Функциональное состояние эндокринной системы больных при хирургической коррекции сколиоза на фоне стресспротекции
При оперативном лечении сколиоза хирургам и анестезиологам приходится сталкиваться с актуальной проблемой - защитой больных от агрессивного воздействия самой операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном, операционном и послеоперационном периодах приводят к повышению уровня нейроэндокринной напряженности оперированных детей, что в свою очередь ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Известна роль системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников в реактивности организма при состоянии напряжения и в патогенезе многих заболеваний (Горизонтов П.Л., Протасова Т.Н., 1966; Назаров И.П., Винник Ю.С., 1980; Назаров И.П., 1999, 2005, 2009, 2010; Zochovski et al, 1978).
Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и пентамина на функциональную активность нейроэндокринной системы детей при оперативной коррекции сколиоза.
Нами изучено состояние функции надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, углеводного обмена у 40 детей, оперированных по поводу сколиоза. Для этого определяли концентрацию в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида.
Динамика данных уровня активности эндокринной системы в контрольной и исследуемой (с АЗКиП) группах представлены на рисунках 8-13.
У больных обеих групп исходная концентрация кортизола до премедикации была выше нормы на 49,5%, 56,6% соответственно. Повышение концентрации гормона коры надпочечников сопровождалось увеличением концентрации сахара крови на 31,7 и 31,5% по сравнению с нормой. Эти изменения в свою очередь способствовали более напряженной работе поджелудочной железы, что приводило к увеличению уровня С-пептида на 57,1-65,1% и возрастанию показателей уровня инсулина на 31,9-30,4% соответственно. О развитии стрессовой реакции у детей утром в день операции говорила и гиперфункция щитовидной железы. В частности, отмечалось достоверное повышение концентрации Т3 на 15,7% и 16,9%, Т4 - на 9,1% и 11,2%, ТСГ – тенденция к увеличению на 7,7% и 7,7% (при Р>0,05), соответственно в контрольной и исследуемой группах.
Эти данные говорят о том, что уже в дооперационном периоде в результате действия основного заболевания и психоэмоционального стресса, организм детей, больных сколиозом, находится в состоянии высокой нейроэндокринной напряженности.
В ходе дальнейшего исследования у больных контрольной группы, несмотря на стандартную премедикацию, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 133,4% от нормы, сахара - на 131,3%, С-пептида - на 114,3%, инсулина - на 83,2%. На этом этапе отмечена отрицательная динамика и уровня гормонов щитовидной железы. При выраженном повышении концентрации Т3 на 22.7%, наблюдалось снижение Т4 на 12,2% и ТСГ - на 7,7%.
Анестезия с использованием калипсола, фентанила, и нейролептиков у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и ЩЖ в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола максимально повышалась в травматичный этап операции на 110,5%, к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде превышала норму на 111,0 и 111,5%. К концу операции отмечено максимальное повышение Т3 на 44,8%, при снижении Т4 и ТСГ на 43,4% и на 12,8%, а через один час после операции - на 45,6% и 15,4% соответственно.
Рис. 8. Изменение концентрации С-пептида в крови больных
Рис. 9.Изменение концентрации кортизола в крови больных
Рис. 10. Изменение концентрации инсулина в крови больных
Данные изменения способствовали ухудшению углеводного обмена, что выражалось в повышении концентрации сахара крови максимально на 205,8% от нормы в травматичный этап операции, уровня С-пептида и инсулина – в ближайшем послеоперационном периоде на 135,4% и 102,4%.
Рис. 11. Изменение концентрации сахара в крови больных
Рис. 12. Изменение концентрации Т3 в крови больных
Рис. 13. Изменение концентрации Т4 в крови больных
После применения АЗКиП в премедикации у детей, оперируемых по поводу сколиоза, отмечено снижение излишней гормональной реакции, что подтверждалось уменьшением концентрации кортизола, С-пептида и сахара крови по сравнению с исходными величинами на 33,5%, 29,8% и 16,1% соответственно. При этом указанные показатели возвращались в пределы нормы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентрации ТСГ и Т4, при небольшом увеличении (на 17,4%) Т3.
Все этапы исследования (вводный наркоз, интубация трахеи, а также травматичный этап операции) на фоне АЗКиП не оказывали выраженного влияния на состояние эндокринного гомеостаза. Изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. В конце операции наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола на 18,7% и инсулина – на 26,2%. Существенных сдвигов от нормы показателей С-пептида, сахара, Т3, Т4 и ТСГ в этот период не наблюдалось.
Спустя один час после операции в группе с АЗКиП оставались несколько повышенными показатели кортизола (на 20,0%), инсулина – на 32,9%, сахара крови – на 28,2% и Т4 – 8,6%. Указанные показатели были ниже исходных величин и с высокой степенью достоверности меньше, чем у больных контрольной группы. Остальные показатели (С-пептид, Т3, ТСГ) у больных на фоне стресспротекции не имели существенных отличий от нормы.
Таким образом, применение ганглиолитиков и клофелина способствовало снятию излишних нейрогуморальных реакций и нормализации гормонального уровня как после премедикации, так и в течение всей операции. Ранний послеоперационный период характеризовался аналогичными изменениями. Выше указанные параметры гуморальной системы были ниже исходных, сохранялись, как правило, в пределах нормы и с высокой степенью достоверности отличались от таковых у больных контрольной группы. Показательно, что ответные реакции больных на стрессорные воздействия на фоне АЗКиП не блокировались полностью, а только притормаживались до нормы или до, так называемой, «стресс-нормы». Это говорит о том, что необходимые компенсаторные реакции у больных на фоне предлагаемой методики стресспротекции при хирургической коррекции сколиоза сохраняются на достаточном уровне.
В результате исследования мы пришли к следующему заключению. В дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что психоэмоциональное напряжение и стрессовое влияние основного заболевания перед операцией приводят к напряжению нейроэндокринной системы. Резкая активизация нейроэндокринной системы у больных контрольной группы не блокируется стандартной премедикацией и анестезией, сохраняется повышенной в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Гиперэргическая реакция нейроэндокринной системы вызывает выраженные нарушения центральной и периферической гемодинамики, приводит к депонированию крови, ухудшает функции важнейших органов и систем (см. ниже).
Применение АЗКиП в премедикации и в ходе операции позволяет снять гиперэргическую гормональную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы, благоприятно сказывается на углеводном обмене как до операции, во время нее, так и в раннем послеоперационном периоде. Снижение гиперреакции эндокринной системы под влиянием клофелина и пентамина является одним из важных факторов стресс-протекторной защиты организма больных от хирургической агрессии, что предотвращает многие неблагоприятные изменения у больных, оперированных по поводу сколиоза.