Некоторые наблюдения Ревматоидный полиартрит

Протокол № 137 от 1969 г. Мужчины 52-х лет. 1 к/д. Клинический диагноз: Атеросклероз венечных сосудов, постинфар­ктный кардиосклероз. Повторный инфаркт миокарда? Полная попе­речная блокада. Ревматоидный полиартрит.

Вскрытие: Суставы кистей деформированы. В полостях колен­ных суставов мутная жидкость. Нижние эпифизы бедренных костей

32

порозны. Сердце гипертрофировано, дряблое. Миокард тусклый бу­роватый. В среднем отделе межжелудочковой перегородки более полнокровный участок в виде тяжа 1x5 см. У основания перегородки белесый рубцовый участок 2x1,5 см. Артерии сердца с тонкими стен­ками. Гиперплазия селезёнки, нефросклероз, застойное полнокро­вие органов, отёк лёгких.

Изменения в сердце не были похожи на постинфарктный кардио­склероз. Коронаросклероза не было.

Больной наблюдался в Медсанчасти, прикреплённой к больнице. Достала его пухлую амбулаторную карту и с интересом прочла.

В 38 лет перенес ангину. Через 2-3 месяца ревмокардит, бло­када ножки пучка Гиса. Повторные ангины, ОРЗ. В 40 лет ревмати­ческий миокардиофиброз. В 44 года консультация кафедры тера­пии второго Мединститута: Инфекционный неспецифический полиартрит вялого течения с редкими обострениями. В 47 лет до­бавляется Гипертоническая болезнь. Хронический тонзиллит, сус­тавная форма ревматизма. Произведена аппендэктомия. Отросток не изменён. Диагноз при выписке: Мелкоочаговый инфаркт миокар­да. Спастический колит. В 48 лет два месяца в стационаре с диагно­зом: Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Получил инвалидность с диагнозом: Атеросклероз с преимущественным поражением сосу­дов сердца. Атеросклеротический коронарокардиосклероз. Блокада ножки пучка Гиса. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

В дальнейшем повторяющиеся боли в животе, в суставах. В 49 лет Повторный инфаркт миокарда. В 50 лет в институте терапии АМН СССР диагноз: Стенокардия напряжения с локализацией в эпигаст-ральной области. Ревматоидный полиартрит.

У больного обострения весной и осенью, ревматоидные узелки на голенях, нарастающая деформация и анкилоз суставов, характерные изменения крови. Усиление болей в сердце совпадало с обострения­ми полиартрита.

В те годы было известно, что ревматоидный полиартрит (РП) мо­жет осложниться амилоидозом почек. О поражении других внутрен­них органов пришлось искать скудные сведения в журналах.

При микроскопии нашла продуктивный васкулит сосудов миокар­да. Диффузную дистрофию миокардиоцитов, выраженные очаговые изменения в межжелудочковой перегородке. Очаговый склероз мио­карда. Хронический гонит с обострением.

Препараты консультировала в Институте ревматизма. Посмотрев сустав и околосуставные ткани, убедившись в наличии артрита с обо­стрением, сотрудницы института стали смотреть остальные органы и согласились с моим диагнозом: Полиартрит, миокардит. Больной умер во время очередного обострения полиартрита от полной блока­ды пучка Гиса. Однако клиницистов на конференции не сумела убе­дить в своей правоте. Только один профессор-терапевт поддержал

33

меня. Он наблюдал юношу с ревматоидным полиартритом, внезапно погибшего от острой сердечной недостаточности.

Один случай ревматоидного полиартрита описан вместе с тера­певтами под названием: Инфаркт миокарда с образованием лож­ной аневризмы у больной ревматоидным артритом.

Женщина 58 лет, 43 года страдала ревматоидным полиартритом. С пятидесяти лет, после перелома шейки бедра, лежачая. В 56 лет инфаркт миокарда. Последнее поступление с повторным инфарктом миокарда. Смерть на шестой день пребывания.

Вскрытие: Массивная давняя гематома полости перикарда с ча­стичной организацией, частичным гемолизом крови. Множественные фиброзные спайки полости сердечной сорочки. Обширная аневриз­ма левого желудочка сердца из рубцовой ткани толщиной от двух миллиметров. Пристеночный тромб в полости аневризмы. Инфаркт межжелудочковой перегородки.

Разрыв сердца произошёл в 56 лет. Смерть не наступила тогда, по-видимому, вследствие наличия множественных спаек в полости перикарда. Причиной смерти послужил повторный инфаркт миокар­да.

Один больной с давним РП погиб от кишечного кровотечения. В стенке язвы тонкой кишки были серозные васкулиты: сосуды с узки­ми просветами и широкими отёчными инфильтрированными стенка­ми.

Другая больная РП погибла от двусторонней лобарной пневмо­нии, выглядевшей, как крупозная, но оказавшейся пневмонитом, с васкулитом сосудов лёгких.

