Вопросы

1. Если в протоколе не описаны абсцессы, почему пневмония аб­ сцедирующая?

2. Почему пневмония, давностью несколько дней, явилась основным заболеванием у истощённого малокровного больного с тетрапарезом, ослепшего в ходе заболевания, продолжавшегося 5 месяцев, с длительным нагноением кожи голеней и почечной недо­ статочностью?

3. Как это понять, что пиодермия голеней (а не голени), тетрапа- рез и инфаркты селезёнки и почек, да ещё разной давности, оказа­ лись осложнениями пневмонии?

4. Если не хотелось расхождения диагнозов, надо было перепи­ сать клинический диагноз, более логичный.

5. Диагноз оформлен после гистологического исследования. Как можно было не заметить продуктивные стенозирующие васкули­ ты в головном мозге, печени, поджелудочной железе, селезёнке, поч­ ках, околонадпочечниковой клетчатке, коже, скелетной мышце?

6. Если авторы приняли васкулиты за склероз сосудов, надо бы объяснить возникновение ангиосклероза у молодого человека.

7. Гнойная интоксикация не могла сыграть значение в танатоге- незе. Или сыграть роль или иметь значение.

Как следовало оформить диагноз:

Основное: Генерализованный продуктивный стенозирующии вас-кулит с поражением сосудов кожи и скелетных мышц голеней, голов­ного мозга, почек, околонадпочечниковой клетчатки, поджелудочной железы, печени, селезёнки, с частичным исходом в ангиосклероз.

36

Осложнения: Общее малокровие. Истощение. Гнойные язвы кожи голеней. Гнойный пиелонефрит. Множественные ишемические ин­фаркты почек. Ишемические инфаркты селезёнки. Дистрофия про­долговатого мозга с участками некробиоза. Тетрапарез (по клиничес­ким данным). Хронический панкреатит с участками панкреонекроза. Двусторонняя серозно-гнойная пневмония. Кровоизлияния и умерен­ная лейкоцитарная инфильтрация в миокарде, очаговый кардиоскле­роз. Отёк печени, дистрофия гепатоцитов, кровоизлияния.

Клинико-анатомический эпикриз: Давность заболевания, по кли­ническим данным, 5 месяцев. Однако можно предположить более длительное течение, так как имеется склероз сосудов селезёнки и почек и гипертрофия миокарда, по-видимому, вследствие ренальной гипертонии. Манифестация заболевания связана с нагноением кожи и поражением спинного и головного мозга (тетрапарез, слепота). Са­харный диабет вторичный, связанный с очагами панкреонекроза с исходом в панкреосклероз.

Непосредственная причина смерти: почечная недостаточность и двусторонняя пневмония у неподвижного истощённого малокров­ного слепого больного с длительным нагноением (пиодермия, гной­ный пиелонефрит).

Ответа на своё послание не получила и убедилась в очередной раз, что мои скитания по прозектурам в поисках настоящего дела были тщетными. Отчего пыталась уйти, ктому и пришла. На любом уровне, от совсем простого врача до профессора, патологоанатом не стес­няется сочинять любой бессмысленный набор слов вместо доказа­тельного логичного диагноза. Знание морфологии, всегда частичное, достигается упорным многолетним трудом. Однако никаких преиму­ществ прозектору это знание не приносит. Решающим оказывается не знание, а звание и должность. Получение звания - результат не­малого труда. Однако труд этот направлен на изучение некой узкой области, в то время как больничный прозектор изучает разнообраз­ную патологию человека. Узкий специалист, получив учёное звание, смело высказывается о предметах, ему незнакомых, или молча ухо­дит от их обсуждения.

Опухоль сердца

Мужчина 24-х лет.

Клинический диагноз: Рассеянный тромбангит с поражением сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Острое нарушение моз­гового кровообращения. Умер внезапно, в кинотеатре. По словам родственников, бывали внезапные ухудшения состояния, но при пе­ремене положения тела состояние улучшалось.

Патологоанатомический диагноз: Подвижная опухоль левого предсердия, папиллома перегородки с отёком и миксоматозом стро-мы.

37

Клинический диагноз: Двусторонняя пневмония. Климактеричес­кая метропатия. Аллергическая реакция?

Вскрытие: Бледная. В плевральных полостях по 300 мл мутно­ватой тёмно-жёлтой жидкости с хлопьями фибрина. Лёгкие 2150 г (1150 г+900 г). Плотноваты, с тусклой плеврой, отёчны. На разрезе неравномерно полнокровны, с утолщенными междольковыми про­слойками, выбухающими мелкими светло-серыми участками. Гипер-плазированы бронхопульмональные лимфоузлы, селезенка (250 г). Сердце 340 г. Печень (1950 г) с крупными серовато-жёлтыми участ­ками. Почки (300 г) неравномерно полнокровны, с отчётливым рисун­ком, гладкой поверхностью. В пузыре 300 мл мутноватой мочи. Го­ловной мозг (1340 г), набухший синюшный с расширенными мелкими сосудами, точечными кровоизлияниями.

