Контрольные вопросы

1. Кардиомиопатия, определение. Основные клинические проявле- ния.

2. Классификация кардиомиопатий.

3. Краткая клинико-морфологическая характеристика первичных кар­дио­миопатий.

4. Современные представления о звеньях патогенеза и морфоло- гическая характеристика алкогольной кардиомиопатии

5. Формирование диагноза и заполнение врачебного свидетельства о смерти при кардиомиопатиях.

5. Диффузные воспалительные заболевания соединительной ткани

Диффузные воспалительные заболевания соединительной ткани при­нято называть в настоящее время ревматическими болезнями. При этих страданиях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза. Течение этих болезней хрони­че­ское и волнообразное. Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительно-клеточных реакций и склероза. В группу этих нозологий традиционно относят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системную красную волчанку, системную склеродермию, узелковый периар­териит, дерматомиозит.

Кроме того, ряд авторов причисляют к ревматическим болезням грануле­матоз Вегенера и геморрагический васкулит.

5.1. РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского-Буйо)

Ревматизм - непрерывно-рецидивирующее, инфекционно-аллерги- че­ское, системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преиму­ще­­­ст­венным поражением сердца и сосудов. Наибольшее клиническое значение среди проявлений ревматического процесса имеет поражение сердца, поэтому именно ему (кардиоваскулярная форма ревматизма) будет дана подробная клинико-морфологическая характеристика в данной главе.

Ведущая роль бета-гемолитического стрептококка группы А (частые анги­ны) в этиологии ревматизма общепризнана. Острые респираторные инфекции также могут обусловливать развитие или обострение ревматизма потому, что не­редко имеют стрептококковую этиологию. Основными звеньями патогенеза ревматизма являются реакции гиперчувствительности немедленного и замед­лен­ного типов на многочисленные антигены стрептококка. Об иммунном генезе ревмокардита свидетельствуют: наличие аутоантител к антигенам ткани миокарда и перекрестных реакций между антигенами стрептококков и ткани сердца. Впервые аутоантитела при ревматизме были описаны в 1937 г. с помощью реакции связывания комплемента при использовании экстрактов, выде­лен­ных на солевом растворе из ткани сердца. В настоящее время для их выявления применяется метод иммунофлюоресценции. Аутоантитела появля­ются чаще всего на 1-й неделе заболевания и быстро достигают максимальной активности. Падение титра антител может быть относительно быстрым или чрезвычайно медленным. Иногда отмечают серологические сдвиги без соот­вет­ствующих клинических симптомов. При исследовании сывороток лиц, страдающих ревматизмом, ревматическими болезнями сердца, гломерулонеф­ритом, а так же неосложненными стрептококковыми инфекциями, обнаружи­вают антитела, которые по результатам иммунофлюоресценции обладают особой аффинностью к мышечным волокнам сердца. Кроме того, наблюдают реакцию преципитации с перекрестно реагирующим антигеном стрептококков.

Положительный преципитационно-абсорбционный тест с гомогенатом тка­ни сердца человека доказывает продукцию антител к перекрестно реагиру­ющим антигенам сердечной мышцы. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, созда­ются предпосылки для развития аутоиммунных процессов.

Наиболее часто в воспалительный процесс при ревматизме вовлекается соединительная ткань сердца - основное вещество клапанного и пристеночного эндокарда и листков сердечной сорочки. Морфогенез ревматизма складывается из следующих последовательных стадий морфологических изменений: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, воспалительные клеточные реакции (образование специфической ревматической ашофф-талалаевской гра­ну­лемы) и склероза. Патоморфологические изменения при ревматизме всегда и прежде всего обнаруживаются в мышце сердца и именно миокардит в начальные сроки заболевания обусловливает клинику процесса, затем возникают воспали­те­ль­ные изменения и в эндокарде (ревмокардит).

Первичный ревмокардит наиболее часто встречается у детей и подрост­ков, характеризуется типичными признаками (сердцебиение, одышка, боль в обла­сти сердца, иногда с ощущениями перебоев), а так же повышением температуры, недомоганием и общей слабостью. Появляются боли в одном из крупных суставов без их заметной отечности либо, в ряде случаев, с развитием полиартрита.

