Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ОПУХОЛИ 8

связан с распространением клеток опухоли по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально или имплантационно, что определяет виды метастазирования. Для одних злокачественных опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) – лимфогенные. Об имплантационных (контактных) метастазах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли. Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле. Метастатические узлы, как правило, растут быстрее, чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее его. Следует отметить, что в некоторых случаях может происходить ретро-

градное лимфогенное метастазирование, когда опухолевые клетки распространяются против тока лимфы.

Процесс метастазирования объясняет теория метастатическогоЦкаскада, в соответствии с которой опухолевая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечивающих распространение в отдаленные органы. В процессе метастазирования опухолевая клетка должна обладать определенными качествами, позволяющими ей проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов (мелких вен и лимфатических сосудов), отделяться от опухолевого пласта в ток крови (лимфы) в виде отдельных клеток или небольших групп клеток, сохранять жизнеспособность после контакта в токе крови (лимфы) со специфическими и неспецифическими факторами иммунной защиты; мигрировать в венулы (лимфатические сосуды) и прикрепляться к их эндотелию в определенных органах, осуществлять инвазию микрососудов и расти на новом месте в новом окружении.

Метастатический каскад условно может быть разделен на 4 этапа:

1. Формирование метастатическогоЭопухолевого субклона;

2. Инвазия в просвет сосуда;

3. Циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);

4. Оседание на новом месте с формированием вторичной опухоли.

Процесс метастазирования начинается с появления метастатического субклона опухолевых клеток с измененной плазмолеммой, подобной мезенхимальным клеткам (феномен эпителиальномезенхимальной трансформации), в результате чего происходит потеря межклеточных контактов и появляется способность к передвижению. Затем опухолевые клетки мигрируют через межклеточный матрикс, прикрепляясь при помощи интегринов к ламинину, фибронектину, коллагеновым молекулам базальной мембраны сосуда, осуществляют ее протеолиз за счет выделения коллагеназ, катепсина, эластазыГ, гликозаминогидролазы, плазмина и др. Это позволяет опухолевым клеткам инвазировать базальную мембрану сосуда, прикрепляться к его эндотелию, а затем, изменяя свои адгезивные свойства (супрессия адгезивных молекул), отделяться как от опухолевого пласта, так и от эндотелия сосуда. На следующем этапе формируются опухолевые эмболы, которые могут состоять только из опухолевых клеток (или же в сочетании с тромбоцитами и лимфоцитами). Фибриновое покрытие таких эмболов может защищать опухолевые клетки от элиминации клетками иммунной системы и действия неспецифических факторов защиты. На заключительном этапе происходят взаимодействие опухолевых клеток с эндотелием венул за счет хоуминга рецепторов и молекул СD44, прикрепление

и протеолиз базальной мембраны, инвазия в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли (рис. 8.2).

Рецидив опухоли – появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в области опухолевого поля или из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции.

Влияние опухоли на организм может быть местным и общим. Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачественная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокачественная – разрушает их, приводит к тяжелым последствиям. Общее влияние на организм особенно характерно для злокачественных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ, развитии кахексии.

Хоуминг (от англ. «homing», «home» – дом) – это направленная миграция опухолевых клеток под действием различных факторов, например, инсулиноподобные факторы роста I и II продуцируются, в основном, в легких и печени и являются хемоаттрактантами, привлекающие опухолевые клетки.

123

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

крови, и способствует развитию различных видов тромбопатий (мигрирующие тромбофлебиты, небактериальный тромбэндокардит) и афибриногенемии. При опухолевом росте описан широкий спектр иммунопатологических процессов с иммунокомплексными, антительными и цитотоксическими механизмами развития, приводящими к возникновению у онкологических больных невропатий, миопатий и дерматопатий /3/.

Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование).