Микроскопия: Лёгкие: отёк, фибринозная пневмония с преобла­данием эозинофилов в экссудате. В интерстиции пролиферация гис­тиоцитов, плазмоклеточная инфильтрация, васкулиты. Слущивание эпителия бронхов. Органы кроветворения: гиперплазия лимфоидной и ретикулярной ткани, незрелые формы, много эозинофильных лей­коцитов. Сердце: пролиферация клеток стромы, инфильтрация мо-нонуклеарами. Печень: инфильтрация лимфоидными клетками, эози-нофилами, миелобластами. Почки: нерезко выраженные изменения клубочков: утолщение капсул, набухание эндотелия. В просветах от­дельных канальцев бурый пигмент. Головной мозг: периваскулярные кровоизлияния,отёк.

Заключение: Неспецифическая аллергическая реакция на переливание совместимой крови сенсибилизированной боль­ной.

Протокол №232 от 1967 года. Женщина 34 лет.

В 32 года сочетанное лучевое лечение по поводу рака шейки мат­ки. Через 6 месяцев язвенный лучевой ректит, цистит. Кровотечения при дефекации. Повторные гемотрансфузии: 1965 г-4 раза. 1966 г~ 4 раза. 1967 г - 48 раз. В связи с появлением антител к лейкоцитам последнее время переливали эритроцитарную массу. Группа крови A-ii, резус-отрицательная.

После 49-го переливания через 30 минут одышка, кашель, затруд­нённое дыхание. А/Д 90/50 мм рт. ст. Пульс - 96. В лёгких сухие и влажные хрипы. Через 8 часов состояние крайне тяжёлое. Одышка, кашель с мокротой. Т39. Пульс - 160. А/Д 150/70 мм рт ст. Смерть через 1 сутки 19 часов после переливания крови при нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности, гипертермии. Моча выделялась по 40 - 200 мл, светлая. Анализов не было.

Клинический диагноз: 1. Аллергическая реакция на гемотранс-фузию. 2. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. 3. Постлучевой язвенно-геморрагический ректит и цистит. Вторичная анемия. Отёк лёгких. Подозрение на метастазы в костный мозг и лёгкие.

39

В артериях сердца эмболы из ткани опухоли, частью организован­ные. Множественные рубцы миокарда желудочков. В артериях стопы и голени участки облитерации, возможно, в исходе организации опу­холевых эмболов. Смерть от острой недостаточности кровообраще­ния, которая могла возникнуть вследствие закрытия опухолью лево­го венозного отверстия или при повторной эмболии артерий сердца.

Лекарственная болезнь

(Аллергическая реакция замедленного типа)

Протокол №350 от 1975 года. Мужчина 60 лет.

Клинический диагноз: Хроническая пневмония? Аллергическая реакция.

Заболел остро: после приема седальгина по поводу обменного артрита возникла кожная сыпь, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В даль­нейшем поражение лёгких, сердца, печени, почек. От лечения состо­яние ухудшалось. Клиническое течение тяжёлое, а при вскрытии ни в одном органе не было изменений, объясняющих тяжесть состояния.

При микроскопии во всех просмотренных органах изменения по типу серозно-продуктивного воспаления с преобладанием в инфиль­тратах лимфоидных клеток и макрофагов, а также очаговый гломеру-лонефрит, пролиферативно-мембранозная форма. В строме почек значительная лимфоидноплазмоклеточная инфильтрация. Эндомио-кардит, интерстициальная пневмония, гепатит.

■ Анафилактическая реакция на переливание

совместимой крови

Протокол №184 от 1966 года. Женщина 45 лет.

В течение года маточные кровотечения, вызванные гиперплази­ей эндометрия, аденомиозом миометрия. Была аллергия к стиптици­ну. За день до переливания крови Т 39, в связи с чем назначены анти-биотики. Перелито 100 г одногруппной крови, A-il, резус-отрицательной, консервированной пенициллином.

Через 20 минут озноб, Т 38. На следующий день боли в груди, зат­руднённое дыхание. На вторые сутки одышка, влажные хрипы. На тре­тий день переведена в терапевтическое отделение. Диагноз: Двусто­ронняя пневмония, сердечная недостаточность. Состояние тяжёлое. Пульс - 130. Одышка, цианоз. А/Д 80/55 мм рт ст. Анализ крови: Л 27600, эозинофилов 23, миелоцитов 1, палочек 11, сегментирован­ных 58, лимфоцитов 4, моноцитов 3, РОЭ 6. Наблюдалось непроиз­вольное обильное мочеиспускание. Моча светлая. Анализы не про­изводились. Скончалась через 12 часов после поступления в терапевтическое отделение от нарастающей лёгочно-сердечной не­достаточности.

38

Вскрытие: Анемия. Склероз клетчатки малого таза. Атрофия мат­ки и придатков. Язвенный ректит и цистит. Умеренная пиелоуретеро-эктазия. Почки 370 г эластичные бледные с отчётливым рисунком. Правое лёгкое 865 г, левое 750 г. Равномерно плотноваты, отёчны с несколько выбухающими более светлыми участками по 7 мм. Лим­фоузлы несколько гиперплазированы. Сердце 420 г. Умеренно выра­женный ревматический порок митрального клапана - недостаточ­ность. Печень 1730 г бледная. Головной мозг набухший бледный с мелкими кровоизлияниями.

