9. Острая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость (илеус) - патологическое состояние, воз­ни­ка­ющее при разных по этиологии и патогенезу заболеваниях, основным харак­терным признаком которого является частичное или полное нарушение последовательного продвижения содержимого по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - актуальная проблема современной хирур­гии, так как острые ее формы составляют до 9% (по данным отдельных авторов до 15-20%) среди острых хирургических страданий органов брюшной полости. Летальность при данном заболевании составляет также около 9%. Кишечная непроходимость в молодом возрасте встречается чаще у мужчин , а после 40 лет – с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Классификация кишечной непроходимости:

1. По происхождению:

- врожденная;

- приобретенная.

2. По механизму возникновения:

- механическая (обтурационная, странгуляционная, сочетанная);

- динамическая.

3. По уровню непроходимости:

- тонкокишечная (высокая);

- толстокишечная (низкая).

4. По характеру течения:

- полная и частичная;

- острая и хроническая.

К предрасполагающим факторам кишечной непроходимости относят морфологические изменения в кишечнике, брыжейке и связочном аппарате. Причинами этих изменений чаще всего бывают воспалительные и травма­тиче­ские процессы в брюшной полости.

Наибольшее клиническое значение имеет острая механическая кишечная непроходимость. Патоморфологические изменения, лежащие в основе острой кишечной непроходимости, обусловливают основные характерные клинические симптомы данного страдания: интоксикация, боль в животе, рвота, задержка стула и газов.

Независимо от формы непроходимости в организме возникают в той или иной степени выраженные общие нарушения, вызванные прекращением всасывающей способности кишечника и обусловленные потерей воды, электролитов и белков, расстройствами кислотно-щелочного состояния, инток­си­кацией и действием, так называемого, бактериального фактора. Поступление в кровь через измененную кишечную стенку токсических веществ, которые образуются вследствие застоя и развития бактериальной флоры, вызывает выраженную интоксикацию организма. Выраженными проявлениями таких нарушений в клинике являются: обострение черт лица больного, сухость языка, понижение тургора тканей.

В стенке кишки изменения характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, воспалением и деструкци­ей тка­ни в месте непроходимости и прилегающих участках. Наиболее выражены эти процессы при странгуляционной непроходимости, когда идет прямое ущемле­ние нервов и сосудов брыжейки и стенки кишки. В результате возникают боли в животе, усиливающиеся и приобретающие схваткообразный характер в момент перистальтической волны. В кишечных петлях приводящего отдела в пер­вые часы заболевания отмечается усиленная перистальтика и расшире­ние про­света, которые вместе с полнокровием вен с явлениями стаза крови, отеком всех слоев стенки кишки вызывают скопление в кишках жидкости в смеси с газа­ми, развитие рвоты (многократной при высокой непроходимости). Задержка сту­ла и газов вызывает неестественное вздутие живота. При толстокишечной непро­ходимости вздутие имеет ассимметричный характер.