Морфологически различают три формы ревматического миокардита: узелковый продуктивный (гранулематозный), диффузный межуточный экс­судативный, очаговый межуточный экссудативный.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит проявляется очаговой незначительной инфильтрацией стромы миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами. Гранулемы практически не встречаются. Эта форма характери­зует активную фазу ревмокардита без порока латентного течения или ревматизма без явных сердечных изменений.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит в целом является неспецифическим, так как гранулемы встречаются редко. Доминируют отек и лимфоцитарно-гистиоцитарная с примесью нейтрофилов, инфильтрация интерстиция. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, сократительная способность миокарда в связи с прогрессирующими дистрофическими измене­ниями резко падает. Данная форма является субстратом активного острого (подострого) первичного ревмокардита. При этом наблюдаются: тахикардия (реже брадикардия), лабильность пульса, пульсация в области верхушки сердца, тоны сердца приглушены, особенно I тон, над верхушкой сердца выслушивается нежный систолический шум. Прогрессирование диффузного межуточного экссудативного миокардита документируется протодиастоли­ческим ритмом галопа. Следует особо отметить, что такой миокардит может достаточно быстро приводить к декомпенсации кровообращения и гибели пациента.

Узелковый гранулематозный миокардит характеризуется образованием в периваскулярной ткани миокарда ашофф-талалаевских гранулем. "Цветущие" гранулемы (из крупных макрофагов с высокой фагоцитарной способностью) встречаются при активном остром, подостром ревмокардите без порока и с пороком, а рубцующиеся - в сочетании с первыми при непрерывно реци­ди­ви­рующем течении. Благоприятный исход всех форм миокардита - склероз.

Эндокардит - яркое и характерное проявление ревматизма, приводящее к формированию порока сердца. По локализации различают: клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит. Наиболее часто поражаются митра­ль­ный и аортальный клапаны. Наличие эндокардита врач может выявить только при тщательном динамическом наблюдении за больным на основании призна­ков формирующегося порока сердца: нежный в начале заболевания систо­лический шум в области верхушки, а в последующем и в области проекции митрального клапана шум становится четким и грубым. Нарастает ослабление I тона, а II тон акцентируется над аортой (недостаточность митрального клапана). Эти объективные данные определяются мукоидным и фибриноидным набуханием ткани клапана (вальвулит). Прогрессирование дистрофических изменений сопровождается некробиотическими изменениями эндотелия, некрозом соединительнотканной основы эндокарда и тромбообразованием на его поверхности (острый бородавчатый эндокардит). В исходе вальвулита и острого бородавчатого эндокардита в течение 1-1,5 лет развивается фибропластический эндокардит - морфологический субстрат стеноза левого атрио-вентрикуляр­ного отверстия при первоначальном поражении створок митрального клапана и аортального стеноза - при поражении полулуний аорты. Неблагоприятным признаком прогрессивного непрерывно рецидивирующего течения ревмокардита является развитие возвратно-бородавчатого эндокардита, характеризующегося повторной дезорганизацией соединительной ткани уже измененных клапанов. Следует помнить и о возможности тромбэмболических осложнений при наличии бородавок, представленных по сути тромботическими наложениями на клапанах. О благоприятном течении процесса свидетельствует исчезновение систо­лического шума на верхушке и восстановление звучности I тона. При этом порок не формируется, однако неизменно развивается очаговый или диффузный постмиокардитический кардиосклероз, вызывающий в той или иной степени выраженную недостаточность кровообращения, экстрасистолии, нарушения проводимости и так далее, в зависимости от локализации рубцовых изменений.

При кардиоваскулярной форме ревматизма также могут наблюдаться сухой (фибринозный) или экссудативный перикардит (как проявление пан­кардита) и ревматический коронарит с развитием недостаточности коронарного кровотока (возникает из-за нарушения нервных сплетений регулирующих тонус венечных артерий и проявляется стенокардией). Вообще же сосуды разного калибра, но особенно мелкие (микроциркуляторное русло) постоянно подвергаются воспалению (системные васкулиты). В артериях и артериолах возникают фибриноидные изменения вплоть до некроза стенок, иногда тромбоз. Капилляры окружаются муфтами из пролиферирующих адвентициальных клеток, проницаемость их резко повышается, при активном ревматизме эндотелий слущивается (ревматический эндотелиоз). В исходе васкулита сосуды подвергаются склерозу и, следовательно, изменения наблюдаются во многих органах и сис­те­мах.

