Антибиотики — Венгеровский

Введение

Не рационально назначать одновременно бактериостатические антибиотики (эритромицин, тетрациклины, левомицетин) и бакте­ рицидные (З-лактамы и гликопептиды, нарушающие синтез кле­ точной стенки микроорганизмов. Бактериостатики блокируют размножение бактерий, что лишает бактерицидные антибиотики мишени для действия. Например, при терапии менингита пневмо­

выборе комбинаций противомикробных средств чрезвычайно важ­ но учитывать возможность повышения токсичности.

В табл. 10 приводим сведения о рациональном выборе противо­ микробных средств при инфекционных заболеваниях.

АНТИСЕПТИКИ, ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ И ИНСЕКТИЦИДНЫЕ СРЕДСТВА

А Н Т И С Е П Т И К И И Д Е З И Н Ф И Ц И Р У Ю Щ И Е С Р Е Д С

Антисептики и дезинфицирующие средства в отличие от хими­ отерапевтических препаратов обладают универсальным противо­ микробный спектром, направленным против бактерий, грибов, простейших и вирусов. Различия между ними недостаточно чет­ кие, ряд лекарственных средств в малых концентрациях исполь­ зуют в качестве антисептиков, в высоких концентрациях - с це­ лью дезинфекции. Обе группы препаратов при резорбтивном дей­ ствии токсичны для человека.

Антисептики уничтожают микроорганизмы в ранах, на коже и слизистых оболочках, оказывая в зависимости от концентрации бактериостатическое или бактерицидное влияние. Этимология слова антисептик (греч. anti - против, septicus - гнойный, гнилостный) отражает борьбу с гноеродной микрофлорой и предупреждение гнилостных процессов. Антисептики используют для профилакти­ ки и лечения инфекций (табл. 1.1).

Глава 1

44

Дезинфицирующие средства (лат. de - устранение, греч. infectio

- заражение) предназначены для обеззараживания медицинских инструментов, материалов, приборов, помегцений, посуды, выде­ лений больных. Их используют в бактерицидных концентрациях, чтобы предупредить распространение инфекций. Выделяют 3 уровня

Антисептики и дезинфицирующие средства нашли применение не только в клинической медицине, но и в гигиене (антисептичес­ кие мыла, шампуни, кремы, лосьоны, зубные пасты), эпидемиоло­ гии (санация микробоносителей), производственной технологии (консервация продуктов и материалов, обработка технологическо­ го оборудования).

Идеальные антисептики в низких концентрациях вызывают быструю гибель микроорганизмов, не утрачивают активность в присутствии белков, не оказывают раздражающее действие на ткани человека, не нарушают заживление ран, не всасываются в кровь с кожи и слизистых оболочек, лишены аллергизирующих свойств.

Дезинфицирующие средства не должны вызывать коррозию металлов, окрашивать обрабатываемые предметы, иметь запах, быстро разрушаться под влиянием факторов внешней среды.

Создателями антисептики являются венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865) и английский хирург Джозеф Листер (1827-1912). Земмельвейс, работая в 1846-1850 гг. ассис­ тентом в акушерской клинике в Вене, столкнулся со страшной статистикой: в одном из отделений около 30% женщин умирали. На 2-3-й дни после родов у них возникала лихорадка, а все попытки помочь оказывались тщетными. В другом отделении той же боль­ ницы летальность была втрое ниже. Земмельвейс заметил, что в

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

этом отделении не занимались студенты, проходившие практику в анатомическом театре. Окончательно все прояснилось в 1847 г., ког­ да в Вене умер профессор судебной прозектуры Коллешко, поре­ завший палец во время вскрытия. Картина смерти профессора была такой же, к а к у жертв родильной горячки. Земмельвейс высказал идею о том, что причиной послеродового заражения является труп­ ный яд. Он потребовал от врачей и студентов, работавших в аку­ шерском отделении, переодеваться и мыть руки хлорной извес­ тью. В результате этих мероприятий летальность значительно уменьшилась. Открытие Земмельвейса подверглось насмешкам со стороны медицинского сообщества Австрии. Оскорбленный врач уехал на родину, в Пешт, но нападки на него продолжались. Толь­ ко в России венгерский акушер нашел союзников. В Петербургс­ ком повивальном институте, ссылаясь на работы Земмельвейса, рекомендовали отделять лихорадящих рожениц от здоровых, оку­ ривать палаты парами хлора, следить за чистотой белья, вымора­ живать тюфяки и подушки. Земмельвейса поддержал Н.И. Пиро­ гов.