8.5. ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ОПУХОЛЬ

На антигены опухолевых клеток возникают обе формы иммунного ответа: гуморального с появлением антител и клеточного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но также могут содействовать его прогрессированию, обладая эффектом усиления (enhancement-феномен). Лимфоциты и макрофаги при контакте с опухолевыми клетками могут оказывать на них цитолитическое или цитотоксическое влияние. Кроме того, макрофаги и нейтрофилы способны вызвать цитостатический эффект, в результате которого в опухолевых клетках снижается синтез ДНК и митотическая

124

ОПУХОЛИ 8

активность. Таким образом, противоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету. Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли выражаются в накоплении в строме опухоли и, особенно по периферии ее иммунокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов, отмечаются признаки антигенной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистио-

цитоз), которые рассматривают как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный Ц

прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли. Иммунный ответ при опухолях несостоятельный.

8.6. ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ

Онкомаркеры белковой природы могут быть определены в тканях и клетках иммуногистохими-

ческими методами. В практике патологической анатомии они широко используются в диагностике опухолей, особенно в случаях низко- и недифференцированных их вариантах. Однако следует пом-

нить, что гистохимический подход, так же как и молекулярно-биологический и генетический, в диа-

гностике опухолей следует использовать в комплексе. В связи с этим морфологическая верификация опухолей является основной, а дополнительные методы – вспомогательными, уточняющими. В каче-

стве примера можно назвать групповые иммуногистохимические маркеры карцином, такие как про-

межуточные филаменты – цитокератины. В то же время имеются и органоспецифичные маркеры от-

дельных карцином (табл. 8.2).

Некоторые маркеры опухоли /7/

125

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Так, например, некоторые виды рака щитовидной железы экспрессируют реоглобулин, рак яичников – СА125, кишечника – раковоэмбриональный антиген, предстательной железы – рацемазу и тирозин. Специфическими маркерами нейроэндокринных опухолей считаются хромогранины, нейронспецифическая энолаза, синаптофизин, Leu-7 (CD57). В настоящее время имеются иммуногистохимические маркеры к большинству опухолей, формирующих так называемое профайлинг и сигнатуру данного типа опухоли /3/.

Эти изменения не являются характерными и специфичными для опухолевых тканей и по разным причинам возникают вторично. К вторичным изменениям, возникающих в тканях доброкачественных

опухолей, относят воспаление, ослизнение и кальциноз.

8.7. ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЕВОЙЦТКАНИ

Часто в опухолевой ткани возникают воспалительные реакция – лимфолейкоцитарная инфиль-

трация, которая является реактивным ответом организма к образованию опухолевой ткани. Воспали-

тельная инфильтрация состоит из иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, макро-

фагов, Т- и В-лимфоцитов. В результате возникновения воспалительной реакции в опухолевой ткани,

т.е. интервенции иммунной системы, может происходить регрессия опухолевой ткани. Процесс каль-

циноза в опухолевой ткани возникает в результате дистрофических изменений (дистрофический кальциноз); в результате этого в опухолевойЭткани образуются микроскопические очаги обызвествления,

разных форм и размеров, их называют псаммомными тельцами (от греч. «corpora psammosa»). Например, при менингиоме, папиллярном раке щитовидной железы и т.д. /1/.

К вторичным изменениям, возникающих в тканях злокачественных опухолей, наряду с вышеперечисленным изменениям, относятся некроз и кровоизлияния. Образование очагов некроза в ткани злокачественных опухолей, связано с ускоренным размножением опухолевых клеток и недостаточным образованием питающих их кровеносных сосудов. Причиной множественных кровоизлияний в опухолевой ткани, и особенно в центре опухоли, является разрушение стенок кровеносных сосудов опухолевыми клетками /1/.

8.8.ГПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ

TNM (tumor, lymph nodules, organ metastases) классификация. В системе TNM учитывается размеры опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах (N), а также в других органах (М). Выделяют оккультные опухоли, т.е. опухоли, которые не проявлялись и не были диагностированы при клиническом исследовании больных.

