Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ДИСТРОФИИ 2

ключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз и резкому снижению количества аденозин- трифосфата (АТФ). Развивается повреждение митохондрий, нарушается окисление жирных кислот, и

дистрофии, преимущественным поражением мышечных клеток вокруг венул и вен. Жировая дис-

трофия миокарда рассматривается, как морфологический эквивалент его декомпенсации /1, 3, 5/.

Жировая дистрофия почек. В почках при жировой дистрофии жиры появляются в эпи-

телии проксимальных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в строме. Нейтральные жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочек встречается как физиологическое явление. Наиболее часто, жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях.

МеханизмГразвития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при гиперлипидемии и гиперхолестеринемии (нефротический синдром), что ведет к гибели нефроцитов /5/.

Внешний вид почек:

при нефротичеком синдроме – увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности (при амилоидозе почек, сопровождающемся нефротическим синдромом, они плотные с сальным блеском на разрезе);

при хронической почечной недостаточности – уменьшены, чаще с зернистой поверхностью, серо-желтые, с истонченным корковым веществом /3/.

При микроскопическом исследовании липиды видны в цитоплазме эпителия канальцев и в стро-

ме почки в виде капель (нейтральный жир) или двоякопреломляющихся кристаллов (холестерин).

Наследственные паренхиматозные липидозы (системные липидозы) возникают

вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липидов. Поскольку дефицит фермента определяет накопление субстрата, не подвергающегося метаболизму, системные липидозы относят к болезням накопления – тезаурисмозам /3/.

В зависимости от вида накопливающихся в клетках липидов различают:

цереброзидлипидоз, или глюкозилцерамидлипидоз (болезнь Гоше);

сфингомиелинлипидоз (болезнь Нимана-Пика);

ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса);

23

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

генерализованный ганглиозидоз (болезнь Нормана-Ландинга) и др.

Чаще всего липиды накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, центральной нервной си- стеме (ЦНС), нервных сплетениях. При этом появляются характерные для того или иного вида липидоза клетки (клетки Гоше, клетки Пика), что имеет диагностическое значение при изучении биопта-

тов (табл. 2.1) /1, 3, 5/.

/5/.

2.1.3. ПаренхиматозныеЭуглеводные дистрофииЦ

Углеводы, определяемые в клетках и тканях, которые могут быть идентифицированы гистохимически, делят на полисахариды, из которых в живой ткани выявляется только лишь гликоген, гликозаминогликаны (мукополисахариды) и гликопротеиды. Среди гликозаминогликанов различают нейтральные, прочно связанные с белками, и кислые, к которым относятся гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты и гепарин. Главными представителями гликопротеидов являются муцины и мукоиды. Муцины составляютГоснову слизи, продуцируемой эпителием слизистых оболочек и железами, мукоиды входят в состав многих тканей.

Полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды выявляются реакцией с Шифф-йодной кислотой (ШИК) или реакцией Хочкиса-Мак-Мануса, при которой после окисления йодной кислотой (или реакции с перйодатом калия), образующиеся альдегиды дают с фуксином Шиффа красное окрашивание. Для выявления гликогена ШИК-реакцию дополняют ферментативным контролем – обработкой срезов амилазой.

Гликоген окрашивается кармином Беста в красный цвет. Гликозаминогликаны и гликопротеиды наиболее часто выявляют окраской толуидиновым синим или метиленовым синим. Эти окраски позволяют выявлять хромотропные вещества, дающие реакцию метахромазин, т.е. реактив меняет цвет при изменении кислотности окрашиваемой ткани (синий – нейтральная реакция, от фиолетовой до красной – при кислой реакции) /1, 3/.