Ревматические пороки сердца

На одной из клинико-анатомических конференций в 1978 году сообщила, что часто встречаю нераспознанные ревматические пороки сердца у пожилых людей. Профессор-терапевт поручил сотрудникам изучить истории болезни умерших. Сделала выборку за 10 лет. В 1980 году публикация в журнале Вопросы ревматизма с описанием 143-х умерших от 50 до 86 лет с нераспознанными ревматическими поро­ками сердца.

Васкулиты

У женщины 50 лет ревматический порок сердца, активный ревма­тизм, распространённые васкулиты, преимущественно продуктивные. Давний ишемический инфаркт головного мозга. Рубцы почек после инфарктов. Ишемические инфаркты селезёнки с нагноением, пери­тонит.

У женщины 42-х лет васкулит аорты, сосудов головного мозга, почек.

34

Васкулит сосудов брыжейки тонкой кишки у мужчины 40 - 45 лет, оперированного по поводу гангрены тонкой кишки и предполагавшей­ся тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии. Больной умер, по­хоронен с диагнозом Атеросклероз.

В одном случае после вскрытия и гистологического исследова­ния диагноз мне был ясен, но по какому-то капризу отвергнут.

Мужчина 31 года провел в больнице 9 к/д.

Клинический диагноз: Токсическая энцефалопатия. Алкогольная полинейропатия с тетрапарезом. Опухоль краниофарингеально-го перехода. Отёк лёгких. Двусторонняя пневмония. ДН - 2. ОПН. Хронический гнойный бронхит в стадии обострения. Пиодермия го­леней. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет - лёгкое тече­ние.

Болен 5 месяцев. Появились отёки ног, гнойные язвы кожи голе­ней, по поводу которых находился в кожной клинике. Лихорадка 39 -40. Впоследствии возник гемипарез, перешедший втетрапарез. Че­рез три месяца после начала заболевания ослеп.

Госпитализация четвёртая. В больнице давление 200/100 мм рт ст. Гемоглобин 65. Лейкоцитов 10,3-16,8. СОЭ 18. Сахар4,2. В моче цилиндры гиалиновые и восковые, лейкоцитов 2 -6.

Вскрытие: Истощён. Бледный. На голенях множественные сухие язвы кожи от 0,5 см до 20 см. Набухание головного мозга. Двусторон­няя пневмония: справа тотальная, слева нижнедолевая. Сердце 400 г Почки 300 г, бугристы и зернисты, с жёлтыми округлыми участками до 5 мм по всей коре. В левом надпочечнике беловатый участок 8 мм. Два ишемических инфаркта селезёнки. В поджелудочной железе в головке полость 8 мм с жёлтым содержимым. В теле и хвосте жёлтые множественные участки до 4-х мм.

При обсуждении диагноза до и после вскрытия я высказывалась за сепсис.

Диагноз оставили до гистологии. Препараты были даны мне со словами: Нет здесь никакого сепсиса.

Правильно, гнойная инфильтрация была только в лёгких и в поч­ках. Зато везде были васкулиты, преимущественно продуктивные и с исходом в склероз, но также с выраженной инфильтрацией стенок сосудов.

Показала васкулиты заведующей. Она ответила, что васкулиты знает слабо, читать о них ей некогда.

Показала препараты профессору. Он взглянул мельком, сказал: Здесь что-то есть. И продиктовал вскрывавшей аспирантке диагноз:

Основное заболевание: Тотальная пневмония правого лёгкого, очаговая нижнедолевая слева с абсцедированием. Фоновые: Хрони­ческий алкоголизм: энцефалопатия, полинейропатия (по истории болезни), Хронический кистозный панкреатит. Сахарный диабет (по истории болезни). Осложнения: Пиодермия голени. Тетрапарез

35

(по и. б.). Множественные, разной давности ишемические инфарк­ты почек. Инфаркты селезёнки. Дистрофия миокарда, почек, пе­чени. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Сопутствующие: Гиперто­ническая болезнь: гипертрофия миокарда левого желудочка, артериолонефросклероз.

Клинико-анатомический эпикриз: Абсцедирующая пневмония на фоне хронического алкоголизма и сахарного диабета. Смерть от ды­хательной недостаточности. Определенное значение в танатогене-зе сыграла гнойная интоксикация.

Микроскопия: В селезёнке, почках, коже голеней склероз арте­рий.

Заключение: Микроскопическое исследование подтверждает па-тологоанатомический диагноз.

Заведующая ПАО сказала, что с кафедрой ссориться не будет.

Повезла препараты кдругому заведующему ПАО, д.м.н., мнению которого доверяла, с единственным вопросом: Есть здесь васкули-ты, или я совсем тупая? Он васкулиты увидел.

Тогда напечатала обращение к заведующей ПАО и сотрудникам кафедры и отдала им.