Морфологические критерии классификации опухолей можно разделить на макроскопиче-

ские и микроскопические. Микроскопические критерии классификации опухолей включают:

степень зрелости опухолевых клеток;

гистогенез (цитогенез) – тканевое, клеточное происхождение опухоли;

органоспецифичность;

уровень дифференцировки – как правило, только для злокачественных опухолей.

По степени зрелости различают /1/:

доброкачественные опухоли;

пограничные опухоли («рак на месте») /3/;

злокачественные опухоли.

Если опухоли возникают в определенных органах, они называются органоспецифи-ческими. Опухоли, развивающиеся из тканей и клеток, распространенных в разных органах, называются органонеспе-

цифическими /1/.

126

ОПУХОЛИ 8

По гистогенетическому принципу, с учетом морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), доброкачественности или злокачественности опухоли классифицируются на следующие группы:

эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);

опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителия некоторых органов, например, опухоли печени и почек (органоспецифические);

мезенхимальные опухоли;

Доброкачественные опухолиЭ. В эту группу относятЦпапиллому и аденому.

опухоли меланинообразующей ткани;

опухоли нервной системы и оболочек мозга;

опухоли системы крови;

тератомы.

8.8.1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации

Опухоли этого вида развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего ка-

кую-либо специфическую функцию. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т.д. Опухоли этой группы разделяются на две группы: доброкачественные и злокачественные.

Папиллома (от лат. «papilla» – сосочек) – опухоль из плоского или переходного эпителия. Она имеет шаровидную форму, плотная или мягкая, с поверхности сосочкового вида (как цветная капуста или ягоды малины), размером от просяного зерна до крупной горошины; располагается на поверхности кожи или слизистой оболочки на широком или узком основании.

Опухоль построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев его увеличено. В папилломе кожи может наблюдаться ороговение (гиперкератоз) разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняется полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Тканевый атипизм представлен неравномерным развитиемГэпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов. Папиллома встречается на коже, а также на поверхности слизистых оболочек, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). При травме папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются.

Аденома (от греч. «aden» – железа, «oma» – опухоль) – опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Имеет вид хорошо ограниченного узла мягкой консистенции, на разрезе ткань бледно-розовая, иногда в опухоли обнаруживается киста, достигает размеров от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Аденома слизистых оболочек выступает над их поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматического или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если в опухоли строма преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме (рис. 8.3).

Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функциональном отношениях. Аденома может переродиться в рак.

127

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Рис. 8.3. Фиброаденома молочной железы.

Окраска гематоксилином и эозином /3/.

В зависимости от особенностей строения, помимо фиброаденомыЦи аденоматозного полипа, различают:

ацинарную аденому, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома);

тубулярную аденому, растущую из протоков железистых структур;

трабекулярную аденому, имеющую балочное строение;

сосочковую аденому, представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях

(цистаденома);

солидную аденому (от лат. «solidus» – единый, плотный). При аденоме этого вида в крупных железистых структурах формированныхЭв опухолевой ткани отсутствуют полости, они плотно

заполняются эпителиальными клетками. В связи с тем, что опухолевая ткань имеет ситообразный вид, его называют также криброзной аденомой (от лат. «cribrosum» – ситообразное).

смешанную аденому.

Кроме папиллом и аденом нередко можно обнаружить диспластические изменения, и даже рак in situ, они часто подвергаются малигнизации с развитием аденокарцином.

Злокачественные опухоли. Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия, обозначают как рак. Опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы ее не четкие, иногда сливаются с окружающейГтканью. С белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость – раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляются. Метастазирование рака обычно происходит лимфогенным путем. Различают следующие микроскопические формы рака:

«рак на месте»;

плоскоклеточный (эпидермальный) рак с ороговением и без ороговения;

аденокарцинома (железистый рак);

слизистый (коллоидный) рак;

солидный (трабекулярный) рак;

мелкоклеточный рак;

фиброзный (скирр) рак;

медуллярный рак;

диморфный (смешанный) рак /1/.