Смерть от ревматизма может наступить во время очередной атаки от тромбэмболических осложнений, но наиболее часто больные умирают от хрони­ческой прогрессирующей недостаточности кровообращения на фоне декомпен­сированного порока сердца.

Оформление заключительного клинического диагноза и врачебного свидетельства о смерти при ревматизме не имеет каких-либо особенных момен­тов. Врачебное свидетельство о смерти заполняется, например, следующим обра­зом:

I. a). Хроническая недостаточность кровообращения - код I99.X

b). Декомпенсированный митральный стеноз

c). Ревматизм активный, ревмокардит, непрерывно рецидивирующее течение – код I05.0

d).

II. Хронический обструктивный бронхит.

Стоит отдельно остановиться на формулировании диагноза у лиц среднего и пожилого возраста, которые перенесли атаку ревмокардита в детские и юношеские годы. Вся сложность в ряде случаев заключается в том, что у этих пациентов имеются ярко выраженные проявления атеросклероза, а явных клинико-морфологических маркеров ревматизма уже нет, кроме указания на ревматизм в анамнезе и наличия порока сердца. В то же время и атеросклероз, особенно если он носит генерализованный характер (поражение трех и более систем сосудов), может способствовать формированию (и прогрес­сированию) порока сердца. Поэтому в подобных случаях рекомендуется форми­ровать диагноз следующим образом:

Основной комбинированный диагноз:

ОСНОВНОЙ: Порок митрального клапана: стеноз левого атрио-вент­ри­кулярного отверстия.

ФОНОВОЕ: Ревматизм, неактивный, постмиокардитический кардио­склероз. Атеросклероз аорты, мезентериальных сосудов и артерий нижних ко­неч­ностей.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Н IIБ-III ст.(мускатная печень, цианотическая инду­рация почек, селезенки, анасарка) ...

В группе ревматических болезней имеется заболевание, при ко­то­ром ау­то­им­мунные феномены выражены особенно ярко - это так называемая системная красная волчанка.

Достоверные данные о заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ) отсутствуют, так как и в наши дни болезнь часто не распознают. В целом показатель заболеваемости СКВ составляет приблизительно 1:50 000 и отме­ча­ется тенденция к повышению этого уровня. Женщины болеют в 6-10 раз ча­ще, чем мужчины. Заболевание обычно начинается у лиц старше 20-30 лет, но может проявиться в любом возрасте. В основе этиологии и патогенезе СКВ лежат многочисленные процессы, в которых определенная роль принадлежит как экзогенным, так и генетическим факторам.

О роли последних свидетельствует заболеваемость волчаночным диатезом однояйцевых близнецов, а так же высокая частота случаев СКВ, выявленная при обследовании семей. Накопилось достаточно данных в пользу вирусной этиологии СКВ. В эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах больных СКВ обнару­жены вирусоподобные включения. Действие вирусов на организм человека объясняют следующим образом:

- лимфотропные вирусы могут оказывать непосредственное влияние на иммунную систему и нарушать механизм иммунорегуляции;

- вирусная инфекция через процесс клеточной деструкции приводит к освобождению эндогенной ДНК, что может непосредственно стимулировать ауто­им­мунизацию;

• вирусы, содержащие ДНК, вследствие перекрестных реакций могут вызывать продукцию аутоантител к ДНК.

Патогенез СКВ, таким образом, связывают с нарушением регуляции гумо­рального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусом.

Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гемато­ксилином и эозином, так называемые НЕ-тельца (Gross), определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи или "луковичный" склероз). В целом картина поражения внутренних органов при СКВ может быть многообразной, но при остром течении иногда слабо выраженной.

НЕ-тельца (гематоксилиновые). Прежде всего их обнаруживают в обла­сти очагов некроза. Они происходят из клеточных ядер так как содержат ДНК и Ig. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов (представляют как известно волчаночные клетки - микрофаги и макрофаги, фагировавшие клетки с поврежденными ядрами). Эти структуры чаще всего об­на­ру­живают в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфоузлах и селезенке.