Микроскопия: Пиелонефрит. Гемоглобина в канальцах нет. Се­лезёнка: миелоз. Много эозинофилов. Лимфоузлы и костный мозг: пролиферация ретикулярной и лимфоидной ткани, обилие эозино-фильных клеток. Лёгкие: Пролиферация гистиоцитов перегородок. Плазматическое пропитывание стенок артериол.В альвеолах отёк, пневмонозные кольца, макрофаги, лейкоциты. Эпителий бронхов ча­стично слущен. Печень: лимфоцитарная инфильтрация стромы, про­лиферация ретикулярных клеток.

Патологоанатомический диагноз: Рак шейки матки (биопсия). Перечисление осложнений.

Заключение: Смерть от анафилактической реакции на повтор­ное переливание совместимой крови.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

Впервые наблюдала в 1966 году, не зная такого названия.

Протокол №43-р. Женщина 37 лет.

Клинический и патологоанатомический диагнозы: Эмболия околоплодными водами.

После самопроизвольных родов и ручного отделения последа воз­никло маточное кровотечение, по поводу которого произведена эк­стирпация матки с придатками. К концу операции возникло умерен­ное, а через час профузное кровотечение из носоглотки, с которым врачи справиться не могли.

На вскрытии обнаружено также больше литра жидкой крови в брюш­ной полости и немного жидкой крови в субдуральном пространстве.

Сомнительный диагноз

Женщина 44 лет провела 14 к/д в отделении сосудистой хирургии в 1995-м году.

Клинический диагноз: Илеофеморальный тромбоз справа. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Профузное

желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка. Острая СЛН. Анемия.

В течение месяца лечила радикулит повторными укусами пчёл в области поясницы и правого бедра. После одного из сеансов была потеря сознания. Затем-лечение продолжалось. Поступила через три

40

часа после возникновения болей и отёка в правой ноге, в состоянии средней тяжести. Тромб в вене в зоне апитерапии.

На УЗИ предполагали забрюшинную опухоль.

Состояние улучшалось. На 14-й день резкое ухудшение: боли в пояснице и ногах, лихорадка 38, одышка 26. Макрогематурия, желу­дочное кровотечение. А/Д 80/30. Смерть - через 6 часов после нача­ла ухудшения.

Вскрытие: Правая нога отёчна. В правой подвздошной вене сме­шанный тромб 2 см. В обеих лёгочных артериях серые тромбы, спа­янные с интимой. Два инфаркта лёгких по 5 - 6 см. Во всех серозных и слизистых оболочках точечные и пятнистые кровоизлияния. Более крупные кровоизлияния в брыжейке тонкой кишки, клетчатке ягодиц и забрюшиннои. Слизистая пищевода отёчна, с множественными эро­зиями и очаговыми кровоизлияниями. В желудке 200 мл кровянистой жидкости. Слизистая с множественными точечными кровоизлияния­ми и полосчатыми эрозиями. Слизистая 12-перстной кишки гипере-мирована, отёчна. Печень дрябловата, с жёлтыми участками. Крово­излияния в почках и мочевыводящих путях, в яичниках. Полость черепа не вскрывалась. Материал, взятый для гистологического исследова­ния, был испорчен.

Прозектор доложила своё наблюдение, и был сообща сформули­рован диагноз, с моей точки зрения, совершенно неправильный по существу и по форме.

Основное заболевание: Илеофеморальный тромбоз справа. Осложнения: Тромбоэмболия правой и левой ветвей лёгочной ар­терии. Инфаркты верхушки левого лёгкого и нижней доли справа с перифокальным воспалением. Геморрагический синдром: перечис­лены кровоизлияния. Множественные острые эрозии пищевода и желудка. (Эпизоджелудочного кровотечения и макрогематурии). Отёк лёгких. Дистрофия паренхиматозных органов.

Не упомянута в диагнозе апитерапия, сопровождавшаяся ана­филактическим шоком.

Илеофеморальный тромбоз не мог быть основным заболева­нием, так как не привёл больную к смерти ни сам по себе, ни через осложнения. Тромбоэмболы (или местные тромбы) в лёгочных арте­риях имели некоторую давность и привели к инфарктам лёгких, но не к смерти. Не было нагноения тромба с изъязвлением вены и кровоте­чением или развитием септикопиемии, что давало бы основание счи­тать флеботромбоз основным заболеванием, если это вообще позво­лительно для патологоанатома, а не для сосудистого хирурга.

Мне казалось, что у больной развилась аллергическая реакция на апитерапию, но не знала, какая форма аллергии можеттак протекать. Беседы с аллергологами и хирургами кое-что прояснили, но далеко не всё. И только спустя значительное время, прочитав нужные стра-

41

Протокол №215 от 1994 года. Мужчина 47 лет. 21 к/д. Клинический диагноз: Системный аллергический васкулит не-

уточненной этиологии на фоне ИБС, коронаросклероза с окклюзией правой коронарной артерии. Острый крупноочаговый инфаркт мио­карда. Поражение аорты, почек (гломерулонефрит), сосудов кожи (некротизирующий васкулит), слизистой (афтозный стоматит), сус­тавов (рецидивирующий полиартрит), абдоминальный синдром. Тромбоз подколенной вены слева. Кардиогенный шок, отёк лёгких. Расслаивающая аневризма аорты. Хроническая почечная недостаточ­ность. Атрофический гастрит, дуоденит.

