Патанатомия (Пособие для резидентуры)

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 11

траструктур, но и истинная гиперплазия кардиомиоцитов. Одновременно с этим развивается гиперплазия ретикулиновых аргирофильных волокон стромы сердца. Последующие дистрофические изменения миокарда и стромы, вплоть до развития микронекрозов, приводят к постепенному разрастанию соединительной ткани и возникновению диффузного и очагового кардиосклероза. Компенсаторная перестройка сосудистого русла гипертрофированного сердца сопровождается увеличением в нем интрамуральных сосудов, артериовенозных анастомозов, наименьших вен (так называемых вены Вьессена-Тебезия) сердца. В связи со склеротическими изменениями в миокарде, а также усилением

кровотока в полостях появляется утолщение эндокарда за счет разрастания в нем эластических и коллагеновых волокон. Перестройка сосудистого русла развиваетсяЦтакже и в легких. У детей с врожден-

ными пороками сердца наблюдается отсталость общего физического развития. Смерть наступает в первые дни жизни от гипоксии при особо тяжелых формах пороков или позже от развития сердечной недостаточности. В зависимости от степени гипоксии, обусловленной уменьшением кровотока в малом круге кровообращения и направлением тока крови через ненормальные пути между малым и большим кругом кровообращения, пороки сердца могут быть разделены на два основных типа – синий и белый. При пороках синего типа отмечается уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и направление тока крови по анормальному пути – справа налево. При пороках белого типа гипоксия отсутствует, направление тока крови слева направо. Однако такое деление схематично и не всегда применимо ко всем типам врожденных пороков сердца.

(мембранозной) части перегородки. Кровоток через дефект осуществляется слева направо, поэтому цианоз и гипоксия не наблюдается (белый тип порока). Степень дефекта может варьировать, вплоть до полного отсутствия перегородки. При значительном дефекте развивается гипертрофия правого желудочка сердца, при незначительном – существенных изменений гемодинамики не происходит.

Дефект межпредсердной перегородки в виде изолированного порока встречается редко. Он возникает либо при нарушениях развития первичной предсердной перегородки на 5-ой неделе эмбриогенеза, либо позднее, при формировании вторичной перегородки и овального отверстия. Дефект первичной перегородки имеет вид отверстия, расположенного непосредственно над клапанами желудочков; при дефектеГвторичной перегородки имеется широко открытое овальное отверстие, лишенное заслонки. В том и другом случае ток крови происходит слева направо, гипоксии и цианоза не бывает (белый тип порока). Переполнение кровью правой половины сердца сопровождается гипертрофией правого желудочка и расширением ствола и ветвей легочной артерии. Полное отсутствие межжелудочковой или межпредсердной перегородок приводит к развитию трехкамерного сердца – тяжелый порок, при котором, однако, в период компенсации не наблюдается полного смещения артериальной и венозной крови, так как основной ток той или иной крови сохраняет свое направление и поэтому степень гипоксии нарастает по мере прогрессирования декомпенсации.

Дефект межжелудочковой перегородкиЭ. Часто наблюдается дефект в верхней соединительнотканной

Общий артериальный ствол при полном отсутствии деления артериального ствола встречается редко. При этом пороке один общий артериальный ствол берет свое начало от обоих желудочков, у выхода располагается 4 полулунных клапана или меньше; порок часто сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки. Легочные артерии отходят от общего ствола недалеко от клапанов, до ответвления крупных сосудов головы и шеи, они могут совсем отсутствовать и тогда легкие получают кровь из расширенных бронхиальных артерий. При этом пороке наблюдается резкая гипоксия и цианоз (синий тип порока), дети нежизнеспособны.

Полная транспозиция легочной артерии и аорты возникает при неправильном направлении роста перегородки артериального ствола, когда она растет не по спирали, а по направлению, противоположном остальным, нормально развивающимся отделам сердца. При этом пороке аорта помещается спереди и справа от правого желудочка сердца, легочная артерия лежит позади аорты и отходит из левого желудочка. Артериальная кровь может попасть в большой круг кровообращения только при

203

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

дефектах в перегородках сердца или при незаращении артериального (боталлова) протока и овального отверстия. Порок сопровождается резкой гипоксией и цианозом (синий тип порока). Значительно

страдает миокард, так как венечные артерии не получают артериальную кровь. Дети нежизнеспособны.

