Научная организация

Мне удавалось кое-что улучшать в деятельности тех прозектур, где работала. Но затраты душевных сил значительные, а результат кро­хотный или вообще никакой. Люди сопротивляются любым переме­нам, а начальники не любят активных. В одной больнице имела обще­ственные нагрузки: секретаря клинико-анатомических конференций и одновременно члена модной тогда организации НОТ - научной орга­низации труда. Предложила, чтобы постоянные докладчики: клини­цист, патологоанатом, резензент писали бы или печатали заранее тексты своих выступлений и потом отдавали их секретарю. Тогда и выступление было бы кратким и по делу, и оставались документы пос­ле конференции, потому что секретарю невозможно записать всё хотя бы близко к тексту выступления. В результате меня в очередной раз лишили премии с обоснованием: Ходят тут всякие, права качают.

Права патологоанатома

В Горздравотдел поступила жалоба жильцов коммунальной квар­тиры на Скорую помощь. У пожилого мужчины возникли сильные боли в животе. После визита 03 ему не стало легче. Повторно Ско­рая приехала после настойчивых требований соседей. Хирурги ста­ционара решили, что у больного аппендицит, но не обнаружили его во время операции. Была раздутая слепая кишка с трещинами в се­розной оболочке. Трещины ушили и операцию закончили, не проведя ревизию брюшной полости.

Я нашла циркулярный стенозирующий рак нисходящей толстой кишки длиной 2 см, слизеобразующий, прорастающий все слои стен­ки, без сращений с другими органами и метастазов.

Слепая кишка имеет самую тонкую стенку во всём пищеваритель­ном тракте, поэтому раздувается раньше других отделов.

На разбор в Горздравотдел шла спокойно, так как единственная поставила правильный диагноз. Беспокоил только внешний вид про­ токола вскрытия. ,

В отделении пишущей машинки не было. Копию напечатала сек­ретарь главного врача с множеством ошибок, после исправления ко-

11

торых протокол стал пёстрым. На просьбу перепечатать протокол за­ведующая ПАО ответила, что во время годового отчёта все очень за­няты.

Главный хирург Горздрава пожурил врачей Скорой, ничего не сказал о хирургах стационара и обрушился на меня. Брезгливо держа за уголок мой протокол, он спрашивал, как я посмела явиться в Городской Отдел Здравоохранения с такой грязной бумажкой? На мои попытки высказаться о причинах допущенной врачами ошибки он ответил, что меня позвали не лекции читать, а слушать, что мне скажут. И как это я, дожив до седых волос, оправдываюсь, как ребёнок, укравший конфету? Таким, как я, не место в больнице. Он обратился кзаместительнице главного врача, находившейся в зале, потребовал, чтобы главный врач меня уволил и доложил ему об исполнении требования.

Выйдя на улицу, расплакалась от неожиданного унижения. Поеха­ла со своим протоколом вскрытия на кафедру. Мнения были выска­заны разные - от: Нормальный протокол, до: Руки надо обрывать за такие протоколы.

Заведующий кафедрой, по-видимому, вступил в телефонные пе­реговоры о моей судьбе. Сама я написала жалобу в Горздравотдел.

Меня пригласили на хирургическую комиссию, без главного хи­рурга, и предложили мировую. Я остаюсь на своём месте и не наста­иваю на дальнейшем рассмотрении жалобы, или в ПАО присылают комиссию Горздравотдела. Подозревая, что комиссии не всегда бы­вают справедливы, согласилась с условиями. Утешением мне была пишущая машинка, которую заведующая ПАО лично принесла в от­деление.

В другой больнице во время приступа бронхиальной астмы умер больной. Таков был диагноз терапевтов и мой. Но главный терапевт считала, что приличнее умирать от сердечно-сосудистой недостаточ­ности при кардиосклерозе. Приказала изменить диагноз после про­ведения клинико-анатомической конференции. Терапевты возража­ли, но согласились. Я показала свои препараты трём морфологам:

1. Главному патологоанатому города.

2. Академику, заведующему кафедрой патологической анатомии ЦИУв.

3. Ведущему специалисту по лёгочной патологии, профессору. Получила письменные свидетельства, что смерть наступила во

время приступа бронхиальной астмы, о чём и доложила на конферен­ции. На следующее утро узнала, что меня лишили совместительства. На мои протесты Начмед ответила: Один академик говорит одно, другой профессор - другое. А мне важно иметь хорошие отно­шения с главным специалистом Горздравотдела.

Мне довелось и лично беседовать с главным терапевтом. Я на­шла, что больной умер от почечной недостаточности, а она предпо-

12

_т

читала сердечно-сосудистую и вызвала меня к себе. Придраться к протоколу ей не удалось, но о патологоанатомах вообще отозвалась очень презрительно.

