Контрольные вопросы

1. Классификация ХНЗЛ.

2. Клинико-морфологическая характеристика хронического брон-

хита.

3. Клинико-морфологическая характеристика хронической обс-

труктивной эмфиземы легких.

4. Клинико-морфологическая характеристика бронхоэктатической

болезни.

5. Клинико-морфологическая характеристика бронхиальной астмы.

6. Клинико-морфологическая характеристика иинтерстициальных

болезней легких.

7. Правила формулирования заключительного клинического диагноза

при ХНЗЛ.

8. Порядок оформления врачебного свидетельства о смерти при

ХНЗЛ.

8. Рак легкого

Рак - злокачественная опухоль, развивающаяся из малодифференциро­ванных или недифференцированных клеток эпителиальной ткани.

Рак легкого - наиболее часто развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов (бронхогенный рак) и крайне редко – из альвеолярного эпи­телия (пневмониогенный рак). Рак легкого с 1981 года занимает первое место в мире среди злокачественных опухолей как по темпам роста заболева­емости, так и смертности. Среди больных раком легкого преобладают мужчины, у них он встречается в четыре раза чаще, чем у женщин. Успех лечения всецело зависит от своевременности выявления заболевания.

Несмотря на интенсивные исследования этиология рака легкого с достаточной убедительностью не раскрыта. Большинство исследователей не без основания отдают предпочтение химическому канцерогенезу, хотя нельзя исключить роли вирусов (онкоген). Существуют прямые и непрямые хими­ческие канцерогены. Первые вызывают злокачественную трансформацию клеток эпителия бронхов, непосредственно воздействуя на них. Но большинство вредных веществ относятся к проканцерогенам. Они более стабильны и для приобретения канцерогенных свойств нуждаются в метаболической активации в тканях организма. Механизм активации проканцерогенов недостаточно изучен. Вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет имеют основное значение в этиологии и патогенезе центрального рака легкого. Дым сигареты содержит около 2000 химических веществ, многие из которых обладают канцерогенными свойствами. Канцерогены, обнаруженные в табачном дыме, существуют в виде летучих веществ и взвешенных частиц. Концентрация их в бронхиальном дереве у курильщиков может быть достаточной для индукции рака. В развитии периферического рака легкого велика роль канцерогенных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Определенную роль в развитии рака легкого имеют хронические воспалительные процессы, ведущие к развитию пневмосклероза, хронического бронхита, бронхоэктазов, сопровождающихся гиперплазией, дисплазией и метаплазией эпителия (предраковые изменения). Морфогенез центрального рака связан с такими предраковыми изменениями крупных бронхов, как базально-клеточная гиперплазия, дисплазия и плоскоклеточная метаплазия. Морфогенез периферического рака легкого иной. Показано, что эта форма рака возникает в очагах пневмосклероза после туберкулеза, пневмонии, инфаркта легкого, вокруг инородных тел. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого

По локализации: 1). прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха; 2). перифериче­ский, исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его ветвей, а также из альвеолярного эпителия; 3). смешанный (массивный).

По характеру роста: 1). экзофитный (эндобронхиальный); 2). эндофит­ный (экзобронхиальный и перибронхиальный)

По макроскопической форме: 1). бляшковидный; 2). полипозный; 3). эн­до­бронхи­альный диффузный; 4). узловатый; 5). разветвленный; 6). узловато-разветвленный.

По микроскопическому виду: 1). плоскоклеточный (эпидермоидный) рак; 2). аденокарцинома; 3). недифференцированный анапластический рак: мелкоклеточный, крупноклеточный; 4). железисто-плоскоклеточный рак; 5). карцинома бронхиальных желез: аденоидно-кистозная, мукоэпидермоидная.

Начальные этапы канцерогенеза протекают скрыто и клинически, как правило, не проявляются. Клиническая симптоматология рака легкого в пределах первой стадии (по TNM) определяется клинико-анатомической формой заболевания. Наиболее частыми симптомами центрального рака являются кашель с мокротой, боли в грудной клетке и кровохарканье. При периферическом раке почти у половины больных отмечается бессимптомное течение заболевания, либо только боли в грудной клетке.

Центральный (прикорневой) рак наблюдается в 45-50% всех случаев рака легкого. К моменту операции или смерти больного рак успевает распространиться по бронхиальному дереву довольно далеко от места первоначального возникновения, поэтому данные рентгенологического, бронхо­скопического и других исследований в начальном периоде болезни имеют большое значение для правильного суждения о первичной локализации опухо­ли. Массивный центральный рак располагается вблизи корня легкого. Имеет вид крупного бугристого конгломерата, состоящего из самой опухоли и медиа­сти­нальных лимфатических узлов. Новообразование округлой формы, на разрезе грязно-беловато-серое с тусклыми желтыми пятнами некрозов и очаго­выми размягчениями. В узел впаян крупный бронх, стенки которого "тают" в массе опухоли. Слизистая оболочка бронха утолщена, бугристая, как "булыжная мостовая". Прикорневой рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже железистого или недифференцированного. Периферический рак не всегда можно увидеть при визуальном осмотре легкого. Чаще такая форма рака имеет строение железистого, плоскоклеточного или недифференцированного рака. Проявления опухолевой прогрессии рака легкого представлены лимфогенными (в перибронхиальные, бифуркационные и шейные лимфоузлы) метастазами и гематогенными метастазами (печень, головной мозг, позвоночник, надпочеч­ни­ки), а также явлениями, возникающими в результате вторичных изменений в опухоли (некроз, кровотечение, нагноение и так далее).

Смерть наступает от метастазов, других осложнений или от кахексии.

При формировании заключительного клинического диагноза в случае смерти от рака легких следует помнить, что метастазы рака лимфогенные и гематогенные должны указываться в рубрике основного заболевания , а не как осложнения. Метастазы являются отражением развития самой опухоли, опухолевой прогрессии. Рак с метастазами - это всегда основное заболевание. Если у больного имеется хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и другие страдания, о которых шла речь выше, то они выставляются в качестве фоновых заболеваний в составе основного комбинированного диагноза.

Например:

ОСНОВНОЙ: Бронхогенный плоскоклеточный неороговевающий рак

верхнедолевого бронха правого легкого (узловая форма, эндофитный рост) с метастазами в бифуркационные лимфатические узлы и печень.

ФОНОВОЕ: Хронический диффузный обструктивный бронхит.

ОСЛОЖНЕНИЯ: ДН III ст. Гепатоцеллюлярная недостаточность. Ка-

хексия...

Врачебное свидетельство о смерти при раке легкого оформляется в обычном порядке без каких-либо особенностей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Этиология, морфогенез и патогенез рака легкого.

2. Клинико-морфологическая характеристика центрального и периферического рака легкого.