Выводы:

1. У больных с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободнорадикального окисления с увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматическом этапе проведения хирургического вмешательства.

2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает сохранение прооксидантного потенциала сыворотки крови к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов. В послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.

3. Методика индуцированной хемилюминесценции плазмы крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации интенсивности окислительного стресса, с последующим контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии и эффективности продимого анестезиологического пособия.

 

Резюме: продолжить !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную, адренергическую, антиоксидантную системы позволяет надежно защитить больных от хирургического травмы, а так же снизить количество осложнений, как в интра-, так и в постоперационном периоде. Сочетание мексидола и даларгина является наиболее оптимальной комбинацией в периоперационной адьювантной терапии у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска и может быть рекомендована к применению в практической анестезиологической работе.

Многоуровневая ноцицептивная защита от хирургического стресса

При травматичных вмешательствах необходимо пользоваться высоконадежными методами обезболивания, стремясь тормозить зарождение ноцицептивной импульсации уже на уровне трансдукции и блокировать ее трансмиссию в ЦНС. Однако достичь полной блокады на уровне трансдукции, учитывая обширность и многообразие зон повреждения, вряд ли возможно. Перерыв же ноцицептивной импульсации на уровне трансмиссии применением проводниковых блокад, прежде всего эпидуральной и спиномозговой анестезии/анальгезии с использованием местных анестетиков, вполне реальная задача. Именно так поступают в большинстве клиник мира.

Сначала следует ответить на вопрос «по поводу чего будет проводиться обезболивание», имея в виду объем оперативного вмешательства и его локализацию. Операция, вследствие указанных выше патологических процессов, может привести к истощению и срыву систем адаптации. Поэтому уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита (рис. 2), которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

Рис. 2 Многоуровневая антиноцицептивная защита

С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная анестезия, НЛА, диссоциативная анестезия, полинаркоз, антиноцицептивная анестезия. Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных.

Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций.

Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, рост лактата и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под общей анестезией, и расцениваются как «недостаточность анестезии».

В определенной степени условно разделяют операции на мало- умеренно- и высоко травматичные. Очевидно, что после малых операций требуется в основном «гуманитарный» эффект обезболивания, обычно достигаемый назначением анальгетиков из группы НПВС.

Болеутоление при операциях средней травматичности (на органах брюшной полости, грудной клетки) должно содержать в себе элементы ноцицепции, для чего уже может оказаться недостаточной монотерапия каким-либо одним анальгетиком.

Высокотравматичные вмешательства в особенности характерны для современной онкологической хирургии. Операции такого рода всегда сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширнейших зон хирургического повреждения и последствиями массивного цитолиза. Даже при радикальном удалении опухоли в организме, вероятнее всего, остаются микрометастазы и опухолевые клетки, циркулирующие в крови. Поэтому степень стимуляции гормональной системы во время оперативного вмешательства может регулировать условия для приживления опухолевых клеток и развития метастазов. Следовательно, наркоз, не являясь лечебным фактором (в отношении злокачественного процесса), может оказывать влияние на стимулирующий злокачественный рост эффект операционной травмы. Это тем более важно, что стимуляция функции надпочечников приводит к угнетению иммунитета.

Оперативные вмешательства в онкологической клинике выполняются у ослабленных больных, отягощенных в большинстве своем выраженными сопутствующими заболеваниями, предшествующей химиотерапией, рентгенотерапией. Однако, в онкоанестезиологии проблема адекватности анестезии неравнозначна проблеме ”щадящих” видов наркоза. Чем более поверхностный наркоз, тем выше уровень в крови соматотропного гормона, который является эндогенным канцерогеном. Таким образом, можно предположить, что более глубокий наркоз с применением стресспротекторов благоприятнее влияет на отдаленные результаты лечения онкологических больных и в большей степени показан, чем противопоказан.

Антиноцицепция может быть предпринята на любом этапе распространения и восприятия повреждающих импульсов (Рис. 2). Предпочтительно блокировать эти импульсы уже на этапах зарождения (трансдукция) или проведения (трансмиссия). К сожалению, это удается не всегда, прежде всего потому, что повреждающие импульсы могут не быть ограниченными четко очерченной зоной локализованной иннервации. Тогда приходится прибегать к обезболиванию на более высоком уровне распространения ноцицептивной импульсации, т. е. на уровне модуляции и/или перцепции.

Ещё Л.А.Орбели говорил, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. «Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы». Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки.

Так, Ю.Н.Шанин (1982) отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после операции. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений. Многие хирурги и анестезиологи в России и за рубежом методом выбора при высокотравматичных операциях считают эпидуральную и спиномозговую анестезию/анальгезию – способ лечения и профилактики ноцицепции, связанной с хирургическим вмешательством. Однако, перидуральная и спиномозговая анестезия, блокирующие, как афферентную, так и эфферентную импульсацию, также не лишены некоторых недостатков и осложнений. Основной из них – мозаичность инервации и кровообращения в зоне и вне зоны анестезии, что вызывает многие следственные осложнения (спазм и парез сосудов, гипотонию, депонирование крови, метаболический ацидоз, озноб и др.).

Многие авторы полагают, что адекватность анестезии, в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы, целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ. С этим можно согласиться только частично, т.к. действуют ещё ваго-вагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травму органов и тканей, кровопотерю, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление цитокинов, АФК, кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза.

К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов. Во время операции существует много причин для ацидоза (операционная травма, боль, кровопотеря, переливание крови и плазмозаменителей, гипоксия и др.). Значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции (В.Ф.Хоменко с соавт.,1974; В.В.Королев с соавт.,1977; И.Теодореску Ексарку,1972; П.К.Лунд, 1975; А.В.Облывач, 1978; И.П.Назаров, 1999, 2007).

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману (1981) утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет более сложные механизмы. Очевидно, одной блокады ноцицептивной импульсации и центральной анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные ответные реакции со стороны метаболических процессов, органов и систем оперированных больных

Поэтому, наивен тот врач, который думает, что, создав хорошую антиноцицептивную блокаду, он может получить идеальную защиту от хирургической агрессии. Нужны дополнительные методы защиты!

В этой связи, признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на боль, хирургическую травму.

Разрабатываются и изучаются различные варианты использования региональных методов анестезии, в том числе с применением новых препаратов и стресспротекторов.