Стеноз легочной артерии наблюдается при смещении перегородки артериального ствола вправо, часто сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки и другими пороками. При значительном сужении легочной артерии кровь в легкие попадает через артериальный (боталлов) проток и расширяющиеся бронхиальные артерии. Порок сопровождается гипоксией и выраженным цианозом (си-

Стеноз аорты является следствием смещения перегородки артериального ствола влево. Они встречаются реже, чем смещение перегородки вправо, часто сопровождаются гипоплазией левого желудочка сердца. При этом наблюдаются резкая степень гипертрофии правого желудочка сердца, расширение правого предсердия и резкий общий цианоз. Дети нежизнеспособны.

Коарктация аорты – врожденное сужение в месте перехода дуги аорты в нисходящую часть. Характерно повышение артериального давления на верхних конечностях и падение его на нижних ко-

нечностях с ослаблением на них пульсации. Порок компенсируется развитием коллатерального кровообращения через межреберные артерии, артерии грудной клетки и резкой гипертрофией левого желудочка.

Незаращение артериального (боталлова) протока можно считать пороком при наличии его с одно-

временным расширением, у детей старше 3 месяцев жизни. Аномальное шунтирование крови слева

направо через боталлов проток Эвызывает гипертрофию левого желудочка, расширение легочной ар-

терии, гипертрофию правого желудочка с обратным шунтированием крови и возникновением цианоза.

Среди комбинированных пороков чаще встречаются триада, тетрада и пентада Фалло.

Триада Фалло имеет 3 признака: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии и как следствие этого гипертрофия правого желудочка.

Тетрада Фалло имеет 4 признака: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной

артерии, декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо) и гипертрофия правого желудочка сердца.

Пентада Фалло, кроме этих четырех, включает 5-ый признак – дефект межпредсердной перегородки. Чаще всего встречается тетрада Фалло (40–50 всех врожденных пороков сердца). При всех пороках типаГФалло отмечается ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и цианоз (синий тип пороков). К более редким комбинированным врожденным порокам сердца относится дефект межпредсердной перегородки со стенозом митрального клапана (болезнь Лютамбаше), дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (болезнь Айзенменгера) и ответвление левой венечной артерии от легочного ствола (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза), зависящая от гипертрофии мышечного слоя сосудов легкого и др.

11.6. ВАСКУЛИТЫ

Васкулиты – заболевания, характеризующиеся воспалением и нередко присоединяющимся некрозом сосудистой стенки. Они могут иметь местный и системный характер. Местные васкулиты обычно развиваются в очагах воспаления вследствие перехода процесса на сосудистую стенку с окружающих тканей (например, гнойнонекротический васкулит при флегмоне). Для системных васкулитов, которые могут быть основой самостоятельных болезней (первичные васкулиты) или проявлениями какого-либо другого заболевания (вторичные васкулиты), характерно распространенное поражение сосудов. Вторичные васкулиты – не самостоятельные заболевания, а компонент других заболеваний (инфекционно-аллергических, ревматических, паразитарных, результат действия химических веществ и лекарственных средств). Среди инфекционных заболеваний васкулиты наиболее часто возникают при сифилисе, риккетсиозах, туберкулезе, скарлатине, сепсисе и др.

Основные иммунологические факторы, которые инициируют неинфекционный васкулит:

204

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 11

отложение иммунных комплексов;

наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA);

наличие антител к эндотелиальным клеткам.

Иммунные комплексы. Нарушения при отложении иммунных комплексов схоже с экспериментально индуцированными нарушениями, обусловленными иммунными комплексами, реакцией Артюса и сывороточной болезнью. Многие системные иммунные заболевания, например системная красная волчанка и узелковый полиартериит, проявляются как васкулит, опосредованный иммунными комплексами. В пораженных васкулитом тканях обычно выявляют антитела и компоненты системы комплемента, хотя природу антигенов, ответственных за их отложение, установить часто невозможно. Можно обнаружить также комплексы антиген-антитело (например, ДНК-антиДНК при СКВассоциированном васкулите), хотя чувствительность и специфичность тестов для определения циркулирующих иммунных комплексов являются низкими. Кроме того, иммунные комплексы играют

