Показатели кщр в контрольной группе (м ± m, р)

Этапы исследования	рН n = 25	ВЕ ммоль/л n = 25	рСО2 mm Hg n = 25	НСО3 ммоль/л n = 25
До операции	7,43 ± 0,02	0,47 ± 0,15	39,44 ± 0,42	24,64 ± 0,19
Интубация трахеи	7,42 ± 0,04 р = 0,1	0,39 ± 0,19 р = 0,02	42,72 ± 0,72 р = 0,03	25,56 ± 0,18 р = 0,08
ИПП	7,39 ± 0,03 р = 0,08 р1 = 0,09	0,56 ± 0,37 р = 0,03 р1 = 0,01	40,24 ± 0,53 р = 0,08 р1 = 0,04	24,78 ± 0,21 р = 0,07 р1 = 0,06
Ч/з 2 часа	7,44 ± 0,02 р = 0,09 р1 = 0,07	0,78 ± 0,33 р = 0,001 р1 = 0,002	40,17 ± 0,51 р = 0,09 р1 = 0,1	23,84 ± 0,31 р = 0,07 р1 = 0,02

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

В контрольной группе статистически значимых изменений цифр кислотно-щелочного равновесия не выявлено. Незначительные колебания показателей рСО₂, ВЕ, НСО₃ наблюдались на этапе интубации и ИПП. Изменения находились в пределах нормальных величин, статистически незначимые. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение показателей ВЕ и НСО₃ (таблица 13).

В свою очередь, изменения показателей кислотно-щелочного равновесия в исследуемой группе так же, не имели статистически значимых отклонений от исходных величин. Основные отклонения в пределах нормальных величин наблюдались на этапе ИПП и касались в основном избытка оснований (ВЕ). Тенденция сдвига величин наблюдалась в сторону компенсированного дыхательного ацидоза (таблица14).

Наметившаяся динамика изменений может говорить о предполагаемых тенденциях метаболических реакций во время оперативного вмешательства. Наибольшие статистически значимые изменения происходили со стороны ВЕ в обеих группах, но в исследуемой отмечалась большая амплитуда изменений. При этом уровень истинного бикарбоната и рН оставались без достоверных изменений. Динамика изменений рСО₂ соответствовала изменениям EtCO₂, т.е. наибольшее повышение в контрольной группе отмечалось на этапе интубации, а в исследуемой группе на этапе ИПП. Достоверных изменений рН, как показателя компенсации метаболических и дыхательных сдвигов, в обеих группах не наблюдалось.

Таблица 14

Показатели КЩР в исследуемой группе (М ± m, р)

Этапы исследования	рН n = 25	ВЕ ммоль/л n = 25	рСО2 mm Hg n = 25	НСО3 ммоль/л n = 25
До перации	7,39 ± 0,05 р2 = 0,09	0,49 ± 0,11 р2 = 0,06	41,24 ± 0,51 р2 = 0,07	24,64 ± 0,19 р2 = 0,1
ЭА	7,41 ± 0,02 р = 0,08 р2 = 0,09	0,54 ± 0,14 р = 0,007 р2 = 0,004	41,72 ± 0,64 р = 0,08 р2 = 0,09	24,56 ± 0,18 р = 0,2 р2 = 0,06
ИПП	7,38 ± 0,03 р = 0,09 р1 = 0,08 р2 = 0,1	0,58 ± 0,17 р = 0,009 р1 = 0,04 р2 = 0,06	43,54 ± 0,43 р = 0,05 р1 = 0,06 р2 = 0,02	25,12 ± 0,11 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,004
Ч/з 2 часа	7,40 ± 0,02 р = 0,08 р1 = 0,07 р2 = 0,07	0,68 ± 0,23 р = 0,0002 р1 = 0,002 р2 = 0,00001	41,19 ± 0,71 р = 0,1 р1 = 0,08 р2 = 0,07	24,67 ± 0,21 р = 0,1 р1 = 0,09 р2 = 0,07

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается выраженным болевым синдромом с сопутствующими изменениями со стороны организма, несмотря на значительное ограничение боли в виду применения малоинвазивной техники и соответственно, уменьшения патофизиологического действия со стороны операционного поля.