«Рак на месте» (carcinoma in situ, интраэпителиальная, неинвазивная карцинома) – форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами. Рост опухоли происходит в пределах эпителиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Но неинвазивный рак – лишь этап роста опухоли, со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным).

Плоскоклеточный рак развивается на коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предше-

128

ОПУХОЛИ 8

ствующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления (рис. 8.4). Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напоминающие жемчужины («раковые жемчужины»).

КоллоидныйГрак одна из формЭнедифференцированного рака, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального атипизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид слизистой или коллоидной массы, в которой обнаруживаются атипичные клетки.

Солидный рак – форма недифференцированного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекул (трабекулярный рак), разделенных прослойками соединительной ткани, иногда образуя криброзные структуры. В клетках опухоли довольно часты митозы; растет быстро и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак – форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная. В опухоли много митозов, часто отмечаются некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. Рак этой формы в зависимости от структур клеток опухолевой

129

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Медуллярный рак – форма недифференцированного рака; особо характерно преобладание паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга (мозговидный рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много мито-

зов; быстро растет и рано подвергается некрозу; дает ранние и множественные метастазы.

ОпухолиГяичников. ИзвестныЭмногочисленные типы новообразований яичников, большин-

Диморфный (смешанный) рак – эти формы рака состоящие из зачатков двух видов

эпителия (например, плоского и цилиндрического эпителия) /1/.

8.8.2. Органоспецифические эпителиальные опухоли

Эти опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и имеют

морфологические, иногда функциональные черты, присущие данному органу. Они встречаются как в экзокринных железах и эпителиальных покровах органов, так и эндокринных железах.

ство из них являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин в возрасте 20–45 лет. На до-

лю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40

лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях очень сложна, поэтому для них характерна очень высокая смертность.

К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия, опухоли из зародышевых клеток (герминогенные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. Кроме того, в яичниках могут обнаруживаться метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов.

Опухоли поверхностного эпителия развиваются из эпителия целома. Опухоли этой группы составляют 60% всех новообразований яичников, а среди злокачественных новообразований на их долю приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. В целом в эмбриогенезе дает начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцервиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные или муцинозные структуры. В зависимости от варианта строения парен-

130

ОПУХОЛИ 8

химы выделяют серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Опухоль может образовывать ки-

стозные полости (цистаденомы), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофибромы) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофибромы). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциалом злокачественности) и злокачественные опухоли.

Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% пролиферирующие и 35% злокачественные опухоли. Серозные опухоли часто бывают двусторонними.

зрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками. Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Сосочки серозной папилломы выстланы таким же эпителием. Аденофиброма характеризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.

Серозная цистаденокарцинома характеризуется многочисленными сосочками, а также инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца – округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином.

Муцинозные опухоли встречаютсяЭреже, чем серозные, и составляют около 10% первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20%

муцинозных цистаденокарцином двусторонние. Муцинозные опухоли могут достигать больших размеров.

Серозная цистаденома представляет собой одну или несколькоЦкист, заполненных светлой про-

Муцинозная цистаденома, как правило, многокамерная, она имеет гладкую светло-серую тон-

кую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикального типа, в цитоплазме которого содержится слизь. Реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют.

Муцинозная цистаденокарцинома характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. МикроскопическиГмуцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника. При микроскопическом исследовании обнаруживаются клетки Кулчицкого, которые имеют диагностическое значение.

При муцинозных опухолях возможно скопление в брюшной полости желеобразных масс – псевдомиксома брюшины. При этом происходит механическое нарушение функций органов брюшной полости, могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника. Развитие псевдомиксомы не зависит от степени злокачественности опухоли.

Эндометриоидные опухоли яичников в большинстве случаев развиваются из поверхностного эпителия de novo, лишь иногда такие опухоли развиваются из очагов эндометриоза. Большинство эндометриоидных опухолей являются злокачественными. Макроскопически эндометриоидная карцинома может быть кистозной или кистозно-солидной. Микроскопически она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Светлоклеточная опухоль – редкий вариант опухоли из поверхностного эпителия яичников, который характеризуется наличием крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Большинство таких опухолей злокачественные. Опухоль может иметь солидное или кистозное строение.