Паренхиматозная углеводная дистрофия может быть связана с нарушением обмена гликогена или

гликопротеидов.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликогена. Основ-

ные запасы гликогена находятся в печени и скелетных мышцах. Гликоген печени и мышц расходуется в зависимости от потребностей организма (лабильный гликоген). Гликоген нервных клеток, проводящей системы сердца, аорты, эндотелия, эпителиальных покровов, слизистой оболочки матки, соединительной ткани, эмбриональных тканей, хряща и лейкоцитов является необходимым компонентом

24

ДИСТРОФИИ 2

клеток, и его содержание не подвергается заметным колебаниям (стабильный гликоген). Однако деление гликогена на лабильный и стабильный условно /5/.

Нарушения содержания гликогена проявляются в уменьшении или увеличении количества его в тканях и появлении там, где он обычно не выявляется (например, наследственные гликогенозы). Эти нарушения наиболее ярко выражены при сахарном диабете и при наследственных углеводных дистрофиях – гликогенозах /3, 5/.

Наследственные углеводные дистрофии, в основе которых лежит нарушения обмена гликогена, называются гликогенозами. Гликогенозы обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и поэтому относятся к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления. В настоящее время хорошо изучено 6 типов гликогенозов, обусловленных наследственной недостаточностью 6 различных ферментов (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Гликогенозы (наследственные ферментопатии) /1, 5/.

Морфологическая диагностика гликогеноза того или иного типа возможна при биопсии с помощью гистоферментативных методов.

Углеводные дистрофии, связанные с нарушением обмена гликопротеидов.

При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В связи с этим, при нарушении обмена гликопротеидов говорят о силизистой дистрофии /1, 5/.

Микроскопическое исследование позволяет выявить не только усиленное слизеобразование, но и изменения физико-химических свойств слизи. Многие секретирующие клетки погибают и десквамируются, выводные протоки желез обтурируются слизью, что ведет к развитию кист. Иногда в железистых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины). Эти вещества могут уплотняться и принимать характер коллоида, это называется коллоидной дистрофией (например, при коллоидном зобе) /1, 5/.

Причины слизистой дистрофии разнообразны, но чаще всего это воспаление слизистых оболочек, в результате действия различных патогенных раздражителей.

Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания, называемого муковисцидозом, для которого характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителиям слизи-

25

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

стых желез: слизь становится густой и вязкой, она плохо выводится, что обусловливает развитие ретенционных кист и склероза (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный аппарат поджелудочной железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого тракта, желчных путей, потовые и слезные железы.

Исход в значительной мере определяется степенью и длительностью повышенного слизеобразованию слизистой оболочки, в других – она атрофируется, подвергается склерозу, что, естественно, отражается на функции органа /5/.

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. В зависимости от вида нарушенного обмена, мезенхимальные дистрофии делят на /1-6/:

2.2. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИЦ

белковые (диспротеинозы);

жировые (липидозы);

углеводные.

2.2.1. Стромально-сосудистыеЭбелковые дистрофии

Среди белков соединительной ткани основное значение имеет коллаген, из макромолекул которого строятся коллагеновые и ретикулярные волокна. Коллаген является неотъемлемой частью базальных мембран (эндотелия, эпителия) и эластических волокон, в состав которых, помимо коллагена входит эластин.

Для микроскопического исследования волокнистых структур или соединительной ткани используются следующие методы окрашивания:

Коллагеновые волокна:

Гметодом ван-Гизона с пикрофуксином;

методом Маллори;

Эластические волокна:

окрашиванием орсеином;

окрашиванием фукселином;

методом Вейгерта с резорцин-фукцином;

Ретикулярные волокна:

импрегнацией солями серебра.

К стромально-сосудистым диспротеинозам относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз. Нередко, мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тка- нево-сосудистой проницаемости (плазморрагия), деструкция элементов соединительной ткани и образование белковых комплексов /3, 5/.

Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной тка-

ни, при которой развивается гидратация и набухание основного вещества («мукоидный или хромотропный отек»). Мукоидное набухание встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндо- и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества (гликозаминогликаны) встречаются и в норме; при этом количество их резко увеличивается и устанавливается с по-

26

ДИСТРОФИИ 2

мощью гистохимических реакций при микроскопическом исследовании. Наиболее часто наблюдается в капсулах суставов при инфекционно-аллергических заболеваниях, ревматических заболеваниях, гипертонической болезни.

