Стресспротекторы как компанент анестезиологического пособия

Изучение реакций организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресспротекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 - 2004; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с ганглиолитиками, а- и в-адренолитиками, даларгином, клофелином.

Из стресспротекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на операционный стресс (С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988). Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% (Г.П.Смирнов, 1957). При этом введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода, устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме (Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983, 2007, 2009).

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации (С.В.Аничков, 1974). В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков (И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981). Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы.

Уместно напомнить, что решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову (1951), трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. (1937), развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели (1966) о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков (1974), говоря о том, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей.

Рекомендуемый метод дополнительной защиты от хирургической агрессии основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяет избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров.

Методика использования ганглиолитиков следующая. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводят вм 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно вв вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составляет в среднем 0,9 мгкг. В послеоперационном периоде пентамин вводят вм по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Применение пролонгированной стресспротекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на КЩС таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер- и гиповентиляция.

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресспротекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресс-протекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом. Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности.

В последнее время анестезиологи все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейровегетативной защиты больных от хирургической агрессии. Более полноценную защиту больных от хирургической агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио- и адренолитиков. Альфа-адренолитики обладают выраженным и весьма избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин (В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986), оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток (А.В.Вальдма с соавт.,1978; И.С.Фрейдлин,1984).

Рядом авторов была показана целесообразность комбинации бета- и альфа-адренолитиков. Появились работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы (Е.Н.Торбань,1988). Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови (Д.М.Патон,1982). Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса (О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт.,1990). Более того, сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить, закономерную для альфа-блокаторов, тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций (Назаров И.П., 1983; 2007, 2009; В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).

Принцип методики адреноганглиоплегии (АГП), применяемой нами, заключается в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа- и бета-адренолитиков. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2-3 дня до операции) больным назначают внутримышечно следующую терапию: 1. Пентамин 1,2 мг/кг/сут. 2. Пирроксан 0,2-0,3 мг/кг/сут. 3. Обзидан 40 мкг/кг/сут. Если по каким-либо причинам не удается провести выше перечисленную терапию, то первую дозу адреноганглиолитиков вводят в премедикации. Доза пентамина для введения - 0,3 мг/кг, пирроксана - 0,15 мг/кг, обзидана - 0,015 мг/кг совместно с анальгетиком (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиком (атропин 0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).

Во время анестезии пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг (или инфузоматом) внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан - внутривенно капельно в дозе до 0.15 мг/кг за операцию, обзидан по 0.5-1 мг до 0.04 мг/кг за операцию. В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводят внутривенно малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

Большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, имеют адренергические механизмы, а также гуморальные процессы в оперируемых тканях. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, действенным является применение клофелина и других центральных альфа2-адреностимуляторов.

Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.

По данным В.И.Кулинского, И.П.Назарова с соавт. (1986,1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресспротекторной активностью, оказывает седативное и обезболивающее действие, потенцирует обезболивание другими препаратами (Назаров И.П., 1986, 2005, 2007,2009).

Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК) заключалается в использовании клофелина в премедикации, в ходе анестезии и в течение 5-7 дней послеоперационного периода в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3мг/кг), холинолитиком атропином (0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0.3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1-1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 5-7 дней внутримышечно в дозе 1-1,5 мкг/кг три раза в сутки. У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

Мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) в комплексной анестезии для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у более 10000 больных обоего пола, оперированных на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и в специализированных разделах хирургии. Результаты сравнивались с контрольной группой (КГ), больные которой были оперированы без применения вышеуказанных методик. Среди оперированных больных женщины составили 51%. Средний возраст больных составил 49.5 + 2.3 года, старше 40 лет было 82% больных. У большинства больных (66,1%) имелись различные сопутствующие заболевания, в основном: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких.

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях татальноой внутривенной анестезии (49.7%) и НЛА (19,3%). У 17,2% больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 13,8% больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N₂0; фторотан + фентанил и др.). По экстренным и срочным показаниям оперировано 16,6% больных.

Изучение показателей гемодинамики у больных с исходной нормотонией показало, что в КГ ещё до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД. Это мы связываем с эмоциональным стрессом и введением атропина перед операцией. В дальнейшем на протяжении всего операционного периода удерживалась тахикардия чаще 100 уд/мин, АД было выше дооперационных величин на 9-11%, за исключением травматичного этапа. В различные этапы операционного периода УИ сердца уменьшался на 17-18%, а СИ оставался не ниже исходного за счет тахикардии. На этом фоне отмечалось достоверное увеличение МРЛЖ и ПМО₂ на 15-27% и 25-46% соответственно.

Неблагоприятные изменения центральной гемодинамики у больных КГ сопровождались нарушениями показателей объемного пульса. После доставки больных в операционную отмечено достоверное по сравнению с нормой снижение амплитуды пульсовой волны на 49%, суммы внутренних радиусов сосудов - на 52%, объемного кровотока - на 49% и МКП - на 38%. Одновременно отмечено увеличение модуля упругости на 133% и кожно-фарингиального температурного градиента на 100%. Эти изменения свидетельствовали о резком повышении тануса периферических сосудов и снижении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции. В ходе операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды пульсовой волны и снижение тонуса сосудов, однако, нормализации минутного кровотока пальца (МКП) и объемного кровотока не происходило, оставался повышенным температурный градиент.