Опухоль Бреннера микроскопически состоит из двух компонентов. Строма напоминает фиброму яичника, в ней расположены группы клеток эпителия переходного типа, напоминающего эпителий мочевыводящих путей. Опухолевые клетки обычно располагаются солидными гнездами, иногда в

131

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

крупных гнездах образуются полости, выстланные цилиндрическим эпителием муцинозного типа.

Злокачественная опухоль Бреннера содержит структуры переходно-клеточного и плоскоклеточного рака.

Опухоли из зародышевых (герминогенных) клеток многочисленны, они могут состоять из недиффе-

ренцированных клеток, напоминать по строению экстраэмбриональные структуры или содержать зрелые и незрелые ткани, производные одного или более эмбриональных листков. Наиболее частыми опухолями данной группы являются тератомы.

Зрелая тератома состоит из производных двух или трех зародышевых листков с преобладанием

тканей эктодермального происхождения, в связи, с чем ее частоЦназывают дермоидной кистой. Зре-

лые тератомы составляют до 50% всех опухолей яичников. Возраст больных колеблется от 12 до 70 лет. Опухоль в виде однокамерной кисты чаще односторонняя, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. У некоторых больных в толще стенки обнаруживаются зубы, хрящ и очаги обызвествления.

Микроскопически выстилка кисты представлена чаще всего многослойным плоским эпителием, под которым определяются сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаще всего кость, хрящ, структуры щитовидной железы и нервной ткани.

Незрелая тератома встречается значительно реже и составляет 3% от всех тератом. Средний возраст больных – 18 лет. Обычно она имеет вид односторонней солидной опухоли, реже – солиднокистозной. Узел опухоли мягкийЭ, бугристый, на разрезе серо-розового или белесоватого цвета, с очагами некроза и кровоизлияниями. Микроскопически определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки в сторону различных зародышевых листков, преимущественно нервная, хрящевая ткань и производные мезодермы. Характерно, что составляющие опухоль ткани обладают разной степенью зрелости. Незрелый компонент чаще всего представлен нервной тканью. Опухоль растет быстро и часто дает метастазы.

Монодермальная (специализированная) тератома имеет 2 основных морфологических вари-

анта – струму и карциноид. Струма яичника представлена тканью щитовидной железы нормального строения, но могут встречаться участки аденоматоза или имеющие строение зоба. Карциноид яичника по строениюГчаще всего напоминает карциноиды ЖКТ. Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома. Озлокачествление карциноида яичника наблюдается крайне редко.

Дисгерминома чаще односторонняя, встречается в возрасте 20–40 лет. Размеры опухоли значи-

тельно варьируют – она может быть всего несколько сантиметров в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дисгерминомы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у маленьких опухолей и мягкая у более крупных. Цвет от серо-розового до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками примордиальных фолликулов. Цитоплазма клеток содержит гликоген. Скопления опухолевых клеток окружены тонкими прослойками соединительной ткани, которая содержит скопления лимфоцитов. Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако, течение ее менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевоклеточных опухолей. Она поздно дает метастазы, хорошо поддается лучевой терапии. Прогноз относительно благоприятный.

Опухоль эндодермального синуса (опухоль желточного мешка) – это злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных мультипотентных эмбриональных клеток, формирующих структуры, напоминающие экстраэмбриональные ткани и производные мезодермы. Встречается в возрастном интервале 20–40 лет, но может поражать детей до 10 лет. Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см в диаметре), рыхлая. На разрезе серо-желтая, с кровоизлияниями и кистозными изменениями. Микроскопическое строение разнообразное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-железистый, миксоматозный и другие варианты. Наиболее типичным признаком является обнаружение телец Шиллера-Дюваля – периваскулярных

132