплазмой, многоядерные гигантские клетки Штернберга. В некоторых местах видны мелкие участки некроза и склероза /1/.

Анемии

В12-дефицитная анемия

Микропрепарат слизистой оболочки желудка (окраска гематоксилином и эозином).

Слизистая оболочка желудка истончена и атрофирована, имеет вид тонкой полосы, складки и извилины сглажены, железистые структуры значительно уменьшены /1/. Эпителий желез атрофирован, видны только главные клетки. Подслизистый слой истончен, инфильтрирован лимфоидными клетками. Лимфоидные фолликулы атрофированы. В слизистой оболочке и подслизистом слое некоторых сосудов отмечается неравномерное полнокровие.

189