При микроскопическом исследовании основное вещество базофильное, при окраске толуидиновым синим – сиреневое или красное. Возникает феномен метахромазии, в основе которого лежит изменение состояния основного вещества с накоплением хромотропных веществ /1/.

При окраске гематоксилином и эозином гликозаминогликаны имеют слабо базофильную окраску, так как при ослабевании связи с белком высвобождаются их кислотные радикалы. Толуидиновый синий окрашивает нейтральную ткань в синий цвет и придает кислым гликозаминогликанам (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты) сиреневый или пурпурный цвет в связи с закислением среды. Это изменение окраски ткани называется реакцией метахромазии (рис. 2.8) /3/.

Процессу набухания больше всего подвергаются коллагеновые волокна. В результате впитывания воды, тропоколлагеновые микрофибриллы, составляющие коллагеновые волокна, расходятся, и происходит набухание коллагеновых волокон, но их распад не происходит.

ция гликозаминогликанов, что ведетЭк деструкции основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида /3, 4/.

ды распадающихсяГколлагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови (фибрин, альбумин, глобулин и др.), а также клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательным компонентом его является фибрин /1/.

с помощью гистохимических реакций при микроскопическом исследовании. Большое значение в его развитии имеют гипоксия, инфекция, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции (реакции гиперчувствительности).

Исход может быть двояким: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание /5/.

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной

ткани, в основе которой лежит распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и деполимериза-

Фибриноид представляет собой сложное вещество, в состав которого входят белки и полисахари-

Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный) характер. Системное поражение отмечено при:

инфекционно-аллергических заболеваниях (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями);

аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические болезни, гломерулонефрит);

ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях).

27

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Микроскопически пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, эозинофильными, пикрофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко ШИК-позитив- ными, что свидетельствует о значительном увеличении в них количества гликопротеидов. Окраска на фибрин всегда положительная, однако, интенсивность ее колеблется. Метахромазия при окрашивании толуидиновым синим отсутствует. Это связано практически полной деструкцией гликозаминогликанов (рис. 2.9).

струкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом. Фибриноидное набухание ведет к нару-

шению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибриноидным некрозом и изменениям артериол клубочковГ) /3, 5/. Фибриноидный некроз развивается при прогрессировании фибриноидного набуха-

ния, сопровождается деструкцией соединительной ткани, и заканчивается склерозом тканей и сосу-

дов (например, при ревматических заболеваниях). Фибриноидное набухание и фибриноидный некроз вместе называются фибриноидными изменениями /4/.

Гиалиноз, или гиалиновая дистрофия (от греч. «hyalos» – прозрачный, стекловидный),

характеризуется образованием в соединительной ткани однородных полупрозрачных плотных масс (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Гиалин – это сложное фибриллярное белковое вещество, которое состоит из фибрина и других плазматических белков, в том числе, в составе могут быть иммуноглобулины и липиды. При выраженном гиалинозе внешний вид органа изменяется; гиалиноз мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза).

Различают гиалиноз сосудов (гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы) и гиалиноз собственно соединительной ткани (развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами). Каждый из них может быть системным и локальным /1/.

Сосудистый гиалиноз, в основном, появляется при гипертонической болезни на стенках артериол и при сахарном диабете на стенках капилляров. Гиалиноз составляет основу морфологии этих заболеваний. Во время гипертонической болезни причиной повышения проницаемости сосудов и плазморрагии является постоянное повреждение интимы из-за высокого артериального давления, а во время сахарного диабета – повышение в крови глюкозы и других балластных веществ, интоксикация.

28

30

ДИСТРОФИИ 2

ассоциированную с амилоидозом, так и не сочетающуюся с ним) рассматривают в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии – пролиферации аномального клона плазматических клеток или В-клеток в костном мозге с избыточной продукцией моноклонального иммуноглобулина, обладающего амилоидогенностью.