Анамнез: Ежегодные ангины. Хронический тонзиллит, субатро-фический рино-фарингит. Деформирующий артроз коленных суста­вов. Хронические: простатит, холецистит, гастрит. С тридцати лет артериальная гипертензия. В 41 год стенокардия. В 45 лет клиничес­кая смерть во время коронарографии, выявившей окклюзию и стеноз артерий сердца. Длительность последнего заболевания около четы­рёх месяцев. Ангина, боли в стопах, лихорадка субфебрильная, за­тем до 39. Принимал антибиотики и индометацин. Через месяц после клинического начала заболевания и две недели после начала приёма лекарств появилась кожная сыпь, расцененная как аллергическая. В больницу поступил через 3,5 месяца после начала заболевания.

Статус: Преходящие осиплость голоса и конъюнктивит. Т 39. Сла­бость, потливость, боли в суставах и в животе. Понос и запор. Почеч­ная недостаточность. Моча: эритроциты покрывают всё поле зрения. В мазке из уретры хламидии. Кровь: Гемоглобин 109-92. Лейкоциты 8,5 тысяч. СОЭ 58 - 52. Палочек 8 - 1. Эозинофилов 16-8-4.

В день смерти загрудинные боли (инфаркт миокарда), тромбо­флебит левой голени.

Лечение: Три курса антибиотиков по 7 дней. Эритромицин внут­ривенно, доксицилин, ципрофлоксацин, индаметацин, бруфен.

Вскрытие: Бледность кожи и внутренних органов. Геморрагичес­кие высыпания на коже и в клетчатке передней брюшной стенки. На языке тусклые серовато-красные наложения. Отёк мягкой мозговой оболочки. Набухание головного мозга с ущемлением ствола. Сердце 395 г дрябловато. Нисходящая ветвь левой артерии значительно су­жена бляшкой и с несколькими плоскими бляшками. У основания оги­бающей ветви стенозирующая кальцинированная бляшка. Правая с утолщенной стенкой, равномерно сужена. В заднем отделе межжелу­дочковой перегородки субэндокардиальные рубцы. У основания пере­городки мелкие более полнокровные участки. В аорте и почечных ар­териях мелкие плоские бляшки. В венах парапростатических, левой подколенной и в глубоких левой голени тромбы. Правое лёгкое 940 г, левое 980 г, отёчны с множественными плотноватыми выбухающими более полнокровными участками. Почки 430 г пёстрые за счет более полнокровных участков и кровоизлияний. Печень 1730 г бледная.

ницы, решила, что это был Затяжной ДВС-синдром после анафи­лактического шока.

Тромбы в вене и лёгочных артериях относились к периоду гипер­коагуляции, а последующие кровоизлияния и кровотечения - к фазе острой гипокоагуляции. Основным заболеванием следовало считать Затяжной ДВС-синдром, развившийся вследствие анафилактичес­кого шока, вызванного повторной апитерапией. Шифр Т 88.9 по МКБ 10: Неблагоприятная реакция на лечение.

Наблюдение заслуживало обсуждения с сосудистыми хирургами и аллергологами.

Но кафедралы были заняты своими делами и предпочитали фор­мальные совпадения диагнозов вопреки правилам, которые препо­дают студентам.

Сепсис

В 1977 году на клинико-анатомической конференции доложила 12 собственных наблюдений сепсиса за четыре с лишним года. Клини­ческий диагноз сепсиса был в трёх случаях из двенадцати. Диагноз сепсиса ставила чаще других врачей, так как всегда смотрю микро­скопию.

В 1928 - 32 гг. в Москве сепсис обнаруживался у 5,5% умерших. В 1983 году около 5%.

В 1987 - 89 годах 9 случаев сепсиса в больнице.

Протокол №62 от 1972 года.

Женщина с хроническим пиелонефритом, длительно леченная кортикостероидами по поводу бронхиальной астмы. У неё был остео-пороз, множественные зажившие микропереломы тела позвонка. Истощение надпочечников. Септикопиемия.

Препараты консультированы на кафедре ЦИУ в.

Протокол №135 от 1989 года. Женщина 61 года. 35 к/д. Клинический диагноз: Цирроз печени. Сахарный диабет.

Вскрытие: Гнойный абсцедирующий миокардит. Сын умершей рассказал, что ей дважды вскрывали флегмоны. В январе - феврале 1987 года флегмону предплечья, в январе 1988 года флегмону голе­ни. В дальнейшем обнаруживала у себя уплотнения в передней брюш­ной стенке. Общая длительность заболевания около двух лет.

Дополнительно взяла для исследования мышцы голени и передней брюшной стенки.

Патологоанатомический диагноз после гистологического иссле­дования: Септикопиемия: абсцессы миокарда и почек, перикардит, пневмония, гнойно-продуктивный миозит с наличием колоний кокков в абсцессах. Сопутствующие: Цирроз печени, сахарный диабет.