Причины развития острой кишечной непроходимости разнообразны. Обтурационная механическая кишечная непроходимость (непроходимость без начального прямого сдавления сосудов брыжейки) возникает при перекры­тии просвета кишки копролитами, клубками гельминтов, рубцовыми сужениями в местах язв или оперативных вмешательств, опухолями экзофитно растущими из кишечной стенки. Аналогичная ситуация возникает при компрес­сии извне спайками или опухолями, исходящими из соседних органов. Странгу­ляционная острая кишечная непроходимость (непроходимость с начальным прямым сдавлением сосудов брыжейки и стенки кишки) является следствием заворота кишечной петли вокруг своей оси, узлообразования в результате врожденной или приобретенной патологии, ущемления в грыжевых воротах. Заворот наблюдается в тех отделах кишечника, где имеется брыжейка (тонкая, поперечноободочная и сигмовидная кишки). Заворот брыжейки по оси может быть на 180-360 градусов и более, обычно происходит по ходу часовой стрелки. Завороту способствуют рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишечника, голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Кишечные узлы чаще образовываются из петель тонкого и толстого кишечника. Ущем­ляющее кольцо обычно представлено тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка. При узлообразовании сразу же нарушается отток венозной крови и затрудняется продвижение кишечного содержимого. Приводящие петли кишечника начинают усиленно перистальтировать, что ускоряет затягивание узла. При этом нарушение кровообращения более выражено в тонкой кишке по сравнению с сигмовидной. Наиболее опасную форму странгуляционной непроходимости представляет пристеночное (Рихтеровское) ущемление, которое может быть пропущено хирургом при операции и явиться источником развития перитонита. Сочетание обтурационных и странгуляционных морфо-функциональных изменений наблюдается при инвагинации, когда возникает обтурация и ущемление внедрившейся кишки и ее брыжейки, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу. Способствуют развитию инвагинации функциональные и органические расстройства моторики кишечника. В большинстве случаев вышележащий отрезок кишки внедряется в нижележащий, хотя внедрение может идти и восходящим путем. Различают тонкокишечную, толстокишечную и тонкокишечно-толстокишечную инвагинации. Обычно тонкая кишка внедряется в толстую в илеоцекальном углу. При простой инваги­нации образуется цилиндр из трех кишечных трубок, в который вовлекается и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра в средний называется головкой (верхушкой) инвагината, а окружность, по которой перегибается наружный цилиндр в средний, - шейкой. Инвагинаты могут быть и более сложными (5-7 цилиндров).

При динамической непроходимости выделяют два вида: спастическую и паралитическую непроходимость. Динамическая непроходимость возникает в результате нарушения тонуса мышечного аппарата кишечника из-за поражений нервного аппарата. Процесс может распространяться на весь кишечник или на его часть. Такая непроходимость развивается при спазме, парезе или параличе мышечного слоя кишечной трубки, чаще всего бывает вторичной и может вызываться спаечным процессом, механическим перерастяжением кишечника грубой пищей, пищевой и глистной интоксикацией, травмами стенки кишки и брыжейки с кровоизлияниями в них. Очень часто возникает после операций на органах брюшной полости, мочеполовой системы, при забрюшинных гематомах и повреждениях позвоночника.

После рассмотрения краткой клинико-морфологической характеристики кишечной непроходимости и причин ее развития становится очевидным подход к формированию заключительного клинического и патологоанатомического диагноза в таких случаях. В большинстве ситуаций кишечная непроходимость является осложнением какого-либо страдания, например:

1. ОСНОВНОЙ: Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки, экзофитный рост, циркулярная форма с обтура­цией просвета ...

ОСЛОЖНЕНИЕ: Обтурационная кишечная непроходимость ...

2. ОСНОВНОЙ: Аскаридоз кишечника

ОСЛОЖНЕНИЕ: Обтурационная кишечная непроходимость ...

3. ОСНОВНОЙ: Острый гангренозный холецистит

ОСЛОЖНЕНИЕ: Динамическая кишечная непроходимость, желчный перитонит ...

4. ОСНОВНОЙ: Ущемленная паховая грыжа

ОСЛОЖНЕНИЕ: Странгуляционная кишечная непроходимость, ган­г­ре­на кишечника, перитонит.

Правильно сформулированный заключительный клинический диагноз позволяет без особенных затруднений провести верное оформление врачебного свидетельства о смерти.

Примеры:

1. а). Обтурационная кишечная непроходимость – код К56.4

в). Высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки – код С 18.7

с).

d).

II.

1. а). Обтурационная кишечная непроходимость – код К 56.4

в). Аскаридоз кишечника – код В 77.0

с).

d).

II.

1. а). Желчный перитонит – код К65.8

в). Динамическая кишечная непроходимость

с). Острый гангренозный холецистит – код К 81.0

d).

II.

I. а). Перитонит – код К65.0

в). Странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена кишечника

с). Ущемленная паховая грыжа – код К 40.4

d).

II.