Контрольные вопросы

1. Характерные черты, этиология, патогенез сепсиса.

2. Клинико-морфологическая характеристика септицемии.

3. Клинико-морфологическая характеристика септикопиемии.

4. Клинико-морфологическая характеристика сепсиса у детей.

12.Болезни зубо-челюстной системы и полости рта.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ГУБ, ЯЗЫКА, СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ, ЗУБОВ, ШЕИ.

НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. КАРИЕС.

Нарушения развития лица, губ челюстей, полости рта и шеи весьма разнообразны как по этиологии, так и по частоте и степени тяжести. Одни из них сопровождаются лишь косметическими дефектами (например, двойная губа) или остаются вовсе незамеченными, например эпикантус - имеющаяся у плодов и взрослых представителей монголоидной и некоторых групп австрало­негроидной расы вертикальная кожная складка в медиальном углу глазной щели, у представителей других рас наследующаяся по аутосомно-рецессивному типу. Другие же врожденные пороки развития (ВПР) ведут к тяжелым функциональным нарушениям уже в неонатальном периоде, обусловливая высокую летальность таких детей.

Врожденные пороки развития лица, губ, челюстей, языка, зубов

Большинство из них представлены расщелинами, которые образуются в результате нарушения срастания эмбриональных структур или остановки их развития. К наиболее часто встречающимся порокам относятся:

Расщелина верхней губы ("заячья губа", хейлосхиз) - щель в мягких тканях губы, идущая от ее красной каймы к носу. Может быть одно- и двухсторонней, полной, частичной, подкожной или подслизистой, сопровож­даясь, как правило, своеобразной деформацией кончика и крыла носа.

Расщелина неба (палатосхиз, "волчья пасть") бывает полной (щель в мягком и твердом небе), частичной (только в мягком или только твердом небе), срединной, одно- и двусторонней, сквозной или подслизистой.

Сквозная расщелина верхней губы и неба (хейлогнатопалатосхиз) - щель губы, альвеолярного отростка и неба. Она может быть одно- и двусторонней. При сквозных расщелинах имеется широкое сообщение между полостями носа и рта, что резко затрудняет сосание, глотание и, в последующем, речь.

Срединная расщелина нижней губы и нижней челюсти – бывает полной и неполной, при полных формах альвеолярный отросток и тело нижней челюсти соединяются соединительнотканной перемычкой. Обе половины челюсти умеренно подвижны относительно друг друга. Язык концевым отде­лом может быть сращен с нижней челюстью.

Макростомия - чрезмерно увеличенная ротовая щель. Обусловлена несращением тканей верхней и нижней частей щеки и краев губ между собой. Бывает одно -и двусторонней.

Микростомия (малый рот) - чрезмерно уменьшенная ротовая щель, как изолированный порок встречается нечасто.

Верхняя прогнатия - чрезмерное выступание верхней челюсти с сильным наклоном вперед передних зубов. Одна из наиболее распространенных аномалий.

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти. Обусловлена недоразвитием альвеолярного отростка или базиса верхней челюсти.

Нижняя прогнатия - характеризуется массивным подбородком, чрезмерным развитием нижней челюсти, встречается часто.

Нижняя микрогнатия - недоразвитие нижней челюсти, обычно наблюдается при хромосомных болезнях (синдром Эдвардса - трисомия 18 хромосомы с множественными пороками развития; синдром Патау - трисомия 13 хромосомы с множественными пороками развития).

Макроглоссия - чрезмерное увеличение языка с выраженной складчатостью слизистой оболочки, часто сочетается с нижней прогнатией. Встречается сравнительно часто, особенно у детей с синдромом Дауна и гипотиреоидным кретинизмом. Макроглоссия может быть следствием сосудистых опухолей (лимфангиом, гемангиом) тела и корня языка.

Уздечка языка - частый ВПР, характеризующийся прикреплением уздечки в области кончика языка или ее укорочением, приводящим к ограничению подвижности языка, что затрудняет сосательные движения у грудных детей.

Пороки зубов часты и многообразны. Различают четыре основных группы:

1. Аномалии числа, размеров и формы. Относятся: полная или частичная адентия, макродентия, микродентия, сросшиеся зубы, аномалии формы коронки, корня или всех отделов зуба.