Наиболее характерные изменения выявляются в почках и селезенке. В почках, как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммун­ных комплексов, содержащих IgG и IgM -антитела, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Капиллярные мембраны клубочков при этом утолщаются, принимают вид проволочных петель. Наряду с гематоксилиновыми тельцами и гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками СКВ и волчаночного нефрита. При этом макроскопически почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний. В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно харак­терен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центра­ль­ных артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент.

В лимфоузлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток. В коже общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дистрофические процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а так же фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение гематоксилиновых телец. На боковых поверхностях лица макроскопически видны симметричные, красные, шелушашиеся участки, соединенные узкой красной полосой на переносице (фигура бабочки). В сердце типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард (обозначается как эндокардит Либмана - Сакса). В наши дни наблюдается редко, в связи с подоб­ной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов также раз­ви­ваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются в резу­льтате отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скоплений гранулоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, а так же крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с перивас­ку­лярным склерозом. Уплотнение и фибриноидный некроз стенок сосудов при СКВ имеют большое патогенетическое значение, т.к. ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных со­су­дов может возникать, например некроз в головном мозге с гемиплегией. Ка­пилляриты, артериолиты, венулиты характеризуются возникновением в стенках их инфильтрата из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Процесс может принять настолько распространенный и выраженный характер, что осложняется массивным геморрагическим синдромом.

Что касается особенностей морфо­ло­гии СКВ у детей, то остановимся лишь на данных о поражении вилочковой железы. Эти данные противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клет­ками, в отдельных случаях находят вакуольную трансформацию телец Гассаля. Относительно редкую картину заболевания представляет волчанка новорожденных, которую распознают по транзиторным кожным проявлениям и нарушению проводимости сердца. Наиболее характерны кожные проявления, у детей в возрасте до 6 месяцев они, как правило, заживают. Перечисленные мор­фо­логические изменения во внутренних органах, их клинические проявления и общеизвестные исходы (почечная недостаточность, склероз и т.д.) определяют прогноз СКВ. Средняя продолжительность болезни составляет 10 лет. Успешная терапия может способствовать улучшению прогноза, так приводятся данные о спонтанной ремиссии у 35% больных в группе из 520 пациентов. Около 40% больных СКВ умирают от уремии, около 20% - от поражений ЦНС, реже - от пневмонии и сепсиса, еще реже - от кровотечения и анафилактических реакций.

В заключении, отметим, что следует помнить о СКВ-подобных синдромах, так описаны: синдром Шарпа, синдром Провоста, псевдоволчаночный синд­ром, подобие СКВ при дефектах системы комплемента. Диагностика указанных страданий непроста, поскольку связана с проведением иммунологических и иммуноморфологических исследований.

Переходя к характеристике следующего страдания следует остановиться на определении такого понятия как васкулит. Васку­литы - это заболевания, при которых наблюдают сосудистые воспаления как в качестве ведущих, так и второстепенных симптомов. Известны разные ормы васкули­тов, которые различаются и по морфологической картине. Вследствие поражения сосудов развиваются тромбозы, геморрагии и ишемия. Довольно часто находят некрозы, поэтому всю группу заболеваний по предложению Paronetto, обозначают как некротизирующие васкулиты.

Яркий представитель этой группы - узелковый периартериит или панартериит. Классическое описание этого заболевания сделали Kussmaul и Maier (1866), но отдельные случаи его упоминались и раньше. Всеобщий интерес оно привлекло после систематизированного описания клинической картины (Gruber, 1926).

Узелковый периартериит (УП) встречается значительно реже чем СКВ, точные данные из-за трудности диагностики отсутствуют, так за последние 50 лет было сообщено о 1000 случаев. Постепенное увеличение заболева­емости нельзя объяснить только улучшением диагностики. Преимущественно болеют мужчины (4:1) в возрасте 35-55 лет, однако встречаются случаи и в детском, и в пожилом возрасте.