определенную роль при следующих видах васкулитов:

 васкулите, опосредованном лекарственной гиперчувствительностью. В основе такого васкулита лежит образование иммунных комплексов. В некоторых случаях лекарственные средства (например, пенициллин) связываются с белками сыворотки. Другие агенты, такие как стрепто-

фатальными. Васкулит, опосредованный лекарственнойЦгиперчувствительностью, важно идентифицировать, т.к. прекращение использования лекарственного средства обычно приводит к купированию заболевания;

киназа, сами являются чужеродными белками. В обоих случаях антитела к белкам, модифицированным лекарственными средствами, или к чужеродным молекулам вызывают образование иммунных комплексов. КлиническиеЭпроявления широко варьируют, однако чаще всего наблюдаются в коже. Они могут быть слабыми и самокупирующимися или тяжелыми и даже

 васкулите, вторичном по отношению к вирусной инфекции. Антитела к вирусным белкам образуют иммунные комплексы, которые могут быть обнаружены в сыворотке и поражениях сосудов. Так, до 30% пациентов, страдающих узелковым полиартериитом, инфицированы вирусом гепатита В; инфекция вызывает васкулит, обусловленный поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg) и антителами анти-HBsAg.

Во многихГслучаях остается неясным, образуются ли иммунные комплексы в каком-то другом месте, а затем откладываются в определенных сосудах или образуются in situ из присутствующего в сосудистой стенке антигена, с которым связываются циркулирующие антитела. Кроме того, нередко при этом виде васкулита комплексы антиген-антитело немногочисленны. Можно полагать, что ко времени постановки диагноза на основании исследования тканей иммунные комплексы в них уже отсутствуют или в патогенезе включаются какие-то другие механизмы.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела. У многих пациентов с васкулитом обна-

руживают циркулирующие антитела, реагирующие с антигенами цитоплазмы нейтрофилов, анти-

нейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA – antineutrophil cytoplasmatic antibodies). Эти анти-

тела составляют гетерогенную группу аутоантител, направленных против компонентов (главным образом ферментов) первичных гранул нейтрофилов, лизосом моноцитов и эндотелиальных клеток. Ранее ANCA классифицировали соответственно их внутриклеточному распределению: цитоплазматические (с-ANCA) и перинуклеарные (p-ANCA). В настоящее время ANCA различают по антигенаммишеням:

антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (MPO-ANCA). МРО – это компонент лизосомных гранул, в обычных условиях участвующий в образовании свободных радикалов кислорода. MPO-ANCA индуцируют разнообразные терапевтические агенты, в частности пропилтиоурацил. Эти антитела также называют p-ANCA;

205

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

антинейтрофильные цитоплазматические антитела к протеиназе 3 (PR3-ANCA). PR3 является компонентом азурофильных гранул нейтрофилов и гомологична многочисленным микробным пептидам, что объясняет появление PR3-ANCA. Эти антитела также называют с-ANCA.

PR3-ANCA не обладают высокой специфичностью, но их обычно обнаруживают у пациентов с гранулематозом Вегенера. Присутствие MPO-ANCA характерно для микроскопического полиангиита и синдрома Черджа-Стросс. На связь определенных ANCA с заболеваниями также влияют расовые и географические особенности.

ANCA — полезный диагностический маркер при васкулитах, ассоциированных с этими антителами. Высота титра ANCA может отражать степень активности воспалительного процесса. Титр ANCA возрастает также при рецидивах заболевания. Тесная связь титров ANCA с активностью заболевания указывает на патогенетическую роль этих антител. Точные механизмы такой зависимости неизвестны, однако ANCA могут непосредственно активировать нейтрофилы и тем самым стимулировать высвобождение реактивных метаболитов кислорода и протеолитических ферментов. Эти процессы в сосудах приводят к взаимодействию нейтрофилов с эндотелиальными клетками и последующему повреждению эндотелия. Кроме того, антигены для ANCA локализуются в основном внутриклеточно, поэтому труднодоступны для циркулирующих антител. В настоящее время накапливается все больше данных о том, что специфичные для ANCA антигены либо конститутивно присутствуют в небольшом количестве на плазматической мембране, либо транслоцируются на клеточную поверхность активированных и подвергающихсяЭапоптозу нейтрофилов. Предполагаемый механизм васкулита, ассоциированного с ANCA, можно представить следующим образом:

 лекарственные средства или перекрестно реагирующие антигены микроорганизмов индуцируют образование ANCA. С другой стороны, стимулировать образование ANCA (при соответствующем уровне чувствительности организма) может экспрессия PR3 и МРО на клеточной поверхности или их высвобождение нейтрофилами (например, в случае инфекции);

 активированные ANCA нейтрофилы дегранулируют и высвобождают реактивные метаболиты кислорода, токсичные для эндотелиальных клеток, непосредственно повреждая эндотелий и опосредованно – другие ткани.

Следует отметить, что у некоторых пациентов с воспалительными заболеваниями, но в отсутствие васкулита (в частности, при воспалительном заболевании кишечника, первичном склерозирующем холангите, ревматоидном артрите) обнаруживают ANCA не к PR3 и МРО, а к другим компонентам.

Антитела к эндотелиальным клеткам. Присутствие этих антител может предрасполагать к развитию определенного вида васкулитов, например болезни Кавасаки.

Системные васкулиты. Среди васкулитов в патологии человека системные (первичные) васку-

литы имеют основное значение. Критериями морфологической оценки их являются:

тип воспалительной реакции, определяющий характер воспаления;

глубина поражения сосудистой стенки;

топография и распространенность изменений в сосудистой системе;

характер органной патологии в связи с поражением сосудов.

В зависимости от типа воспалительной реакции, васкулиты делят на:

некротические (деструктивные);деструктивно-продуктивные;

206

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 11

продуктивные, выделяя среди них отдельно гранулематозные.

В зависимости глубины поражения сосудистой стенки, т.е. вовлечением в воспалительный процесс внутренней, средней, или наружной ее оболочки, различают эндоваскулит, мезоваскулит, периваскулит, а при сочетанном поражении оболочек – эндомезоваскулит, панваскулит. Подавляющее большинство системных васкулитов характеризуется поражением всех оболочек сосудистой стенки с исходом в склероз и кальциноз, что ведет в одних случаях к резкому стенозу просвета, вплоть до облитерации его, в других – к развитию аневризмы. Топография и распространенность изменений в сосудистой стенке при системных васкулитах самые разнообразные – в процесс могут вовлекаться сосуды всех калибров и видов; аорта (аортит), артерии (артериит), артериолы (артериолит), капилляры (капиллярит), вены (флебит), лимфатические сосуды (лимфангит). Однако при разных видах васкулитов поражаются преимущественно сосуды определенного калибра: аорта и ее крупные ветви, крупные, средние и мелкие артерии (эластически-мышечного и мышечного типа), мелкие артерии и сосуды микроциркуляторного русла, вены (табл. 11.1). Изменения в органах и тканях в связи с развитием васкулита носят вторичный характер и представлены инфарктами, постинфарктным крупноочаговым и ишемическим мелкоочаговым склерозом, атрофией паренхиматозных элементов, гангреной, кровоизлияниями.

Таблица 11.1. Классификация и характеристика некоторых васкулитов, опосредованных иммунными комплексами /6/.

Примечание: Обратите внимание, что некоторые васкулиты крупных и мелких сосудов могут поражать сосуды среднего калибра, однако васкулиты сосудов крупного и среднего калибра не поражают сосуды меньше, чем артерии.

207

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) характеризуется воспалением артерий эластичного типа – аорты и проксимальных отделов, отходящих от него ветвей, ствола легочной артерии. Этиология неизвестна. В развитии болезни отмечается связь с различными инфекционными заболеваниями (риккетсиозы, ревматизм), патогенез связывают с иммунологическими механизмами.

Наиболее часто поражение локализуется в области дуги аорты и брахиоцефальных артерий, реже – в брюшном и грудном отделах аорты, в области бифуркации и восходящей части дуги. В процесс могут вовлекаться любые ветви аорты, в том числе венечные артерии сердца. При генерализации

процесса воспалительные изменения обнаруживаются и в Цстенках артерий более мелкого калибра.