2. Нарушение структуры зубов. Относятся: аплазия, гипоплазия, дисплазия эмали, а также дентина.

3. Аномалии положения. Входят: случаи ретенции и полуретенции зубов; зубы стоящие вне дуги или повернутые по оси.

4. Нарушение сроков прорезывания и роста. Ускоренный или замедленный рост и прорезывание зубов.

 Врожденные аномалии слюнных желез и шеи

Аномалии слюнных желез наблюдаются редко. Известны аплазия, гипоплазия отдельных желез и дистопия железы в область щеки. Односто­ронняя гипоплазия больших слюнных желез наблюдается при синдромах 1-й и 2-й жаберных дуг. Описаны случаи добавочных слюнных желез, например на шее, на уровне угла нижней челюсти, атрезии выводных протоков, а также наружные слюнные свищи.

Наиболее часто встречающимися пороками шеи являются:

- врожденная мышечная кривошея - укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы вследствие очагового ее фиброза, в результате чего голова ребенка наклонена в пораженную сторону. Причины замещения участка мышцы соединительной тканью неизвестны. Порок составляет 12,4% всех пороков опорно-двигательного аппарата;

- срединные кисты и свищи шеи - полости из остатков щитоязычного протока. Размер кист 1-3 см в диаметре, они выстланы мерцательным, цилиндрическим или плоским эпителием, иногда содержат недифференцированный зародыше­вый эпителий и островки щитовидной железы. Срединные свищи - вторичные образования, возникающие в результате нагноения и прорыва кист. Наружные отверстия срединных свищей располагаются на коже несколько ниже подъ­язычной кости;

- боковые кисты шеи - располагаются на шее вдоль края заднего брюшка двубрюшной или по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Происходят из нередуцированных остатков 2-й жаберной щели и глоточного кармана. Эпителиальная выстилка представлена плоским неороговевающим или цилиндрическим многорядным эпителием, иногда встречается экто­дермальный тип эпителия, содержащий сальные железы кожи.

В ряду заболеваний зубо-челюстной системы и полости рта болезни твердых тканей зуба и, в частности, кариес являются наиболее распространенными. До патоморфологической характеристики кариеса обратимся к данным по гистологии и эмбриологии твердых тканей зубов, что необходимо для более глубокого понимания сути патологических процессов.

Эмаль (substantia adamantina, enamelum) . покрывает коронку зуба, образуя прочный и устойчивый покров противостоящий стиранию зуба. Толщина слоя эмали колеблется от 1,6 мм на уровне жевательных бугорков до 0,01 мм в области шейки зуба. Эмаль является самой твердой тканью человеческого тела, которую нередко сравнивают с кварцем, и состоит из эмалевых призм и склеивающего их межпризматического вещества. Эмалевые призмы представляют собой удлиненные образования толщиной от 3 до 6 мкм., проходящие через всю толщу эмали. Длина призм в большинстве случаев больше толщины слоя эмали, так как эмалевые призмы, собранные в пучки, образуют волнообразные изгибы. В целом же эмалевые призмы располагаются в радиальном направлении, то есть под прямым углом к дентино-эмалевой границе. Границы между последовательно возникающими в процессе развития зуба слоями эмали называются линиями Ретциуса и являются участками с пониженным содержанием солей извести. Электронно-микроскопические исследования показали неоднородность внутреннего содержимого эмалевых призм и наличие в их составе органического компонента в виде фибриллярной сети, которая пронизывает всю призму, а в молодой эмали и межпризматическое вещество. В петлях этой сети располагаются кристаллы минеральных солей. Своеобразными структурами, присущими нормальной эмали, являются эмалевые пластинки и эмалевые пучки - участки недостаточно обызвествленного межпризматического вещества. Пластинки имеют вид тонких листообразных структур, проходящих через всю толщу эмали, а пучки располагаются у дентино-эмалевой границы и проникают лишь во внутренние отделы эмали. Как полагают некоторые исследователи, эмалевые пластинки и пучки, состоящие из органического вещества, могут служить входными воротами для бактерий и начальными пунктами для развития кариеса.

