Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (м±m)

Показатели	Контрольная группа (n=25)	Исследуемая группа (n=25)	Р
Возраст (лет) Масса тела (кг) Пол (ж/м), (n) Анестезиологический риск ASA I/II/III (n) Продолжительность операции (мин) Сопутствующая патология: - гипертоническая болезнь (n) - ишемическая болезнь сердца (n) - ХОБЛ (n) - ожирение II-III степени (n)	73,9±0,6 78±2,4 18/7 0/17/8 31±0,4 25 (100%) 20 (80%) 14 (56%) 12 (48%)	74,2±0,6 81±2,3 20/5 0/17/8 30±0,7 25 (100%) 21 (84%) 13 (52%) 11 (44%)	0,7 0,3 0,03/0,008 -/0,9/0,9 0,2 0,9 0,06 0,07 0,09

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.

При отборе пожилых пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, и поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса.

Результаты исследования

В контрольной группе АДс, АДд и ЧСС повышались на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно, относительно исходных величин - перед оперативным вмешательством после премедикации (таблица 5). Изменения были обусловлены эмоциональными факторами.

Таблица 5.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)

Этапы исследования.

Исход.

Операц.

Интубац

Разрез.

ИПП

ХЭ

Экс.

Ч/з 2 часа.

АДс

132,1±0,8

140,1±0,9 р = 0,04

151,9±0,6 р = 0,03 р1= 0,04

123,4±0,5 р = 0,04 р1= 0,008

127,0±0,7 р = 0,07 р1= 0,1

125,0±0,6 р = 0,05 р1= 0,3

130,0±0,4 р = 0,2 р1= 0,3

105,0±0,7 р = 0,02 р1= 0,03

АДд

74,0±0,9

84,0±0,8 р = 0,02

89,0±0,5 р = 0,01 р1= 0,05

78,0±0,7 р = 0,05 р1= 0,02

84,0±0,6 р = 0,02 р1= 0,03

82,1±0,5 р = 0,02 р1= 0,1

85,4±0,3 р = 0,02 р1= 0,08

69,2±0,7 р = 0,03 р1= 0,01

ЧСС

84,2±0,8

90,8±0,6 р = 0,04

98,9±0,4 р = 0,02 р1= 0,04

92,1±0,6 р = 0,03 р1= 0,04

90,4±0,4 р = 0,02 р1= 0,06

89,8±0,3 р = 0,06 р1= 0,09

90,8±0,5 р = 0,04 р1= 0,08

82,6±0,9 р = 0,1 р1= 0,02

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей. На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижались на 7%; а ЧСС - повысилась на 8,6%. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. При манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии и извлечении резецированных тканей АДд и ЧСС на увеличивались на 10,9% и 6,6%. На этапах экстубации и конца операции показатели АДс снижались на 1,6%, АДд и ЧСС повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышалось на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.

Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и создания ИПП.

В исследуемой группе наблюдается понижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, а так же повышение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин (таблица 6). При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС обусловлено, вероятно, атропинизацией и эмоциональным стрессом. После развития эпидурального блока отмечаются снижение АДс на 33,6%, АДд - на 21,3% и ЧСС - на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали снижение АДс на 27,4%, АДд - на 15,6% и ЧСС - на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось снижение АДс на 31,4%, АДд - на 23,3% и ЧСС - на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд были снижены на 21,9% и 19,1%, ЧСС уменьшалась на 17,3%.

Таблица 6.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150).

Этапы исследования.	Исход	Операц.	ЭА	Разрез	ИПП	ХЭ	Швы	Ч/з 2 час
АДс	134,1±0,8 р2= 0,1	128,1±0,6 р = 0,03 р2= 0,06	100,3±0,5 р = 0,008 р1= 0,01 р2= 0,006	105,2±0,4 р = 0,01 р1= 0,2 р2= 0,01	102,0±0,7 р = 0,009 р1= 0,3 р2= 0,02	110,2±0,6 р = 0,01 р1= 0,04 р2= 0,02	118,1±0,8 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,03	110,0±0,5 р = 0,01 р1= 0,07 р2= 0,06
АДд	74,0±0,7 р2= 0,9	75,0±0,4 р = 0,1 р2= 0,02	61,0±0,3 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,007	64,0±0,5 р = 0,02 р1= 0,07 р2= 0,01	60,0±0,4 р = 0,01 р1= 0,06 р2= 0,009	69,4±0,7 р = 0,05 р1= 0,02 р2= 0,01	71,0±0,3 р = 0,1 р1= 0,07 р2= 0,01	62,1±0,7 р = 0,01 р1= 0,02 р2= 0,04
ЧСС	82,2±0,4 р2= 0,4	90,2±0,8 р = 0,04 р2= 0,8	74,1±0,7 р = 0,03 р1= 0,02 р2= 0,005	76,1±0,9 р = 0,04 р1= 0,3 р2= 0,01	74,3±0,6 р = 0,03 р1= 0,2 р2= 0,01	78,1±0,6 р = 0,05 р1= 0,06 р2= 0,02	78,2±0,7 р = 0,04 р1= 0,7 р2= 0,02	68,4±0,4 р = 0,02 р1= 0,03 р2= 0,02

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Динамика АДс, АДд и ЧСС в исследуемой группе имеет свои особенности при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы. При сравнении с предыдущим этапом исследования изменения, происходящие на фоне эпидурального блока незначительны и статистически незначимые. При сравнении с контрольной группой, не наблюдаются значимых перепадов гемодинамических показателей при интубации и экстубации (рисунки 1, 2, 3).