Сосуды имеют характерный вид: их стенки утолщены, ригидны, представлены белесоватой тканью. Интима может иметь утолщения, суживающие просвет, в котором обнаруживаются пристеночные или обтурирующие тромбы. В адвентиции и периваскулярной ткани выражены явления склероза, встречаются аневризматические выпячивания стенки. Поражение может быть сегментарным или диффузным. В зависимости от макроскопической картины различают стенозирующий, аневризматический и деформирующий варианты болезни. Микроскопически обнаруживают поражение всех слоев сосудистой стенки – панартериит с гигантоклеточной реакцией. Отмечается смена фаз воспалительной реакции, завершающейся склерозированием сосудистой стенки, что позволяет говорить о стадиях неспецифического аортоартериита. Ранняя (острая) стадия характеризуется деструкцией внутренней эластической мембраны и инфильтрацией всех слоев стенки лимфоидными и плазматическими клетками, гигантские клетки редкиЭ. Интима утолщена за счет пролиферации эндотелия и пристеночных тромбов. Наибольшие изменения отмечаются в медии и адвентиции. В поздней (подострой) стадии описанные изменения сменяются продуктивной реакцией с формированием гранулем из лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных, гигантских и плазматических клеток. В финальной (склеротической) стадии развивается склероз стенки сосудов, в которой видны остатки внутренней эластической мембраны. Обнаруживаются организация тромботических масс, васкуляризация средней оболочки, стеноз просвета, вплоть до полной облитерации /6/.

Гранулематоз Вегенера – системный некротизирующий васкулит с гранулема-тозом и с преимущественным поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторногоГрусла дыхательных путей, легких и почек. Этиология заболевания не известна. В патогенезе гранулематоза Вегенера в последние годы ключевую роль отводят антинейтрофильным цитоплазматическим антителам. ANCA обнаруживаются при других формах васкулита мелких сосудов (микроскопическом полиангиите и синдроме Черджа-Стросс), в связи, с чем эту группу заболеваний называют ANCA-ассоциированными васкулитами. ANCA – гетерогенная популяция антител, реагирующих с содержимым первичных гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов. Существуют две разновидности ANCA, дифференцируемые на основании типа свечения при непрямой иммунофлюоресценции фиксированных этанолом нейтрофилов: цитоплазматические (с-ANCA) и перинуклеарные (р-ANCA). Цитоплазматические ANCA направлены преимущественно против протеиназы-3 и чаще присутствуют у больных гранулематозом Вегенера, хотя их не считают специфичными для этого заболевания. Перинуклеарные ANCA в 90% случаев направлены против миелопероксидазы, их выявляют главным образом при микроскопическом полиангиите /6/.

Морфологическую основу заболевания составляют: системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией, некротизирующий гранулематоз преимущественно верхних дыхательных путей (ринит, синусит) с последующим вовлечением в процесс трахеи, бронхов и ткани легкого, гломерулонефрит. Сосудистые изменения складываются из трех фаз: альтеративный (некротический), экссудативный и продуктивный с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникают склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживаются эндоартериит, а в артериях мелкого калибра – панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла, развиваются деструктивные и деструктивно-продуктивные артериолиты, ка-

208

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 11

пилляриты и венулиты. Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающиеся некрозу. Некротизирующий гранулематоз в начале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается назофарингитом, седловидной деформацией носа, гайморитом, фронтитом, этмоидитом, ангиной, стоматитом, ларингитом, отитом. Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания – локализованной формы гранулематоза Вегенера. При генерализованной форме болезни некротизирующий гранулематоз обнаруживается в трахее, бронхах, ткани легкого, где развиваются язвенно-некротические процессы, фокусы бронхопневмонии (рис. 11.7Б и В). Помимо дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться также в почках, коже, тканях суставов, печени, селезенке, сердце и др. органах. В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и деформация органа. Гломерулонефрит – характерный признак гранулематоза Вегенера. Чаще он представлен фокальным сегментарным некротизирующим гломерулонефритом с фибриноидным некрозом капиллярных петель артериол клубочков и экстракапиллярной реакцией (образование характерных «полулуний»). К клиническим проявлениям гранулематоза Вегенера относятся носовое кровотечение, кровохарканье, гематурия, почечная недостаточность /6/.