42

Микроскопия:

Гломерулонефрит: хронический с исходом в склероз, некротичес­кий, экстра- и интракапиллярный. Из ста клубочков почки мембра-нозный гломерулонефрит 78, экстракапиллярный 13, гиалиноз клу­бочков 9. Из ста клубочков: с тромбами в капиллярах 21, фибриноидный некроз 8. Острый тубуло-интерстициальный нефрит с микроабсцессами. Хронический простатит. Тромбы в парапроста-тических венах. Острый тромбофлебит левой подколенной вены и её корешков, перифокальный острый миозит. Продуктивный капиллярит в коже, артериолит околосуставных мягких тканей. Пневмония дву­сторонняя многоочаговая фибринозная с организацией и карнифи-кацией, геморрагическая, десквамативная, серозно-гнойная. Отёк. Энцефалопатия: дистрофия ганглиозных клеток, пролиферация глии и эндотелия капилляров, периваскулярные кровоизлияния. Отёк. Сте-нозирующий коронаросклероз с тромбозом. Постинфарктный карди­осклероз. Инфаркт миокарда с выраженной инфильтрацией полинук-леарами (или гнойный миокардит). Миелоз и плазматизация пульпы селезёнки, атрофия фолликулов. Некротические бугорки в пульпе. Хронический глоссит. Хронический фундальный атрофический гаст­рит. Острый неспецифический гепатит с микроабсцессами.

Кроме клиницистов, два профессора патологической анатомии посчитали заболевание васкулитом. Выступая на клинико-анатоми-ческой конференции, я говорила о вторичном иммунодефиците, а свои мысли о сепсисе обещала проверить дальнейшими консульта­циями. Консультировавшие меня подтвердили сепсис, и было выска­зано предположение, что он иерсиниозный.

Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Криптогенный сепсис: множественные воспалительные инфильтраты с преобладанием полинуклеаров: двусторонняя мелкоочаговая пневмония, острый пиелонефрит, гепатит, миокардит, острый тромбофлебит с перифлебитом в области левой голени. Аллергический васкулит как проявление сепсиса: фибринозно-некротический гломерулит, продуктивный артериоло-венулит в околосуставных мягких тканях, продуктивный капиллярит в головном мозге. Тромбоз венечной артерии сердца, тромбы в парапростатических венах. Миелоз и плазматизация пульпы селезён­ки, некротические бугорки в пульпе. Общее малокровие. Истощение. Фоновые: 1. Хронический интра - экстракапиллярный гломеруло­нефрит мембранозно-фибропластический с исходом в склероз.2. Хронический тонзиллит с частыми обострениями, атрофический рино-фарингит (клинически) Хронический глоссит. 3. Хронический простатит. Хламидиозный уретрит (клинически). Осложнения: Уремия: фибринозный альвеолит и бронхиолит с организацией фибрина и карнификацией лёгких. Кровоизлияния в альвеолах. Десквамация альвеолоцитов. Уремический энцефалит: пролиферация

44

микроглии, дистрофия ганглиозных клеток, периваскулярные кровоизлияния. Отёк головного мозга. Ущемление ствола мозга. Сопутствующие: Артериальная гипертензия в течение 17 лет (клинически) Стенозирующий атеросклеротический коронаро-склероз. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертрофия сердца (395 г) за счёт левого желудочка. Хронический атрофический гастрит.

Клинико-анатомическнй эпикриз: Длительность заболевания, по поводу которого произведена госпитализация и от которого на­ступила смерть, около четырёх месяцев. Морфологическая картина при гистологическом исследовании соответствует септикопиемии, леченной антибактериальными препаратами. Микроорганизмы ни клинически, ни морфологически не обнаружены, кроме хламидий в прижизненном мазке из уретры. Анамнез больного позволяет пред­положить у него повторные респираторные вирусные заболевания, снижающие иммунитет и способствующие возникновению сепсиса, прямо повреждающие кровеносные сосуды. Хронический гломеруло-нефрит также ослаблял защитные силы организма.

Единственная возможность для клиницистов отличить сепсис от генерализованного васкулита - высевание возбудителя. Однако при всякой лихорадке назначаются антибиотики, поэтому посевы отри­цательны.

Туберкулёз

Протокол №129 от 1975 года. Туберкулёзный менингит при кли­ническом диагнозе: Опухоль мозга.

Протокол №163 от 1984 года: Туберкулёзный менинго-энцефалит при клиническом диагнозе: Объёмный процесс в полушариях го­ловного мозга.

Протокол №87 от 1983 года: Клинический диагноз: Рак подже­лудочной железы с метастазами. Состояние после комбинирован­ного лечения в 1981 г. Патологоанатомический диагноз после гисто­логического исследования: Милиарный туберкулёз лёгких, селезёнки, почек. Хронический псевдоопухолевый склерозирующий панкреатит в области головки железы. Давние операции наложения холецистоэнтероанастомоза в 1980 году, гепатохолецистоанастомоза в 1981 году, повторные курсы лучевой терапии по поводу предпола­гавшегося рака головки поджелудочной железы.

Заключение: Смерть от милиарного туберкулёза, развившегося у больной с хроническим панкреатитом, на третий год после начала хирургического и лучевого лечения по поводу предполагавшегося рака поджелудочной железы. Нельзя исключить, что фиброз железы развился в результате облучения. В этом случае первичный характер процесса, вызвавшего необходимость лечения, остаётся неясным.

45

Другие инфекционные заболевания

Протокол №453 от 1973 года: Цереброспинальный гнойный дип-лококковый грамотрицательный менингиту больного с пневмонией. В 1973 году в прозектуре 11 случаев гриппа с пневмонией. В 1975 году мои 5 вскрытий гриппа с пневмонией.