Этиология и патогенез УП еще не выяснены. В связи с тем, что заболевание часто начинается после инфекций, давно велись поиски возбудителя, которые оказались безуспешными. Патогенетическая роль приписывается и гипертонии. Сторонники этой точки зрения основываются на результатах экспериментов, однако в этом случае следовало бы ожидать повышения заболевамости УП среди лиц, страдающих гипертонией, чего на самом деле нет.

Gruber в 1923 году высказал предположение об аллергической природе заболевания. Он рассматривал узелковый периартериит как «генерализованную гиперергическую реакцию на инфекционный и токсический факторы». Это под­тверж­дается данными эксперимента: под влиянием различных антигенов, особенно белка и медикаментов, у животных наблюдают изменения, отдаленно напоминающие УП у людей. Кроме того УП часто сочетается с ревматоидным артритом, СКВ, иммуногемолитическими анемиями. УП часто развивается после применения определенных лекарственных средств: сульфа­ниламидов, препаратов серы, иода, тиоурацила, пенициллина, ртутных соединений, аспирина, бутадиона. В последнее время появились публикации разных авторов о выявлении у больных в области сосудистых изменений НВs-антигена в сочетании с Ig и комплементом. Анамнестические исследования показали, что в 0,2% случаев при гепатите В развивается узелковый периартериит, аналогичную роль могут играть и другие вирусные инфекции. По мнению сторонников гипотезы аллергического генеза, заболевание индуци­руется пока еще неизвестным механизмом, который активируется инфекцией, физиологическими или другими факторами. В результате разви­вается сенсибилизация к антигенам собственного организма, причем, возмо­жно, играет роль еще не распознанная сенсибилизация клеточного типа.

В патоморфологической картине изменений при УП преобладает поражение мелких и средних артерий. Так как в процесс вовлекаются все три слоя стенки сосуда, то правильнее называть заболевание "узелковый панартериит", хотя изменения типа узелков наблюдаются не всегда. Ранним мар­кером является фибриноидный некроз мышечного слоя (media). С помощью иммунофлюоресценции удалось установить, что в этом участке локализуются как Ig, так и комплемент. Некроз распространяется на все слои сосудистой стенки и может протекать с тромбозами. В значительной мере это обусловливает скопление нейтрофилов и эозинофилов, позднее преобладают мононуклеары. Гигантские клетки, как правило, отсутствуют. Нередко в дальнейшем образуются периваскулярные гранулемы и аневризматические ра­с­ши­рения сосудов. Если изменения не очень обширны, то возможно излечение, однако чаще образуется рубец. Довольно характерно, что все стадии этого процесса можно наблюдать одновременно в разных участках.

Органопатология УП многообразна. В коже почти в 15-30% случаев обнаруживаются подкожные узелки, патогномоничные для заболевания. Наряду с этим могут наблюдаться другие нехарактерные изменения эритематозного, макулопапулезного или буллезного типов, пурпура и т.д. Иногда отмечают изъязвления. Почки поражаются почти в 90% случаев, что расценивается как неблагоприятный признак. Почечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Клинически при этом на первом месте стоит ренальная гипертензия. По морфологическим данным различают две формы поражения почек:

- воспалительные изменения крупных сосудов с закупоркой и развитием инфаркта почки; множественные инфаркты ведут к почечной недостаточности;

- гломерулит с протеинурией, гематурией и нарастающей задержкой шлаков. Если он возникает на ранней стадии заболевания то его трудно отличить от гломерулонефрита.

Сердце вовлекается в патологический процесс в 60-80% случаев, в основном, поражаются коронарные артерии, что вызывает явления стенокардии, вплоть до развития инфаркта. Все эти изменения характерны для УП. Воспаление серозных оболочек не описано. Желудочно-кишечный тракт поражается в 46-77% случаев. В зависимости от локализации процесса поражается желудок, кишечник, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа. В связи с сосудистыми нарушениями возможны инфаркты, перфорации и кровотечения. В печени могут развиваться инфаркты, но чаще выявляют периваскулярные инфильтраты и картину межуточного гепатита, в ряде случаев протекающего с желтухой. Поражаются нервы нижних конечностей, что связано с воспалением vasa vasorum. Из-за сочетания с поражением vasa nutritia часто возникают боли в мышцах и суставах. Симптомы поражения ЦНС наблюдают реже. Описаны кровоизлияния в мозг (отчасти связанные с ренальной гипертонией), субарахноидальные кровоизлияния.