По данным литературы, а также на основании собственных исследований, можно утверждать, что ЛХЭ приводит к существенным сдвигам гомеостаза организма пациента. Малоинвазивной техника ЛХЭ может называться лишь условно, т.к. изменения гемодинамики, дыхания, кислотно-щелочного состояния имеют место в большей или меньшей степени. Стрессорные факторы восдействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства, достаточно хорошо переносяться пациентами с низким анестезиологическим риском. В виду распространения техники и накопления опыта, все чаще и чаще создается необходимость проведения ЛХЭ у пациентов с высоким риском. Современные знания патофизиологических изменений просходящих на фоне создания пневмоперитонеума, сопровождающиеся нарушением кровообращения и резорбцией СО₂ из брюшной полости говорят о возможности развития опасных и даже фатальных осложнений у данной категории пациентов со сниженными компенсаторными возможностями организма. Сущетсвующие на данный момент базовые анестезиологические пособия, заведомо предпологают миоплегию и АИВЛ. Проведение АИВЛ, бесспорно, обеспечивает надежную респираторную поддержку, но обладает таким отрицательным свойством как повышение внутригрудного давления и выключение из механизма компенсации кровообращения присасывающего компонента грудной клетки. Данные условия повышают преднагрузку на миокард, а ИПП и стресс-реакция на операционную травму - постнагрузку, что снижает УОС.

Современные анестетики и вспомогательные препараты позволяют компенсировать данные изменения, но у пациентов с сопутствующими заболеваниями не всегда наблюдается положительный результат. Кроме того, ларингоскопия и интубация, а также экстубация сопровождаются дополнительными гемодинамическими и прессорными реакциями со стороны организма. Следует, тем не менее, отметить, что базовая анестезия является вполне адекватной и позволяет создать удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства, но не позволяет в полной мере предупредить развитие нежелательных изменений в организме пациента. Однако, компенсация двух взаимоусиливающих кардиодепрессивных факторов: ИПП и повышение внутригрудного давления при АИВЛ, является неотьемлимой частью работы анестезиолога при лапароскопических операциях. Предложенный нами способ анестезиологического пособия выключает из схемы такой кардиодепрессивный фактор, как АИВЛ. Условия спонтанной вентиляции и снижения ОПСС на фоне надсегментарного симпатического блока клофелином и сегментарного симпатического блока при помощи ГЭА, позволяет адекватно активировать компенсаторно-адаптационные механизмы организма пациента в отношении основных неблагоприятных факторов воздействующих во время лапароскопического оперативного вмешательства.

Целью нашего исследования не являлось доказать преимущество одного вида анестезии над другим. Все положительные и отрицательные моменты выше указанных анестезиологических пособий общеизвестны, и только специалистам с их набором практических навыков, выбирать приемлемый способ для применения у конкретного больного.

На основании результатов проведенных исследований, сравнительного анализа изменений, происходящих в организме пациента при ТВВА и ГЭА со спонтанным дыханием и премедикацией с клофелином и кетоналом, без применения опиоидных анальгетиков, мы приходим к следующим выводам:

Выводы:

1. Разработанный метод анестезиологического пособия в виде грудной эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием в сочетании с клофелином и нестероидными противоспалительными препаратами без применения наркотических анальгетиков не имеет отрицательных проявлений при клиническом применении, позволяет эффективно проводить адекватную анестезиологическую защиту пациента от стрессорных факторов, возникающих во время проведения лапароскопической холецистэктомии.

2. Внедрение в практику методики анестезиологического пособия в виде ЭА в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания обеспечивает сглаживание нежелательных стрессорных изменений и колебаний гомеостаза больных при лапароскопических холецистэктомиях.

3. В группе больных с предлагаемой эпидуральной анестезией без наркотических анальгетиков, в результате симпатодепримирующего действия клофеллина и сегментарного симпатического блока ЭА, происходит благоприятная компенсация гемодинамических сдвигов со стабильными цифрам УОС, УИ, МОС и СИ и снижением ОПСС, что уменьшает нагрузку на сердце. Показатели внешнего дыхания сохраняются в пределах физиологических колебаний. При проведении тотальной внутривенной анестезии по стандартной методике, за счет увеличения АДс и ЧСС, на фоне увеличения ОПСС нагрузка на миокард возрастает, что приводит к значительному снижению УОС, МОС, УИ и СИ.

4. У больных пожилого и старого возраста, оперированных под эпидуральной анестезией со спонтанным дыханием, на протяжении всего исследования ФВ остается в пределах исходных показателей, в то время как при стандартной внутривенной анестезии она значительно снижается (максимально на 17.4% в период карбоперитонеума). Показатели напряжения кислорода в артериальной крови и кислотно-щелочного состояния при обеих методиках анестезии остаются в пределах физиологических колебаний.