Не представляю, чтобы главный патологоанатом вызвал к себе любого терапевта или хирурга и воспитывал их единолично.

В первую мою прозектуру в Москве вскоре после меня поступила на работу пожилая женщина, пенсионерка, к.м.н., детский патолого­анатом. Она выполнила свою обязанность и написала в справке о смерти то, что было в действительности. Ребёнок умер во время опе­рации от асфиксии в связи с неисправностью наркозного аппарата. Заболевание, по поводу которого его хотели оперировать, обозначе­но было в справке как Сопутствующее.

Родители подали в суд. Патологоанатом получила строгий выго­вор от Горздравотдела, была уволена с работы и не смогла устроить­ся в прозектуру детской больницы.

В одной из прозектур, где я работала, заведующая, недавно по­лучившая эту должность, позволяла себе иметь собственные мнения о диагнозах, не совпадавшие с мнениями главного врача. Она была в предпенсионном возрасте, для неё очень важен был размер зарпла­ты, из которой исчислялась будущая пенсия. Тогда совместительство не учитывалось. Заместительств и праздничных дежурств было нич­тожно мало. Единственный способ получить максимальную пенсию 120 или 132 рубля - премии. Однако главный врач премий ей не дава­ла. Зав. ПАО изобрела сложный способ борьбы за свои права. Она заболевала в конце каждого месяца и начале следующего. Два меся­ца выбывали из подсчёта заработка. Взамен них брались более щед­рые месяцы из прошлых лет. В такой битве прошли два года, после чего победившая заведующая уволилась из любимого учреждения.

В этой же больнице главный врач смогла избавиться от заведующей клиническим отделением, досаждавшей ей своими критическими заме­чаниями. Она упразднила отделение, единственное для нескольких рай­онов, вместе с врачами и открыла отделение другого профиля.

Презрение к меньшим братьям по разуму проявляется и в работе больничной прозектуры.

Однажды вырезала червеобразный отросток. Имея 36 лет стажа работы в прозектурах и высшую категорию, полагала, что нет причин сомневаться в моихзнаниях, касающихся отростков. Больная, 75 лет, диагноз направления Перфоративный аппендицит. Отросток 5 см, диаметр 4-5 мм, сероза тускловата. На нескольких поперечных сре­зах выглядит облитерированным. Беру два кусочка: ближе к верхуш­ке и к основанию. Отдельно прислан кусок жировой клетчатки из ин­фильтрата, с гнойными наложениями на поверхности. Клетчатку на исследование не взяла, оставила в архиве вместе с отростком. Гис­тология: инфильтрация всех слоев стенки отростка лимфоцитами и плазматическими клетками. Диагноз: Флегмонозный аппендицит давностью несколько дней.

13

Умершую больную вскрывал доцент кафедры.

Язвы слепой и восходящей кишки вызвали сомнения: а был ли аппендицит? Отросток дорезали без меня, так как была в отпуске. Перед клинико-анатомической конференцией наблюдение обсудили в прозектуре. В новых препаратах гнойно-продуктивное воспаление с наличием макрофагов. Уверяют, что нашли зажившую перфорацию.

С перфорацией спорить не стала, корифеи больше знают, но вид отростка меня удивил. Его диаметр был 4-5 мм, а в препаратах про­долговатые кусочки 1,0 х 0,5 см. Или они вырезали не то, или я была в сумеречном состоянии и проглядела дивертикул отростка. Достала отросток из архива - он именно такой, как я описывала.

На клинико-анатомической конференции слышу с изумлением, что отросток располагался забрюшинно, замурован в инфильтрате, серозы у него не было. Снова лезу в бак с формалином, но отростка уже не нахожу. Из дальнейших расспросов выяснила, что отросток вырезали втроём: заведующая ПАО дорезала, а доцент и профессор стояли рядом. Завязанный в марлевый узелок, отросток оказался внутри куска жировой клетчатки, и заведующая продиктовала, что отросток замурован. В процессе резки клетчатка отвалилась, но пе­ределывать текст она не стала. Резала наискосок, поэтому срезы по­лучились продолговатыми. Доцент написал новое заключение и по­ложил его в историю болезни, а в журнале биопсий новой записи не сделал, и я не поняла, что мой диагноз официально опровергнут. В истории болезни оказались два заключения. В моём описан тонкий отросток с узким просветом и с серозной оболочкой. Язв в слизистой оболочке нет. В параллельном заключении отросток замурован и с перфорацией. Если бы случай смерти от аппендицита рассматрива­ли эксперты, они поверили бы заключению троих корифеев, а не мо­ему, правильному. В данном случае, наверное, отдельного аппенди­цита и не было, а отросток участвовал в общем воспалении правой половины толстой кишки.