Суставы и мышцы поражаются в 45% случаев, в основе их лежит васкулит синовиальных оболочек, обычно васкулит синовиальной оболочки проходит в течение нескольких дней или недель. Иногда наблюдают хроническое течение артрита с развитием деструктивных изменений в суставах. В мышцах и подкожной клетчатке обнаруживают узелки.

Почти в 1/3 случаев обнаруживают изменения легочных сосудов по типу артериита. Клинически это проявляется астмой, бронхитом или бронхо­пнев­монией различной локализации. Описаны также кровоизлияния, инфаркты в легочной ткани и геморрагический выпот в плевральной полости. При обследовании глаз находят изменения в мелких сосудах сетчатки и сосудистой оболочки, а также периорбитальных тканей. Закупорка центральной артерии сетчатки может привести к слепоте, а ретробульбарное кровоизлияние к экзофтальму. Более редкими проявлениями являются поражение серозных оболочек, увеличение лимфоузлов и селезенки.

При генерализованном заболевании средняя продолжительность жизни составляет 0,5-1 год, в 2/3 случаев причиной смерти является поражение почек (уремия, гипертония). Каждый третий больной умирает от желудочно-кишечных кровотечений.

Ревматоидный артрит (РА) – заболевание, протекающее с наличием антител к IgG, характеризующееся воспалением суставов (синовит) и его последствиями. В отличие от дегенеративных поражений суставов, РА - это за­бо­ле­вание, описанное только у человека.

Как правило, РА встречается у лиц в возрасте 45-55 лет, у мужчин он может возникнуть раньше. Женщины болеют чаще (3:1). Есть указания на семейный характер заболевания. Определенную роль могут играть также условия окружающей среды.

Этиология и патогенез РА пока до конца не раскрыты. По современным представлениям большую роль в развитиии заболевания играют инфекции (бетта-гемолитический стрептококк группы В, вирусы, микоплазмы), аутоим­мунизация и генетические нарушения. Иммунные комплексы, выявленные при РА, содержат IgG в качестве антигена и в качестве антитела -IgM, IgG, IgA, которые называют ревматоидным фактором. Изменения тканей суставов в значительной мере связаны с синтезируемым местно в синовиальной оболочке ревматоидным фактором, относящимся преимущественно к IgG. Он связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулина-антигена, что ведет к образованию иммун­ных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор, циркулируют в крови и, осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент, вызывая воспаление. Оно касается, прежде всего, сосудов микроциркуляции – развивается васкулит. Помимо гуморальных иммунных реакций, при РА имеют значение и реакции гиперчувствительности замедленного типа, проявляющиеся наиболее ярко в синовиальной оболочке.

Абсолютных, специфичных для РА, морфологических изменений нет. Однако, при диагностике важна комплексная оценка определенных изменений. Покровные клетки синовиальной оболочки расположены многочисленными слоями. Для РА характерны включения ревматоидного фактора и комплемента в так называемых вспомогательных клетках, лежащих ближе к просвету сустава. В более глубоких слоях выявляют массивные инфильтраты мононуклеаров, особенно лимфоцитов и плазмоцитов, отчасти в форме типичных лимфоидных фолликулов. В синовиальной жидкости наблюдают картину острого воспаления с преобладанием гранулоцитов, однако на ранних стадиях в ней преобладают лимфоциты. Наиболее специфичным маркером РА следует считать фибри­ноидный некроз ворсин синовиальной оболочки, а мезо- и субмезотелиальную инфильтрацию - характерным признаком. По мере прогрессирования заболе­ва­ния развивается ворсинчатая гипертрофия синовиальной оболочки, разрастается грануляционная ткань (паннус), что в значительной мере обусловливает раз­рушение суставного хряща. В далеко зашедшей стадии воспалительные изме­нения сменяет нарастающий фиброз, который наряду с периартикулярным вос­па­лением приводит к анкилозированию. Аналогичные изменения возможны и в сухо­жильных влагалищах. Изменения костей и хрящей являются вторичными, обусловленными отчасти агрессивным влиянием паннуса. В костях воспали­тельные изменения, в первую очередь, обнаруживают в эпифизах. Вследствие де­фектов кортикального слоя субхондральная грануляционная ткань и синовиальная оболочка сообщаются.