ГРис. 11.7. Васкулиты, ассоциированные с ANCA. А – Микроскопический полиангиит с фрагментацией нейтрофилов в стенке сосуда и вокруг него; Б – Гранулематоз Вегенера – вас-

кулит небольшой артерии с гранулематозным воспалением окружающей ткани, видны эпителиоидные и гигантские клетки (стрелки); В – легкое пациента с гранулематозом Вегенера, крупные узловые поражения с формированием полости /6/.

Микроскопический полиангиит – это некротизирующий васкулит, поражающий, как правило, капилляры, а также артериолы и венулы меньшего размера. В редких случаях в процесс могут быть вовлечены более крупные артерии. Заболевание также называют васкулитом гиперчувствителъности или лейкоцитокластическим васкулитом. В отличие от узелкового полиартериита при микроскопическом полиангиите наблюдается определенная тенденция: все поражения у одного пациента имеют одну стадию развития. Патологическим процессом могут быть охвачены слизистые оболочки, легкие, головной мозг, сердце, ЖКТ, почки и мышцы. Особенно часто наблюдаются некротизирующий гломерулонефрит (90%) и легочный капиллярит. Диссеминированные поражения сосудов, свойственные васкулиту гиперчувствительности, могут быть также компонентом других заболеваний (например, пурпуры Шенлейна-Геноха, эссенциальной смешанной криоглобулинемии и васкулита, ассоциированного с патологией соединительной ткани).

В некоторых случаях образуются антитела к таким антигенам, как лекарственные средства (например, пенициллин), микроорганизмы (например, стрептококки), гетерологичные белки и белки опухолей. Это может привести к отложению иммунных комплексов или индуцировать вторичный

209

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

иммунный ответ (т.е. продукцию p-ANCA), оказывающий в конечном итоге патогенный эффект. Однако большинство поражений являются слабоиммунными (иммунных комплексов немного или они отсутствуют), и причиной все чаще считают p-ANCA. За проявления заболевания могут быть ответственны активированные нейтрофилы, мигрировавшие в определенные участки сосудистого ложа.

Микроскопический полиангиит характеризуется сегментарным фибриноидным некрозом медии с очаговыми трансмуральными некротическими поражениями (рис. 11.7А). Гранулематозное воспаление отсутствует. Морфологически эти поражения напоминают узелковый полиартериит, но обыч-

но не затрагивают артерии среднего и крупного калибра, поэтомуЦмакроскопические инфаркты раз-

виваются редко. В некоторых участках (чаще в посткапиллярных венулах) обнаруживают только инфильтрацию и фрагментацию нейтрофилов, в связи, с чем и был предложен термин «лейкоцитокластический васкулит». Хотя в начале заболевания в кожных поражениях можно обнаружить иммуноглобулины и компоненты системы комплемента, в большинстве поврежденных участков иммуноглобулины отсутствуют или их немного.

Основные клинические признаки зависят от участка поражения сосудистого ложа и включают кровохарканье, гематурию и протеинурию, боль или кровотечение в кишечник, мышечную боль или слабость и пальпируемую пурпуру (геморрагическая кожная сыпь). За исключением пациентов с обширным вовлечением в процесс почек или головного мозга, применение иммуносупрессивной терапии (циклофосфамида и стероидов) приводит к ремиссии и заметно повышает выживаемость /6/.

Синдром Черджа-Стросс (аллергическийЭгранулематоз и ангиит) встречается относительно редко (~1 случай на 1 млн человек). Это некротизирующее воспаление мелких сосудов в классической форме ассоциируется с астмой, аллергическим ринитом, инфильтрацией легких, периферической гиперэозинофилией и внесосудистыми некротизирующими гранулемами. Сосудистые поражения гистологически могут быть сходными с таковыми при узелковом артериите или микроскопическом полиангиите, однако для данного заболевания характерны гранулемы и эозинофилия. Менее чем в 50% случаев у пациентов присутствуют ANCA (большей частью p-ANCA). Эти индивиды составляют отдельную подгруппу пациентов. Тем не менее, ANCA, возможно, ответственны за сосудистые проявления заболевания.