Эмаль прочно соединена с  дентином (dentinum, substantia eburnea от  латинского ebur - слоновая кость), который составляет главную массу зуба. С филогенетических позиций дентин является первичной тканью зуба, которая появляется раньше эмали или цемента. Дентин на 70% состоит из минеральных веществ и в нормальном зубе нигде не соприкасается с внешней средой и тканями, окружающими зуб. По своей структуре и свойствам он напоминает губчатую кость, но отличается от нее большей твердостью и отсутствием клеток. Клетки, образующие дентин (одонтобласты), в полностью сформиро­ванном зубе находятся в периферических отделах пульпы и посылают в дентин лишь свои протоплазматические отростки. Дентин состоит из основного вещества и множества тонких дентинных канальцев, которые пронизывают основное вещество. В просвете дентинных канальцев находятся протоплазматические отростки одонтобластов, так называемые волокна Томса. Дентинные канальцы S-образно изогнуты, лишь в корне зуба они почти прямые и идут перпендикулярно к оси зуба. В толще дентина канальцы и находящиеся в них волокна Томса ветвятся и отдают от себя боковые отростки, которые анастомозируют между собой. Вдоль края дентино-эмалевой границы концы некоторых волокон Томса проникают в эмаль и, постепенно истончаясь, заканчиваются между эмалевыми призмами.

Цемент (substantio ossea, cementum)  по своей структуре и химическому составу напоминает кость и состоит из пропитанного солями извести основного вещества, в котором заложены идущие в различных направлениях коллагеновые волокна. Цемент покрывает дентин корня на всем его протяжении, начиная от шейки зуба и до вершины корня, где он достигает наибольшей толщины.

После краткой гистологической характеристики твердых тканей зуба переходим к патологоанатомической характеристике кариеса.

 Кариес зуба является наиболее распространенной болезнью человека и выражается в прогрессивном разрушении твердых тканей зуба (эмали, дентина, цемента) с развитием дефекта с неровными стенками, который называется кариозной полостью. При исследовании специальными стоматологическими инструментами (зондом, экскаватором) или просто маленькой ложечкой (глазной ложечкой) в кариозной полости обнаруживают разложившиеся остатки пищи и размягченный патологическим процессом дентин.

У мужчин и женщин кариес встречается одинаково часто, поражение зубов верхней и нижней челюстей почти равномерное. Кариес развивается в твердых тканях, главным образом, жевательных зубов, более часто поражая первые верхние и нижние, а затем вторые и третьи моляры. Кариес не поражает поверхность бугров и граней зуба, излюбленными местами развития кариеса являются:

- фиссуры коронки зуба;

- апроксимальные, то есть соприкасающиеся, стороны зубов;

- шейка зуба в том месте, где эмаль граничит с цементом.

Ведущими этиологическими факторами возникновения кариеса являются: несоблюдение гигиены полости рта, недостаточная и нерегулярная чистка зубов. В результате на эмали появляется мягкий налет в тех местах, где при жевании он механически не стирается (фиссуры коронки зуба, шейка зуба, углубления на апроксимальной поверхности). Мягкий налет состоит из полисахаридов, протеинов, в меньшей степени липидов, содержит скопления бактерий (прежде всего различных стрептококков), грибов. При включении в состав матрикса мягкого налета минеральных солей происходит его уплотнение, формируется так называемая зубная бляшка. Локализующиеся в бляшке бактерии выделяют молочную кислоту, вызывающую деминерализацию эмали, что и является началом кариеса. Устойчивость к возникновению кариеса связана с общей реактивностью организма и индивидуальным составом слюны. У лиц более подверженных кариесу, слюна более вязкая, в ней больше минеральных солей. Доказано наличие нарушения минерального обмена в раннем периоде развития кариеса. Процесс начинается с разрыва связей минерального и белкового компонентов эмали, повышается проницаемость эмали. В развитии кариеса велика роль функциональной нагрузки на зубы, а также наличие микротравм-трещин и сколов эмали.

Выделяют четыре последовательно возникающих формы кариозного поражения зубов.