Лорда Л и с т е р а с о в р е м е н н и к и н а з в а л и *medicorum facile princeps'*, считая, что он спас больше жизней, чем погибло за все войны истории. Листер использовал в качестве антисептика фенол (карболовую кислоту), противомикробные свойства которого были описаны французским аптекарем Лемером. Способ Листера заклю­ чался в следующем: в воздухе операционной комнаты распыляли пары фенола, руки хирурга перед операцией и операционное поле также обмывали раствором фенола. После операции рану дрениро­ вали и закрывали несколькими слоями марли, пропитанной фено­ лом. Созданный Листером антисептический метод открыл хирур­ гам возможность проводить операции во всех областях и органах человеческого организма.

Приведем фармакологическую характеристику основных клас­ сов антисептиков и дезинфицирующих средств.

Катионные детергенты (лат. detergeo - стирать, чистить) имеют липофильный и гидрофильный фрагменты, придающие им поверхностно-активные свойства. Взаимодействуя с фосфолипидами цитоплазматической мембраны микроорганизмов, детергенты повышают проницаемость мембраны и даже вызывают ее разрывы

1 Самый великий врач (лат.).

Глава 1

46

с развитием бактерицидного эффекта. Их противомикробное дей­ ствие ослабляют анионные поверхностно-активные вещества, по­ этому не следует перед применением детергентов смывать грязь с помощью мыла. Детергенты адсорбируются пористыми и волокни­ стыми материалами (каучук, хлопок).

Детергенты используют для мытья рук хирурга, стерилизации инструментов и приборов, дезинфекции помещений, лабораторной посуды и предметов медицинского назначения. Представитель этой группы четвертичное аммонийное соединение Б Е Н З А Л К О Н И Я ХЛОРИД (АЛЬДЕСОЛ)2 вызывает гибель стафилококков, гонокок­ ков, бледной трепонемы, хламидий, грибов, трихомонад, вируса простого герпеса. При введении во влагалище он коагулирует слизь, создавая барьер для движения сперматозоидов, повреждает их мембрану. Применяется для дезинфекции (1-12% растворы) и ме­ стной контрацепции (вагинальные таблетки, суппозитории, крем, тампоны).

ЦЕРИГЕЛЬ содержит катионный детергент - цетилпиридиний хлорид, а также поливинилбутираль и спирт этиловый. РОККАЛ является моночетвертичной аммониевой солью. Необходимо учи­ тывать, что детергенты образуют на коже пленку, под которой могут сохраняться живые микроорганизмы.

Галогенсодержащие антисептики представлены препаратами йода и хлора. Они обладают высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, дезодорирующими (лат. de - устранение, odor - запах) и отбеливающими свойствами, сравнительно дешевы. Механизм бактерицидного эффекта галоге­ нов обусловлен денатурацией белков микроорганизмов с образова­ нием йодаминов и хлораминов:

R-CO-NH-R, + I, -+ R-CO-NI -R, + Н С 1

5% СПИРТОВОЙ РАСТВОР ЙОДА вызывает гибель бактерий в течение 1 мин, гибель спор - через 15 мин; частично всасывается

2 Прописным полужирным шрифтом выделены названия лекарственных'средств, указанные в Государственной фармакопее России, курсивом помечены междуна­ родные непатентованные названия, если они не совпадают с фармакопейными. Все остальные названия относятся к коммерческим препаратам, выпускаемым фарма­ цевтическими фирмами (перечислены по алфавиту).

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

с поверхности кожи, обладает прижигающим действием. Приме­ няется для смазывания кожи при ссадинах, порезах, микротрав­ мах, для обработки операционного поля, краев раны, пальцев хи­ рурга.