Секционные диагнозы постоянно перекраиваются заведующими, их надо подогнать под процент расхождений. Но и биопсийные ди­агнозы, как заметила, иногда переделываются, чтобы приблизить их к клиническому диагнозу. Права больничного патологоанатома на свою точку зрения не существует, сколько ни работай. Прав тот, у кого больше прав.

ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬНИЧНОГО МОРФОЛОГА

Диплом врача предполагает окончание школы, института и нали­чие некоторых умственных способностей. Тщательная многолетняя работа добавляет опыт и сколько-то знаний. Однако возможностей обсуждения возникающих вопросов не больше, чем у новобранца в армии. Заведующий отделением может указать на дверь. Профессор

14

- промолчать, как слон в общении с моськой. На заседании Обще­ства разрешается задать вопрос докладчику. В обсуждении докладов участвуют одни и те же именитые люди.

Может, оно и правильно. Разговаривать надо равным. Но и у ря­дового морфолога должна быть возможность обсуждения вопросов на своём уровне. Диагностика - это заинтересованный трудоёмкий поиск. Больничная прозектура-тупик, заповедник для равнодушных.

КАЧЕСТВА ПАТОЛОГОАНАТОМА

Для того чтобы быть хорошим патологоанатомом, надо иметь вы­дающиеся умственные способности. Отличную память, особенно зри­тельную. Обширные знания по всем разделам медицины. Точный ум, способный к анализу увиденного и созданию целостной картины. Надо быть хорошим оратором. Не только самому верить в свою правоту, но уметь убедить в ней окружающих. Находить доводы в момент об­щения, а не спустя три дня. Отстаивать свой диагноз особенно слож­но в клинической больнице, где в каждом отделении работают узкие специалисты, многие из них кандидаты и доктора наук, доценты и профессора. Но можно служить патологоанатомом, не изнуряя себя лишними знаниями, а обладая житейской мудростью. Не спорить с клиницистами и администрацией. Не выходить за пределы дозволен­ных в данное время процентов расхождений диагнозов. Не замечать нераспознанных осложнений.

Пока больной жив, имеется узаконенная возможность повышения уровня обследования. Участковый терапевт=>специалисты поликли-ники=*стационар с перекрёстными и внешними консультациями => специализированный стационар.

Окончательный диагноз устанавливают два человека: патоло­гоанатом и заведующий ПАО. Наличие в коллективе кандидатов и док­торов наук ничего не меняет в качестве диагностики. Учёное звание добавляет самоуверенности, но не гарантирует точность и доказа­тельность диагноза.

Прозектор многопрофильной больницы не в состоянии разобрать­ся во всех заболеваниях, с которыми он встречается. Диагноз напи­сать он обязан. И какая разница, на сколько соврать: на 10% или на 90%? Когда работа не соразмерна возможностям человека, он дела­ет вид, что работает.

Приблизительность - основное в деятельности прозектора. Од­нажды был вскрыт труп женщины с множественными опухолями в брюшной полости. В прошлом ей произведена ампутация матки. Са­мый большой узел опухоли находился в малом тазу. Диагноз остави­ли до гистологического исследования, при котором обнаружена кар-циносаркома эндометрия, но также в зоне рецидива опухоли пролиферирующая лейомиома с переходом в лейомиосаркому. То

15

есть, опухоль была тератобластомой с тремя опухолевыми ростками и с метастазами в брюшной полости. Диагноз был оформлен как кар-циносаркома. На мои возражения профессор патологической анато­мии ответил, что горячиться не надо, так как все мы думаем прибли­зительно одинаково. Зачем тогда смотреть препараты? Диагноз злокачественной опухоли с метастазами также приблизительно пра­вильный. И если поиск истины не является целью прозектора, зачем вскрывать трупы?

Замещая зав. ПАО, поймала доктора на лжи. У покойника был рак лёгкого, прорастающий средостение, со сдавлением крупных сосу­дов. Смерть наступила от массивного лёгочного кровотечения, то есть была полость распада и разрушенный кровеносный сосуд. В прото­коле описан небольшой периферический рак лёгкого. Ясно, что де­журивший в субботу доктор решил отдохнуть, не вскрывать.

Я этот диагноз не подписала, но позже он благополучно переко­чевал в статистику. Возмущалась молча несколько лет, пока не по­звонил заведующий крупной прозектурой, один из руководителей Общества, и не предложил труп не вскрывать, а протокол вскрытия написать. Мы так иногда делаем, в исключительных случаях.

Одного доктора застала в секционной диктующим микроскопичес­кое исследование сразу после вскрытия трупа.