ОсновныеГклинические признаки синдрома – кожные поражения (пальпируемая пурпура), кровотечения в ЖКТ и поражение почек (главным образом очаговый и сегментарный склероз). Инфильтрация миокарда эозинофилами и свойственная этим клеткам цитотоксичность вызывают при синдроме Черджа-Стросс кардиомиопатию (60%). Почти 50% летальных исходов при синдроме ЧерджаСтросс обусловлены поражением миокарда. Этиология остается неизвестной, однако предполагают, что причиной служит гиперреактивность на антигенную стимуляцию. Есть сообщения, что у больных астмой пусковым агентом служат антагонисты рецепторов лейкотриенов /6/.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – системный васкулит, характеризующийся поражением преимущественно мелких артерий и вен нижних конечностей, ведущее к окклюзии этих сосудов. Причины и механизм развития заболевания не установлены. Возникает почти исключительно у курящих мужчин в возрасте около 35 лет /3/.

Преобладает поражение вен нижних конечностей, развивается преимущественно продуктивный эндо-, мезо- и перифлебит, к которому присоединяется тромбоз с обтурацией просвета сосудов. В артериях нижних конечностей, которые поражаются в меньшей степени по сравнению с венами, развиваются аналогичные изменения – эндо-, мезо- и периартерииты. Сосуды приобретают вид толстых фиброзных тяжей с сегментарным утолщением стенок. Различают острую, подострую и хроническую стадии болезни. Для острой стадии характерно развитие альтеративно-экссудативного и альтератив- но-продуктивного тромбоваскулита. К альтеративным изменениям присоединяются инфильтрация стенки сосуда и периваскулярной ткани полиморфно-ядерными лейкоцитами, что вызывает разрушение внутренней эластической мембраны, а иногда и образование микроабсцессов (рис. 11.8).

210

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 11

Рис. 11.8. Болезнь Бюргера. Просвет сосуда обтурирован тромбом с образованием микроабсцесса (показано стрелкой), стенка сосуда инфильтрирована лейкоцитами /6/.

ся лимфогистиоцитарные инфильтраты, признаки избыточной васкуляризации и ранней организа-

ции тромбов. Особенно типично формирование гранулем, которые выявляются обычно в средней

оболочке и вокруг некротизированных фрагментов внутренней эластической мембраны, а также

тромботических масс. В хронической стадии доминируют признаки организации тромбов, что при-

водит к полной облитерации просвета сосуда. Организация тромбов может сопровождаться их кана-

лизацией и петрификацией. Течение болезни хроническое и волнообразное, в финале нередко осложняется гангреной конечностей.

В подострой стадии преобладает продуктивная тканевая реакцияЦ. В стенке сосудов обнаруживают-

щественным поражением височной артерии, и в некоторых случаях артерий головы, аорты и ее ветвей с крупным калибром, в виде пролиферативного (гранулематозного) панваскулита. Этиологию болезни связывают с вирусными инфекциями, а патогенез с иммунологическими механизмами. При микроскопическом исследовании биоптата из височной артерии выявляют лимфолейкоцитарную инфильтрацию с преимуществом мононуклеарных клеток или гранулематозное гигантоклеточное воспаление. Вначале в стенке височной артерии возникают нарушения сосудистой проходимости, мукоидное набухание, фибриноидный некроз, затем, особенно в среднем слое сосуда, образуются гранулемы туберкулоидного типа с многоядерными гигантскими клетками. В последующем эти измененияГ, приводят к деформации, стенозу и облитерации височной артерии, которые могут стать причиной развития инфаркта головного мозга, слепоты.

Височный артериит (гигантоклеточныйЭартериит, болезнь Хортона) характеризуется преиму-

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) – системный васкулит с преимущественным поражением артерий среднего калибра (коронарных, почечных) с частыми образованиями их аневризм, генерализованной лимфоаденопатией, поражением кожи, эрозиями слизистых оболочек /3/. Болеют дети в возрасте от 2 мес до 5 лет. Этиология неизвестна, однако у больных определяют активацию Т- и В-лимфоцитов, циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела к эндотелию. Морфологически в артериях кожи, слизистых оболочек полости рта, лимфатических узлов, сердца и других органов выявляют некроз и воспаление внутренней оболочки или всей стенки сосуда. У части больных возможны изменения сердечно-сосудистой системы – от бессимптомного расширения артерий сердца, их аневризм до тромбоза, инфаркта миокарда и внезапной смерти /7/.