Непроходимость кишечника

Протокол №7 р от 1966 года.

Молодая женщина первую беременность прервала медицинским абортом. Через месяц при менструации кровоизлияние в жёлтое тело яичника. Удаление яичника, послеоперационные спайки. Вторую бе­ременность решила сохранить. Однако у неё возникла спаечная не­проходимость кишечника, усугублявшаяся давлением растущей мат­ки. Врачи слишком долго считали рвоту проявлением токсикоза беременности.

В 1978 году проведена хирургическая клинико-анатомическая конференция, обобщившая 53 случая непроходимости кишечника за три года, в том числе 8 собственных наблюдений.

Врачи повторяли всё те же ошибки: поздняя диагностика, поздняя операция. Хирурги пытаются избежать операции у пожилых больных. Вначале ссылаются на преклонный возраст, тяжёлое состояние. Ког­да состояние приближается к агональному, оперируют по витальным показаниям.

Решением 26-го съезда хирургов больного с непроходимостью кишечника можно консервативно лечить 2-3 часа, одновременно под­готавливая его к операции. Это давнишнее решение съезда оказа­лось новостью для хирургов больницы.

Привела пример, когда больная в относительно удовлетворитель­ном состоянии поступила на 7-й день от клинического начала забо­левания в инфекционное отделение, где на третьи сутки был установ­лен диагноз непроходимости и назначена срочная консультация хирурга. Хирург пришёл через 1 час 20 минут. Через 4 часа после кон­сультации больная переведена в хирургическое отделение, где по­требовалась консультация терапевта, осуществлённая через 2 часа 20 минут. Через 1 час 40 минут после этой консультации произведена операция у больной, находящейся в крайне тяжёлом состоянии. Опе­рация на третьи сутки после поступления, спустя 9 часов после об­наружения непроходимости.

Не зря истории болезни раньше называли скорбными листами.

Больной переходит из отделения в отделение, как деталь на кон­вейере.

Протокол №125 от 1974 года. Женщина 51 года. 25 к/д. Поступила в урологическое отделение с диагнозом Почечная колика. Находилась в отделении 10 дней. На второй день пребывания острые

46

боли в правой половине живота с иррадиацией в крестец. Живот мягкий, умеренно вздут, напряжён в правом боковом отделе. На следующий день боли меньше, но сохранились в правой паховой области. Втянутый рубец после аппендэктомии, латеральнее которого пальпируется болезненное выпячивание, в дальнейшем исчезнувшее. Урологи решили, что это аднексит. Больная переведена в гинекологическое отделение, в котором находилась 11 дней до операции. Появлявшееся и исчезавшее выпячивание почему-то принимали за опухоль яичника.

Предоперационный диагноз: Симптомная миома матки. Боле­вой синдром.

Тело матки удалялось из спаек в малом тазу. Ранена стенка сиг­мовидной кишки, наложены швы. Доставлено тело матки 5x5x4 см, с интрамуральными множественными миомами, большая - 2 см. Дву­сторонний хронический сальпингит. В левом яичнике кистозное жёл­тое тело 2 см. Правый яичник представлен плотным участком 3 см и несколькими обрывками мягких тканей, придавленными хирургом к плотному участку и изображавшими вместе с ним подобие яичника 3x4 см. При гистологическом исследовании обнаружена пластинча­тая кость, в которой два туберкулёзных очага с творожистым некро­зом, специфической грануляционной тканью вокруг них и остатками ткани яичника по периферии кости. На второй день после произве­денной операции догадались, наконец, что у больной спаечная кишеч­ная непроходимость после давней аппендэктомии. Рассекли спайку, передавливавшую печеночный угол толстой кишки и тонкую кишку. Смерть через два дня после второй операции.

Вскрытие: Плотные фиброзные спайки между слепой кишкой и пристеночной брюшиной, между печенью и диафрагмой, селезёнкой и диафрагмой. Перитонит. Ателектаз нижних долей обоих лёгких. Правосторонняя верхнедолевая крупноочаговая пневмония.

1976 г. Женщина 77 лет.

Поступила с непроходимостью кишечника. Оперирована через 8 часов30 мин. после поступления. Иссечена невправимая пупочная гры­жа, существовавшая 15 лет и увеличившаяся, болезненная последнее время. Однако непроходимость оставалась, и на четвёртый день по­вторная операция в условиях перитонита. Пересечена спайка, сдавли­вавшая подвздошную кишку аборальнее иссеченной пупочной грыжи.

Протокол №885 от 1989 года. Женщина 41 года 25 к/д.

Находилась в отделении химиотерапии с диагнозом: Рак яични­ков с метастазами в лимфоузлы средостения, печень. Канцероматоз брюшины. В предыдущей больнице в пунктате из плевральной поло­сти нашли Железистые опухолевые клетки с признаками злока­чественности. Наши цитологи пересмотрели препарат и решили, что клетки Мезотелиальные с некоторой дисплазией. Однако химио­терапевты лечили больную от рака с метастазами, а рвоту, продол­жавшуюся несколько дней, связывали с химиотерапией.