* - статистически значимые изменения

РИСУНОК 1. Сравнение показателей АДс в контрольной и исследуемой группах

* - статистически значимые изменения

РИСУНОК 2. Сравнение показателей АДд в контрольной и исследуемой группе

Исследования показали, что колебания АДс, АДд и ЧСС сопровождаются изменениями системной гемодинамики. Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ - на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.

* - статистически значимые изменения

РИСУНОК 3. Сравнение показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах

В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены, вероятно, эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП - на 18,0%, на этапе ХЭ - на 14,7%, все изменения статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц (таблица 7).

Исходные величины показателей MVO₂ в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, без достоверного различия. В контрольной группе отмечается повышение показателей на этапе перевода в операционную на 13,6% и увеличение после интубации и перевода на АИВЛ на 34,3% (статистически значимые изменения), что указывает на повышение потребности миокарда в кислороде. В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO₂ достоверно снижались на 22,3%.

Повышение показателей ШИ до статистически значимых величин в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ. Изменения обусловлены снижением АДс в результате уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повешением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое обусловлено, вероятно, остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.

Таблица 7.

Показатели ШИ и MVO₂ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р).

Этапы исследования.	ШИ Контр. группа, n = 150	MVO2 Контр. группа, n = 150	ШИ Исслед. группа, n = 150	MVO2 Исслед. группа, n = 150
Исходное	0,63 ± 0.009	11088,2±62,1	0,61 ± 0.01 р2 = 0,1	10988,2±56,2 р2 = 0,09
Операционная	0,64 ± 0,03 р = 0,06	12600,9±42,6 р = 0,008	0,70 ± 0,05 р = 0,006 р2 = 0,02	11520,3±72,4 р = 0,08 р2 = 0,09
Интубация (контр.) ЭА (исслед.)	0,64 ± 0,02 р = 0,06 р1 = 0,1	14896,3±87,3 р = 0,002 р1 = 0,006	0,74 ± 0,07 р = 0,003 р1 = 0,05 р2 = 0,006	7400,4±47,2 р = 0,002 р1 = 0,001 р2 = 0,001
Разрез	0,74 ± 0,08 р = 0,003 р1 = 0,004	11316,2±62,2 р = 0,09 р1 = 0,0002	0,72 ± 0,03 р = 0,004 р1 = 0,07 р2 = 0,07	7980,3±58,7 р = 0,003 р1 = 0,09 р2 = 0,002
ИПП	0,71± 0,04 р = 0,006 р1 = 0,06	11480,8±92,3 р = 0,07 р1 = 0,08	0,72 ± 0,02 р = 0,004 р1 = 0,1 р2 = 0,09	7548,2±59,7 р = 0,001 р1 = 0,07 р2 = 0,002
ХЭ	0,71± 0,02 р = 0,005 р1 = 0,1	11225,0±88,4 р = 0,09 р1 = 0,08	0,70 ± 0,04 р = 0,005 р1 = 0,08 р2 = 0,09	8580,3±67,2 р = 0,002 р1 = 0,01 р2 = 0,001
Экстубация (контр.) Швы (исслед.)	0,69± 0,07 р = 0,01 р1 = 0,07	11700,2±89,1 р = 0,07 р1 = 0,08	0,66 ± 0,02 р = 0,02 р1 = 0,04 р2 = 0,06	9204,2±46,3 р = 0,003 р1 = 0,04 р2 = 0,001
ч/з 2 часа	0,78± 0,09 р = 0,002 р1 = 0,008	8610,1±81,3 р = 0,002 р1 = 0,003	0,61 ± 0,03 р = 0,1 р1 = 0,02 р2 = 0,001	7480,3±58,4 р = 0,001 р1 = 0,003 р2 = 0,005

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² - по с аналогичным этапом в контрольной группе

Изменение ШИ в исследуемой группе имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено введением атропина и стрессовым увеличением АДс и ЧСС. Дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.

Динамика изменений MVO₂ в контрольной группе, представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых единиц наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, в ответ на кардиодепрессивное действие используемых препаратов.

В исследуемой группе изменения MVO₂ направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO₂ отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие уменьшения ОПСС и ЧСС, в результате центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока ЭА. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.

В контрольной группе (таблица 8) исходные величины УОС и МОС составили 68,78 мл. и 5777,3 мл/мин. Динамика показателей имеет тенденцию к снижению до 57,25 мл (на 16,7%) и 5152,6 мл/мин. (на 10,8%) в операционной. На этапе интубации отмечалось снижение УОС до 58,83 мл (на 14,4%). В свою очередь, МОС незначительно повысился за счет увеличения ЧСС. В начале операции снижение УОС продолжается до 52,9 мл (23%), МОС уменьшался до 4866,3 мл/мин. (15,7%). Все изменения статистически значимые. После наложения ИПП тенденция к снижению УОС и МОС продолжается и достигает максимального – 45,32 мл (34,1%) и 4096,9 мл/мин (29%), соответственно. На этапе ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах наблюдалось некоторое повышение показателей УОС до 47,26 мл., но оставались сниженными на 31,2% от исходной величины. В свою очередь, показатели МОС продолжали снижаться до 3875,3 л/мин. (на 32,9%). После того как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл и были снижены относительно исходных цифр на 21,6%. Показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но оставались сниженными по сравнению с исходными на 19,2%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились и составляли 59,85 мл (оставались снижеными на 12,9%). Цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были статистически значимо снижены на 15%.

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. В операционной после премедикации наблюдалось существенное повышение УОС и МОС до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20%. После развития эпидурального блока УОС достоверно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС несущественно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а МОС практически оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин. (выше исходных на 0,5%). Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл (выше исходного на 0,7%). Изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, на 22,5% относительно исходного. МОС оставался на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%) (рисунок 4).

Таблица 8.