Ревматоидные узелки определяют не только в периартикулярных тка­нях, сухожилиях и сосудах , но и во внутренних органах (особенно, в сердце и легких). Диаметр их может достигать 3 см. В центральной части имеются оча­ги некроза круглой или неправильной формы, окруженные в виде полисадника фибробластами. Наружный слой образует грануляционная ткань с лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. Гранулоциты чаще всего отсутствуют.

Центральную роль в морфогенезе РА играет васкулит. С сосудистыми на­ру­ше­ниями связаны самые ранние проявления процесса. Характерные морфо­ло­гические изменения находят в 20-40% случаев даже в интактной коже конеч­ностей, в склерах, в синовиальной оболочке, кишечнике и почках. Васкули­тами и изменениями соединительной ткани обусловлены так называемые вис­церальные проявления РА. Самое грозное и частое проявление – нефропа­тический амилоидоз, который приводит к почечной недостаточности и летальному исходу.

Склеродермия (прогрессирующий системный склероз) - хрони­че­ское прогрессирующее заболевание соединительной ткани неясной этио­логии, при котором наряду с фиброзной трансформацией кожи поражаются внутренние органы.

Склеродермия - довольно редкое заболевание. Чаще всего болеют женщины (4:1), но по статистике летальности это соотношение составляет 1:1. Обычно страдают лица в возрасте 30-50 лет, очень редко дети. В отдельных работах сообщается о более частом развитии страдания и тяжелом его течении у горняков угле- и золотодобывающих шахт. Роль наследственных факторов не подтверждена. Пусковым механизмом является, видимо, вирусная инфекция. В патогенезе определенную роль может играть аутоиммунизация.

В патоморфологической картине склеродермии наиболее выражено раз­ра­стание коллагеновых волокон соединительной ткани в сочетании со склерозированием и фиброзированием. Этот процесс обусловливает поражение не только кожи, но и сосудов, мышц, синовиальных оболочек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких и других органов.

Нарушения деятельности органов связаны не только с фиброзированием, но и с поражением сосудов. В коже вслед за отечной стадией с маловы­ражен­ной мононуклеарной инфильтрацией, набуханием и гомогенизацией соединительнотканных волокон и интерфибриллярным отложением кислых гликоз­амино­гликанов развивается индуративная стадия с разрастанием кол­лагеновых фибрилл, расположенных параллельно поверхности кожи, и с утолщением дермы. Кожа теряет свою эластичность. Подкожный жировой слой постепенно истончается, выпадают волосы. В сосудах глубоких слоев кожи наблюдают пролиферацию эндотелия, фибриноидные изменения и воспали­те­льную инфильтрацию (особенно лимфоцитами). В результате кожа становится плотной на ощупь, пергаментоподобной или деревянистой и не захватывается в складки. Кончики ногтевых фаланг пальцев изъязвляются, может происходить остео­лизис ногтевых фаланг с их разрушением. Типичны изменения лица: маскообразность, истонченные губы, уменьшенное отверстие рта, заостренный белый нос. В почках отмечают гиалиноз отдельных клубочков, иногда феномен «проволочной петли» как при СКВ, облитерирующие и фибриноидные изменения артериол и междольковых артерий, что особенно опасно в связи с возмож­но­с­тью развития некроза коркового слоя почек и острой почечной недостаточности - "истинная склеродермическая почка". В легких развивается интерстициальный фиброз со склерозированием мелких сосудов. В миокарде также наблюдают очаговый интерстициальный фиброз, главным образом, вблизи сосудов. Иногда встречается преобладание крупноочагового кардиосклероза с сер­дечно-сосудистой недостаточностью - "склеродермическое сердце". Течение заболева­ния может быть различным, однако при генерализованной форме в течение пер­вых 5 лет погибают до 40% больных, а спустя 10 лет - около 70% в основном от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дерматомиозит (полимиозит) представляет собой воспаление поперечнополосатой мускулатуры и кожи неясной этиологии, характери­зу­ющееся большей частью хроническим прогрессирующим течением. Внутренние органы поражаются редко. Довольно часто наблюдают сочетание со злокаче­ст­венными опухолями (яичников, молочной железы, легкого, желудка, кишечни­ка). Дерматомиозит чаще развивается у лиц женского пола (2:1) в возрасте 5-15 и 30-60 лет, однако при разных формах течения это соотношение может изменяться. Заболевание встречается довольно редко: 1 случай в год на 200-300 тыс. насе­ления. Известны две гипотезы этиологии дерматомиозита.