47

Патологоанатомический диагноз: Конкурирующие заболевания: 1) Ущемлённая пупочная грыжа. Пристеночное ущемление тощей кишки. Перитонит в пределах грыжевого мешка. Множественные трофические язвы тощей кишки от растяжения; 2) Состояние после химиотерапии по диагнозу: Рак яичников с метастазами. Дистрофия миокарда, печени, почек. Сопутствующие: Текома правого яичника (11 см) с участками некроза, кровоизлияниями, с образованием полости 10 см. Эндометриоидные кисты левого яичника. Миомы и эндометриоз миометрия. Заключение: Смерть от тонкокишечной непроходимости. У больной наблюдался синдром Мейгса (гидроторакс при наличии доброкачественной опухоли яичника).

Сахарный диабет

Этот диагноз много лет ставила по клиническим данным, так как выучила, что для диабета нет характерных морфологических измене­ний ни в поджелудочной железе, ни в других органах.

В 1995 году издана МКБ-10, в которой упоминались типы диабе­та, неизвестные мне. В 1997 году прочла монографию, в которой ут­верждалось, что имеются морфологические основания для диагнос­тики сахарного диабета (СД). Решила посмотреть, как обстоят дела с диагностикой СД в нашей прозектуре. У заведующей ПАО был лич­ный интерес к диабету, она разрешила мне просмотреть протоколы. После моего доклада с анализом просмотренных протоколов сказа­ла, что больше никогда не разрешит мне оценивать работу других врачей. Да я бы и сама не стала, настолько тягостными были мои впе­чатления. Ранее не вмешивалась в работу коллег, ограничиваясь соб­ственными делами.

Просмотрела 208 протоколов вскрытий, выбрала 39, с упомина­нием СД.

Оказалось, прозекторы уходят от диагноза Сахарный диабет, то ли по незнанию, то ли намеренно. Даже тогда, когда у клиницистов СД на первом месте. Удобные и неудобные диагнозы были всегда. Раньше за диагнозом Общий атеросклероз скрывались пневмония, инфаркт миокарда, инсульт. Теперь пневмония почему-то кажется предпочтительнее сахарного диабета.

Мужчина. 52 лет, находился 3 часа.

Диагноз направления: Сахарный диабет, прекома. Алкогольное опьянение.

Клинический диагноз: 1) ИБС. Острый инфаркт миокарда; 2) Са­харный диабет II типа, тяжёлое течение, декомпенсация. Кетоаци-доз. ОССН.

Диабет 5 лет. Принимал таблетки. Ухудшение последние две не­дели. Сухость во рту, жажда. Состояние средней тяжести. Изо рта запах ацетона. Ацетон мочи +++. Сахар крови 9,7. При перевозке на каталке умер,

48

Патологоанатомический диагноз: Жировой гепатоз (печень 3500 г). Смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сахарный диабет - сопутствующее заболевание. Совпадение клинического и анатомического диагнозов.

А. И. Абрикосов писал, что жировая инфильтрация печени не яв­ляется основным заболеванием, это всегда осложнение какого-то заболевания. В современных руководствах имеется такая болезнь -Жировой гепатоз. Но при наличии сахарного диабета и алкоголиз­ма считать Гепатоз основным заболеванием? Почему Гепатоз при­вёл не к печёночной недостаточности, а к сердечно-сосудистой? По­чему диагнозы совпали? В клиническом - Инфаркт миокарда и диабет, в анатомическом - Гепатоз?

На самом деле здесь была декомпенсация сахарного диабета. Была клиника гипергликемической кетоацидотической комы: посте­пенное начало, типичные жалобы, кетоацидоз. Сахар крови при по­ступлении относительно невысокий: 9,7 м/моль. Но неизвестны ис­ходные цифры сахара. При быстром падении уровня сахара даже 11 м/моль могут быть для конкретного больного гипогликемией. Быст­рое падение в данном случае могло быть вследствие опьянения. Ал­коголь сам по себе приводит к гипогликемии. Кроме того, он усили­вает сахароснижающее действие сульфамидных препаратов. Сами эти препараты усиливают токсичность алкоголя. При приеме бигуа-нидов может возникнуть лактацидоз, и алкоголь ведёт к избытку мо­лочной кислоты. Приём алкоголя и нарушение диеты ведутккетоаци-дозу. У больного 52-х лет, с коронаросклерозом и очаговым кардиосклерозом, быстрое падение сахара крови, даже не обязатель­но до гипогликемии, может вызвать гипогликемическую кому.

Просматривая препараты, увидела тромбы в сосудах микроцир­куляции в головном мозге, сердце, лёгких, почках. То есть здесь была кардиоваскулярная форма кетоацидотической комы, перешедшей в гипогликемическую, с развитием ДВС-синдрома.

Мужчина 43 лет. Провёл в клинике 13 к/д.

Диагноз направления: Гипогликемическая кома. Инвалид II группы по Сахарному диабету. Клинический диагноз: Сахарный диабет I типа. Гипогликемическая кома. По словам сопровождав­ших, в состоянии алкогольного опьянения ввёл себе 400 единиц ин­сулина. Поступил в коме. Сахар крови 1,2 мм/л. В крови следы алко­голя. В дальнейшем сахар от 0,3 до 25 мм/л. Последний анализ 2 мм/л. Через 4 дня переведен на ИВЛ, ещё через 5 дней трахеостомия, че­рез 3 дня после которой наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Ле­восторонняя лобарная пневмония. Фоновое: Сахарный диабет.