Препарат длительного действия ПОЛИВИДОН-ЙОД_ (БЕТАДИН, ПОВИДОН-ЙОД) представляет собой йодофор - йодид поливинилпирролидона, содержащий в зависимости от концентрации раствора 0,075-1% элементарного йода. При контакте с тканями он постепенно освобождает элементарный йод. Поливидон-йод по­ казан для обработки инфицированных кожных покровов, слизис­ тых оболочек, рук хирурга (10% раствор), периорбитальной обла­ сти, конъюнктивы и роговицы (5%), дезинфекции операционного поля (7,5%), гигиенической обработки больных (0,1%), полоска­ ния рта и горла (1 чайную ложку 8,5% раствора разводят в У4 стакана воды), местного лечения вагинита, кандидамикоза и трихомониаза (вагинальные суппозитории по 200 мг 1-2 раза в сут­ ки).

Производные сульфонилбензола ХЛОРАМИН Б и ПАНТОЦИД (МОНАЛАЗОН ДИНАТРИЯ) применяют для лечения инфициро­ ванных ран (1-1,5% растворы) и дезинфекции рук (0,1-0,5%). Хлорамином Б стерилизуют неметаллические инструменты, дрвдметы ухода и выделения больных (1-5%). Пантоцид завоевал по­ пулярность как средство обеззараживания воды (1-2 таблетки по 0,82 мг на 0,5-0,75 л).

Дихлорсодержащее производное бигуанида Х Л 0 Р Г Е К С И Д И Н (ГЕКСИКОН, ГИБИСКРАБ, ГИБИТАН, ПЛИВАСЕПТ, СЕБИДИН, ЭЛЮГЕЛЬ) является наиболее эффективным хлорсодержащим анти­ септиком для обработки операционного поля, рук хирурга, лече­ ния раневой инфекции, стоматита, гингивита (0,5% спиртовой или 1% водный растворы), цистита, вагинита (суппозитории по 16 мг 3-4 раза в сутки), профилактики венерических болезней, стерили­ зация инструментов. Хлоргексидин, обеспечивая длительную персистирующую противомикробную активность, препятствует размно­ жению микроорганизмов в течение 6 ч после применения.

Галогенсодержащим препаратам присущи многие нежелатель­ ные качества - токсичность, коррозирующий эффект, недостаточ­ ная стабильность в водных растворах, инактивация органически­ ми веществами, отсутствие моющего действия. Созданы улучшен­ ные формы хлорактивных средств в России («Хлортаб», ДП2Т) и за рубежом («Клорсепг», «Пюржавель», * Жавель Солид», «Жавелион»).

Глава 1

48

Галогенсодержащие антисептики противопоказаны при гипер­ чувствительности, дерматитах, препараты йода не применяют при гипертиреозе, лечении радиоактивным йодом, почечной недоста­ точности, беременности, в период грудного вскармливания и в груд­ ном возрасте.

Йод при случайном приеме внутрь вызывает тяжелый ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка и кишечника с появлением сильной боли, слюнотечения, жажды, неукротимой кровавой рвоты, диа­ реи. Если в желудке была пища, богатая углеводами, то рвотные массы окрашиваются в синий цвет. При попадании паров йода в дыхательные пути возникает отек гортани. В тяжелых случаях развиваются судороги и ожоговый шок вследствие боли и гиповолемии. После выхода из острой фазы возможно поражение печени и почек.

При приеме йода внутрь промывают желудок водой, 0,5% раствором натрия тиосульфата или болтушкой с крахмалом до тех пор, пока про­ мывные воды перестанут окрашиваться в синий цвет. 30% раствор на­ трия тиосульфата вливают в вену, чтобы перевести молекулярный йод в безопасный йодид (химический антагонизм):

2Na2 S2 0„ + I2 -> 2 N a I + N a 2 S 4 0 6

Проводят противошоковые реанимационные мероприятия, при отеке гортани требуется интубация трахеи или трахеотомия.

Кислоты и щелочи, коагулируя белки и нарушая проницае­ мость мембран микробных клеток, вызывают бактерицидный, фунгицидный и инсектицидный эффекты.