1. Инфекционно-токсическая. С самого начала на основании гистологических данных интенсивно велись поиски возбудителя воспалитель­но­го процесса. Высказывались предположения о связи заболевания с туберкуле­зом, скарлатиной и вирусными инфекциями. Интерес к вопросу о вирусной этио­логии проявился вновь, когда удалось обнаружить вирусоподобные струк­туры, напоминавшие миксовирусы, пикорнавирусы и Коксаки-вирусы.

2. Иммунологическая. Абсолютных доказательств данной гипотезы нет, но приводятся следующие аргументы:

- развитие дерматомиозита вследствие аллергических реакций, например, на пенициллин, сульфаниламиды;

- плавные переходы к склеродермии, более частое развитие дерматомиозита в семьях лиц, страдающих склеродермией, СКВ, РА;

- выявление, как и при других коллагенозах, нарушений иммунной системы, например, ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора и некоторые другие аргументы.

По поводу сочетания дерматомиозита со злокачественными опухолями высказывают следующие предположения:

- опухоль продуцирует некий "миотоксин";

- сенсибилизация к опухолевым антигенам приводит к перекрестным реакциям с антигенами мышечных клеток;

- опухоли и дерматомиозит развиваются на основе неизвестного иммунного дефекта;

- дерматомиозит - это защитная реакция против циркулирующих опухо­левых клеток, однако непонятно, почему эти реакции ограничены участками кожи и мышц, а метастазы редко обнаруживают в области очагов миозита.

Таким образом, патогенез дерматомиозита неясен. В морфологической картине наиболее часто изменения возникают в скелетной мускулатуре, в мышцах глотки, гортани, диафрагмы, глазных мышцах. Мышцы становятся бледно-желтыми, отечными. В подкожной клетчатке, мышцах появляются очаги кальциноза. При гистологическом исследовании пораженные мышечные волокна выглядят бледными и отечными. Отмечается ограниченная дистрофия мышеч­ных волокон вплоть до полного некроза. Волокна набухают, теряют поперечную исчерченность, разрушаются и фагоцитируются. Одновременно отмечаются процессы регенерации с базофилией цитоплазмы, центральным положением и различной величиной ядер, а также появлением многоядерных гигантских мышечных микроструктур. Воспалительная инфильтрация, особенно лимфоци­та­ми, макрофагами и плазмоцитами определяется между мышечными волок­нами, преимущественно вокруг мелких сосудов. В дальнейшем начинает преобладать интер­стициальный фиброз. Примечателен контраст между выраженным пора­жением мышечных волокон и незначительными изменениями интерстициальной ткани. Фибриноидое набухание происходит сравнительно редко. Сосудистые из­ме­нения играют роль преимущественно при заболевании в детском возрасте, они могут достигнуть степени некротизирующего васкулита. Изменения кожи нехарактерны. В дерме наблюдают скопления соединительнотканных нитей, набухших и отчасти гомогенизированных. В отличие от склеродермии разру­шаются также эластические волокна, лимфоциты присутствуют в небольшом количестве. Изменения внутренних органов при дерматомиозите постоянны. Они носят воспалительный, дистрофический и склеротический характер и наиболее часто наблюдаются в сердце, легких, желудочно-кишечном тракте. Лимфоузлы и селезенка обычно увеличены, с явлениями гиперплазии лимфо­идной ткани и плазмоклеточной трансформацией. Дерматомиозит может иметь острое, подострое, непрерывно-рецидивирующее и хроническое течение. Летальные исходы более часты у детей, особенно при развитии пневмонии.