Из истории болезни видно, что больной поступил в стационар в гипогликемической коме, при которой гибнут нейроны коры, а ней­роны ствола мозга существуют некоторое время, обеспечивая дыха-

49

ние и кровообращение. При поступлении больного пневмонии не было, она развилась позже как осложнение основного заболевания. В данном случае, наверное, основным заболеванием следует считать Гипогликемическую кому вследствие передозировки инсулина -шифр 251,0, дополнительный код Е. Или Отравление гормонами -шифр 962. 400 единиц инсулина одновременно смертельны и для здорового. При таком рассуждении диабет можно посчитать фоно­вым заболеванием, поводом для суицида и причиной, почему оказал­ся доступным инсулин.

Женщина 76 лет. Провела 7 часов 40 мин.

Диагноз направления: Сахарный диабет, кома. Сахар крови 31,6 ммоль/л. Тучная, длительно страдала диабетом. Сахар крови снижен до 9,5 мм/л, то есть больше, чем в три раза, примерно за 5 часов. Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообра­щения. Сахарный диабет.

Вскрытие: Атрофичная поджелудочная железа 30 г, проращён­ная жиром, с участками склероза. Острая язва желудка. Участок не­кроза 2 х 1,5 см в подкорковом ядре мозга. Отёк головного мозга.

Патологоанатомический диагноз: Основное: Инфаркт головно­го мозга. Сопутствующее — Сахарный диабет.

Думаю, здесь Основное заболевание - Сахарный диабет. Боль­ная поступила в гипергликемической коме. Быстрое снижение уров­ня сахара крови вследствие введения инсулина может вызвать отёк мозга и острую сосудистую катастрофу. Тромбы в сосудах возникают как осложнение декомпенсации диабета. У пожилых больных с цереб-росклерозом возможна энцефалопатическая форма кетоацидотичес-кой комы. Проявлениями ДВС-синдрома оказались острая язва же­лудка и небольшой, не смертельный участок некроза головного мозга вне его ствола.

Сахарный диабет - заболевание сложное и для клинициста, и для морфолога. Надо и про синдром Самоджи кое-что знать, и про дру­гие осложнения лечения. Обнаружив отёки и водянку серозных поло­стей у больного, поступавшего без отёков, следует не полениться и подсчитать количество введённой и выведенной жидкости. Однако когда я такие подсчёты произвела и обнаружила, что отёки были ят-рогенными, прозектор пропустила мои слова мимо ушей.

Женщина 60 лет. 82 к/д.

Патологоанатомический диагноз: Рак сигмовидной кишки. Резек­ция кишки. Осложнение: Пневмония. Сопутствующее: Сахарный диабет. Совпадение клинического и анатомического диагнозов.

Формально правильно, если отвлечься от деталей, которые тре­бовали клинико-анатомической конференции или хотя бы несколь­ких слов прозектора в эпикризе.

Год назад больная находилась в сосудистом отделении больни­цы, где у неё выявлена анемия неясного генеза. При повторном по-

■ 50

ступлении провела 4 дня в эндокринологическом отделении, откуда переведена в терапевтическое. Здесь её 40 дней лечили от анемии с положительным эффектом, а потом нашли рак кишки и перевели в онкологическое отделение, где пытались компенсировать диабет и оперировали через 31 день, удалили небольшую опухоль кишки без сращений и метастазов. Умерла через 7 дней после операции.

Изюминка наблюдения в том, что прозектор, такой покладистый и незлобивый, в других обстоятельствах выглядит очень решитель­ным и непримиримым.

В Архиве патологии была опубликована статья группы авторов, в которой утверждалось, в частности, что если правильный диагноз не установлен своевременно, это можно считать ятрогенией. Один из авторов и вскрывал описанную выше покойницу.

Атеросклероз

В Архиве патологии с предисловием И. В. Давыдовского была опубликована статья чешского патологоанатома, вскрывавшего тру­пы немцев, узников нацистских концлагерей. Они годами не употреб­ляли мяса и жиров, питались брюквой, были истощены. Прозектор на­ходил у них чрезвычайно выраженный атеросклероз.

Самый потрясающий атеросклероз, когда аорта на всём протя­жении была забита рыхлыми массами, видела у невысокого сухоща­вого мужчины около шестидесяти лет, чрезвычайно активного при жизни. Журналист, альпинист, мотоциклист, дамский угодник.

Моя коллега, несколько лет проработавшая в больнице для ста­рых большевиков, говорила, что по степени выраженности атеро­склероза можно было безошибочно узнать бывшего заключённого.

В теорию, связывающую атеросклероз с перееданием и малопод­вижностью, не верю.

Синдром Гудпасчера

Женщина 66 лет.

Клинический диагноз: Рак лёгких, рак щитовидной железы с метастазами.

Патологоанатомический диагноз: Синдром Гудпасчера: двусто­ронний гемосидероз лёгких, множественные кровоизлияния в лёгких различной давности. Продуктивный интракапиллярный гломеруло-нефрит. Осложнения: Анемия. Сопутствующие: Хронический лимфо-матозный тиреоидит. Сахарный диабет. Ожирение