Указанные изменения свидетельствовали о снижении сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него, компенсации сердечной деятельности самым неэкономичным путем (за счет тахикардии), исходно нарушенной и мало улучшающейся во время операции микроциркуляции.

У больных с применением AЗK и АГП отмечены однотипные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса на уровне близком к исходному показателю, независимо от этапов операции. Показатели УИ уже после премедикации у больных с применением АГП, и интубации трахеи - у больных с использованием АЗК, и в дальнейшем на протяжении всей операции были достоверно выше (на 11-28%), а МРЛЖ и ПМ0₂ ниже (на 10-30% и 14-51%), чем у больных КГ.

Применение АЗК и АГП благоприятно отразилось и на состоянии микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация кожнофарингиального температурного градиента и всех исследованных показателей объемного пульса. Эти показатели оставались в пределах нормальных величин во время операции и были значительно лучше, чем в КГ.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность применения АЗК и АГП с целью предупреждения неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной нормотонией под влиянием психо-эмоционального напряжения, операции и анестезии.

Важно было также изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, и возможность предупреждения и коррекции возникающих в ходе операции изменений у больных с "повышенным риском" – при наличии исходной гипотонии и гипертензии. Изучение показателей гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперационном периодах показало целесообразность использования АЗК и АГП у вышеуказанных категорий больных. Так, в КГ больных с исходной гипотонией (АДс ниже 100 мм рт.ст) правильным выбором метода анестезии, наркотических веществ и соответствующей инфузионно-трансфузионной и корригирующей терапии удавалось избежать ухудшения показателей гемодинамики при проведении оперативных вмешательств. Однако это достигалось выраженным напряжением компенсаторных механизмов и шло по неэкономичному пути (выраженная тахикардия при низком УИ). На отдельных этапах операционного периода у больных отмечалось снижение сократительной способности миакарда и нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая у 3 больных применения симпатомиметиков. На этом фоне микроциркуляция была неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией.

У больных исследуемых групп уже в дооперационном периоде применение клофелина и адреноганглиолитиков позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики, что выразилось в уменьшении тахикардии на 13-14%, тенденции к увеличению УИ без повышения МРЛЖ и ПМО₂. Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекали с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися в пределах физиологических колебаний. В ходе операции постепенно улучшалась и нормализовалась микроциркуляция. Показательно, что на фоне применения клофелина и АГП по предлагаемым методикам не происходило дальнейшего углубления гипотонии, систолическое АД достоверно повышалось на 9 - 10% уже в дооперационном периоде. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адреноганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и считать применение АЗК и АГП возможным и целесообразным у данной категории больных, как эффективный метод зашиты от операционной и анестезиологической агрессии.

У больных КГ с исходной артериальной гипертензией (АДс выше 160 мм рт.ст.) показатели гемодинамики свидетельствовали о неустойчивости кровообращения в операционном периоде. Особого внимания заслуживает уменьшение УИ на 19% на фоне высокого ПСС. Высокие цифры ПСС являлись следствием нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции.

У больных с применением АЗК и АГП изменения гемодинамики существенно, за исключением отдельных показателей, не различались между собой. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация АД за счет уменьшения ПСС на 23-14%, снижение, по сравнению с контрольной группой, МРЛЖ на 18 – 26% и ПМО₂ на 29 – 34% соответственно.

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной, показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации трахеи и в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПМО₂ была достоверно ниже, чем в КГ. Положительная динамика кровообращения и улучшение тонуса сосудов у больных с применением АЗК и АГП благоприятно отразились и на состоянии микроциркуляции, нормализация которой наступала уже после премедикации.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. В наибольшей степени гемодинамические сдвиги проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо- и гипертензией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства. Применение АЗК и АГП по предлагаемой методике позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов с «повышенным риском», уже в донаркозном периоде значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На фоне АЗК и АГП анестезия протекает более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения АЗК и АГП в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у хирургических больных были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Анализ изменений 0ЦK и её составных частей у больных с исходной нормоволемией показал, что в КГ, несмотря на адекватное кровезамещение, в ходе операции отмечается достоверное снижение ОЦК и ГО на 5-12%, что связано с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. Аналогичные данные получены при определении показателей красной крови - к концу операции отмечено снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов.

Применение АЗК и АГП позволило предупредить отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии. Стабильность указанных показателей отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери значительно меньшим, чем в КГ, объемом донорской крови.