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) – васкулит с поражением капилляров кожи, суставов, ЖКТ, почек преимущественно у детей младшего возраста. Заболеванию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, возможно аллергическое влияние микроорганизмов (стрептококков, микоплазм, иерсиний, легионелл, вирусов). Провоцирующие факторы: прием лекарственных препаратов, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Клинически характерны мелкоточечная геморрагическая сыпь, полиартралгия, абдоминальный синдром, лихорадка, гематурия и протеинурия.

В патогенезе основную роль играет осаждение на эндотелии сосудов иммунных комплексов, содержащих IgА и комплемент. При этом выявляют фибриноидный некроз стенок сосудов микроцир-

211

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

куляторного русла с развитием диапедезных кровоизлияний с периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией. Возможно развитие очагового сегментарного пролиферативного или экстракапиллярного гломерулонефрита, почечной недостаточности /3/.

Узелковый периартериит приведено в главе 13.

11.7. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ

К врожденным порокам развития сосудов в основномЦотносят врожденные аневризмы, арте-

риовенозные мальформации, гипоплазии артерий, атрезии вен и телеангиэктазии /3/.

Врожденные аневризмы – выпячивание сосудистой стенки, вызванные дефектом ее строения и гемодинамической нагрузкой. Образование аневризмы связано с врожденным отсутствием гладко-

мышечной средней оболочки артерий и деструкцией эластической мембраны, испытывающей дли-

тельную гемодинамическую нагрузку. Врожденные аневризмы обычно расположены в местах ветвле-

ния артерий, где гемодинамическая нагрузка максимальна. Чаще аневризмы бывают множественными.

Аневризмы внутричерепных артерий имеют наибольшее значение. Разрыв такой аневризмы при-

водит к субарахноидальному кровоизлиянию. Течение врожденной аневризмы долгие годы может быть бессимптомным, разрыв аневризмы происходит обычно в возрасте 20–50 лет при повышенной

физической нагрузке или незначительнойЭтравме. Чаще страдают женщины. Эти аневризмы находят

при аутопсии 1–2 умерших. Морфологически интракраниальные аневризмы имеют вид мелких мешотчатых образований, напоминающих ягоды на ветке. Их максимальный размер не превышает

1,5 см. Стенка аневризмы может быть обызвествлена, а просвет заполнен тромботическими массами.

Врожденные телеангиэктазии – очаговое расширение микроциркуляторных сосудов (капилля-

ров, венул, артериол) в виде мелких опухолевидных образований красного цвета в коже, слизистых оболочках, внутренних органах. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера – врожденное заболевание с множе-

ственными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек. Клинические проявления: кровотечения

(носовое, кишечные и др.), кровохарканье, гематурия вплоть до смертельных профузных кровотече-

ний, обусловленныхГразрывами телеангиэктазий.

Артериовенозные мальформации – образование между артерией и веной клубка извитых со-

судов (анастамозов), нередко формируются крупные кавернозные полости. Возможна локализация в коже, слизистых оболочках, внутренних органах. Например, в головном мозге, толстой кишке, легких и других органах.

Врожденная венозная патология – аневризма большой вены мозга, что является причиной сдавливания ликворных путей и развития гидроцефалии, атрезия печеночных вен и развития син-

дрома Бадда-Киари.

11.8. ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕВРИЗМЫ

Приобретенные аневризмы могут иметь мешковидную, веретенообразную или цилиндриче-

скую форму. Причинами аневризм артерий могут быть атеросклероз, сифилис, острые бактериальные инфекции, травмы. Чаще аневризмы возникают в аорте, реже в артериях разного калибра.

Атеросклеротические аневризмы аорты обнаруживают обычно в возрасте 65–70 лет, чаще у мужчин. Причина аневризмы – разрушение мышечно-эластического каркаса средней оболочки сосуда при прогрессировании атеросклеротической (атероматозной) бляшки. Наиболее частая локализация – нижняя часть брюшного отдела аорты между устьями почечных артерий и бифуркацией, возможны поражения грудного отдела и дуги аорты. Размер аневризмы может достигать 6–15 см, форма

212