АL-амилоидоз – генерализованный процесс с преимущественным поражением сердца, почек, ЖКТ, нервной системы и кожи. При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможно 2 механизма образования AL-амило- идных

1. нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы;

2. появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.

иммуноглобулинов

только

миеломных

теины

идоза

система

появление

иммуноглобулинов

лоидных

стемы

ме амилоидозаГявляется транстиретинЭ– компонент молекулы преальбумина, синтезируемый печенью и выполняющий функции транспортного белка тироксина.

Клинико-морфологические формы амилоидоза /1, 3/:

первичный, или идипатический, амилоидоз (от греч. «idious» – уникальный) – обычно носит системный характер, состоит из AL-амилоида и составляет 75 всех наблюдений этого заболевания. В основе его лежит развитие дискразии плазматических клеток;

вторичный, или приобретенный, амилоидоз (также называют реактивный системный амилоидоз) характеризуется образованием АА-амилоида. Наиболее частые его причины – ревматоидный артрит, хронические гнойно-деструктивные болезни (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и др.), язвенный колит, болезнь Крона, туберкулжз, злокачественные опухоли;

старческий (сенильный) амилоидоз обычно возникает в возрасте 80–90 лет и характеризуется образованием амилоида в сердце, аорте, артериях, головном мозге (сенильный церебральный ами-

лоидоз) и т.д.;

локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида обычно проявляются в виде узелков, видимых только под микроскопом, как правило, только в одном органе. Опухолеподобные депозиты амилоида, чаще всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около глаз;

А 2m-амилоидоз (ассоциированный с хроническим гемодиализом) имеет большое значение в нефрологической практике. Белок-предшественник при этой форме амилоидоза ( 2-микро- глобулин) в норме присутствует в крови, моче, спинномозговой и синовиальной жидкостях.

31

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Этот белок фильтруется в клубочках почек и метаболизируется после реабсорбции в проксимальных канальцах. У пациентов с хронической почечной недостаточностью концентрация2-микроглобулина в крови возрастает, однако максимальных значений (в 20–70 раз превышающих норму) она достигает через несколько лет проведения регулярного гемодиализа. Поскольку 2-микроглобулин не удаляется при проведении процедуры, то возникают предпосылки к развитию амилоидоза. Было установлено, что 2-микроглобулин обладает высокой коллагенсвязывающей активностью, возрастающей по мере увеличения его концентрации в крови. Кроме того, показано сродство 2-микроглобулина к гликозаминогликанам хряща, чем можно объяснить преимущественное отложение фибрилл амилоида в суставных тканях. При

этом типе амилоидоза отмечают поражение костей и периартикулярных тканей, реже сосудов /6/.

наследственный амилоидоз, или врожденный семейный амилоидоз имеет генетический, этнический и географический характер. Имеет 3 клинических вариант:

нефропатический наследственный амилоидоз;

кардиопатический наследственный амилоидоз;

нейропатический наследственный амилоидоз.

К семейным формам амилоидоза относят также болееЦредкие AGel, АFib, АLys, при которых амилоидогенностью обладают мутантные формы соответственно гелсолина, фибриногена, лизоцима. При этих формах амилоидоза отмечается преимущественное поражение почек, однако для гелсолинового амилоидоза (встречается у финских семей) характерно сочетание нефропатии с сетчатой дистрофией роговицы и периферической невропатией (преимущественно поражаются черепные нервы). В настоящее время известно более 20 амилоидогенных белков-предшественников и, соответственно,

Лучше всего исследован аутосомно-рецессивный вариант семейного амилоидоза, который назы-

вают периодической болезнью. Встречается обычно у армян, реже евреев, арабов.

Аутосомно-доминантный семейный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида преимущественно в периферических нервах. Существует несколько типов наследственной амилоидной нейропатии: португальский, шведский, японский и ряд других. При этих заболеваниях фибриллы

амилоида состоят из АТТR.

клинических форм амилоидоза (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Классификация амилоидоза /6/.

32