Исследование показателей ОЦК и красной крови было проведено также у больных с исходной гиповолемией, оперированных по поводу желудочно-кишечных кравотечений. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у всех больных имелся дефицит ОЦК (8 – 9%) и ГО (32 – 34%) с одновременным компенсаторным избытком ОЦП (6 – 8%) по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных КГ, несмотря на гемотрансфузию, превышающую операционную кровопотерю на 5О%, отмечено дальнейшее снижение ГО на 6% и тенденция к снижению ОЦК. Это свидетельствовало о депонировании крови под влиянием операционной травмы и о том, что дооперационный волемический дефицит, несмотря на массивную гемотрансфузию, во время операции не только не устранялся, но и увеличивался.

Применение AЗK и АГП у больных с исходной гиповолемией, позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне лишь частичного (на 56% и 60% соответственно по группам) восполнения операционной кровопотери донорской кровью. Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Хочется подчеркнуть, что применение стресспротекторных препаратов показывает принципиальную возможность "переливания", если можно так выразиться, аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла путем перемещения из депо в зону активной циркуляции. Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузий. Считаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это новое перспективное направление в инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии кравопотери. При этом положительное влияние пролонгированной стресспротекции на показатели ОЦК отмечается при всех степенях гиповолемии не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Применение пролонгированной стресспротекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на КЩС таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер- и гиповентиляция.

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресс-протекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресспротекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом.

Пролонгированная АГП позволяет смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

Примечание: КГ – контрольная группа

ИГ – исследуемая группа с ганглиоблокаторами

*Примечание: ПГБН – продленная гангиоблокада с нормотонией

У больных все трех групп (КГ, AЗK и АГП) до премедикации коцентрация кортизола превышала норму на 57%, 56,8%, 58% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34%, 32%, 31% по сравнению с нормой, что в свою очередь способствовало более напряженной pаботе поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 59%, 65%, 59,4% и возрастании уровня инсулина на 30%, 27,9% и 28% соответственно группам. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении канцентрации Т3 на 16%, 16.3%, 15,7%, Т4 - на 10,7%, 15%, 13%, ТСГ на - 7,7%, 7,7% и 10,3% соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и основного заболевания.

В дальнейшем у больных КГ, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130% от нормы, сахара - на 139%, С-пептида - на 120%, инсулина - на 81%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1%) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3%) и ТСГ (на 8,З%).

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота у больных КГ не предотвращало чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышалась в травматичный этап операции (на 112%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно превышала норму (на 111 - 113%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2%) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45% и 13%, а через час после операции - на 46% и 15% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204% от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых, постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135% и 101%.

В день операции (после проведенного оперативного вмешательства) у больных КГ отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218% и 183% соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33%, 30%, 16% соответственно и не отличалась от нормы. Наблюдалось возвращение к нормальным величинам ТСГ, при некотором (на 7%) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также операционная травма, на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. К концу операции наблюдалось повышение, по сравнению с нормой, уровня кортизола на 21%, Т3 - на 9%, при снижении Т4 на 11% и ТСГ - на 8%. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 22-28%. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

Применение адреноганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной функции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кортизола на 20%, С-пептида - на 20%, инсулина - на 27%, Т3 - на 7% и ТСГ - на 5%. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 18-29% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

У больных, оперированных с применением АЗК и AI'П, в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочой по сравнению с нормой и исходными показателями. Уpовень А и НА был на 45-46% и 48-47% соответственно ниже, чем у больных КГ. По соотношению HA/A у больных преобладало адреналовое звено САС.

Таким oбpaзoм, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы в достаточной степени не купировалась у больных КГ премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде.

Применение АЗК и AГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшало углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от хирургической агрессии. Следует отметить, что применение АЗК и АГП не угнетало полностью ответную реакцию нейроэндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Следствием благоприятного влияния AЗK и АГП на состояние нейроэндокринной системы, гемодинамику, волемию и другие функции хирургических больных явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности в 2-2,5 раза и сокращение сроков лечения.

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем.

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресспротекторные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

Эффективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у хирургических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.

Даларгин - синтетический опиоидный гексапептид, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин используют в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками. Даларгин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин не относится к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

Даларгин рекомендуют вводить внутривенно - болюсно по 1 мг на этапе премедикации, в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных операций отличается стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождается мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимися акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохраняется до 4±0, 5 часов.

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии.

Таблица 1.

Процент больных контрольной и исследуемых групп, имевших осложнения и умерших в операционном и послеоперационном периодах (п – 1200 больных)

Период	Контроль-ная	Клофелин	Адреноганглио- плегия	Ганглиоплегия
Операционный (осложнения)	8,2 %	4,8 %	4,0 %	6,0 %
Послеоперацион. (осложнения)	10,9 %	6,7 %	7,0 %	8,0 %
Всего: (осложнения)	19,1 %	11,7 %	11,0 %	14,0 %
Умерло	5,1 %	2,1 %	2,0 %	2,0 %

Применение АЗК и AГП в премедикации и в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от боли и хирургической агрессии. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов (на 30-50%), что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Пролонгированная стресспротекция позволяет стабилизировать периферическую и центральную гемодинамику, органный кровоток, смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных и других осложнений в периоперационном периоде в 2-3 раза, существенно уменьшает летальность (табл.1).