КИСЛОТА БОРНАЯ всасывается в кровь с поврежденной кожи, ран, слизистых оболочек, проникает в органы и ткани, кумулирует. У детей всасывание происходит также с неповрежденной кожи. 80% поступившего в кровь количества кислоты борной накапли­ вается в костях, 1-2% - в печени, почках и головном мозге. Она поступает в желчь, подвергается секреции в тонком кишечнике. 50% выводится почками в неизмененном виде за 12 ч, остальная часть покидает организм в течение 5-7 дней. Кислоту борную при­ меняют при конъюнктивите (2% р&твор), отите, дерматите, мок­ нущей экземе, пиодермии, опрелости (0,5-3% спиртовые раство­ ры), педикулезе (5% борная мазь).

При резорбтивном действии, чаще возникающем у детей, кислота бор­ ная может вызывать тяжелое отравление. Токсическая концентрация в крови - 4 мкг/мл, летальная - 50-100 мкг/мл. Через сутки после нанеее-

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

ния кислоты борной на кожу и слизистые оболочки появляются покрас­ нение и сыпь, развиваются психомоторное возбуждение, судороги, угне­ тение дыхания, коллапс, поражение почек (олигурия, альбуминурия), гипохромная анемия вследствие нарушения синтеза эритропоэтина в поч­ ках, метаболический ацидоз. Для оказания неотложной помощи необхо­ димы форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ с ис­ пользованием натрия гидрокарбоната. Осмотическое мочегонное средство маннит не только ускоряет экскрецию кислоты борной, но и образует с ней прочный комплекс, выводимый с мочой. При метаболическом ацидо­ зе вливают в вену 4% раствор натрия гидрокарбоната. Значительный про­ филактический и лечебный эффект при отравлении оказывает рибофла­ вин (10 мг/кг в сутки).

Кислота борная противопоказана при гиперчувствительности, тяже­ лых заболеваниях почек, беременности, грудном вскармливании, детям до 1 года.

ГИАЛУРОНАТ ЦИНКА (КУРИОЗИН) диссоциирует в ране с осво­ бождением естественного гликозаминогликана - гиалуроновой кислоты. Этот метаболит оказывает губительное действие на многие патогенные микроорганизмы, включая золотистый стафилококк, стрептококки, ки­ шечную и синегнойную палочки; стимулирует фагоцитоз бактерий и про­ дуктов некроза в нейтрофилах и макрофагах. Гиалуроновая кислота как средство заместительной терапии поддерживает эластичность и тургор кожи, улучшает процессы регенерации, усиливая синтез коллагена, миг­ рацию фибробластов и эндотелиальных клеток в зону поражения, не вса­ сывается в кровь.

Раствор (20,5 мг в 10 мл) или гель (15,4 мг в 15 г) гиалуроната цинка наносят на плохо заживающие, инфицированные раны, пролежни и тро­ фические язвы. Препарат может вызывать жжение, противопоказан при гиперчувствительности, беременности, грудном вскармливании.

КИСЛОТА АЗЕЛАИНОВАЯ (СКИНОРЕН; гептан-1,7-дикарбоновая кислота) обладает бактериостатической активностью против Propionibacrerium acnes и Staphylococcus epidermidis. В эпидермисе уменьшает соде ржание фракции свободных жирных кислот, тормозит пролиферацию кератиноцитов и аномальных меланоцитов. При нанесении на кожу хоро­ шо проникает в эпидермис и дерму, 3,6% всасывается в кровь. Применя­ ется в виде 20% крема при угревой сыпи (акне) и патологической гипер­ пигментации кожи. Улучшение наступает через 2-4 нед, курс лечения - 1-3 wee. У части больных кислота азелаиновая вызывает жжение кожи. Противопоказана при гиперчувствительности.

А М М И А К является бесцветным газом с резким раздражающим ш п я х о м . В качестве антисептика его применяют в 10% водном рш-гворе (нашатырный спирт). Аммиак обладает свойствами едкой

щелочи и вызывает разрыхление (колликвацию) белков микроор­ ганизмов. В хирургической практике для мытья рук разводят 25 мл раствора аммиака в 5 л кипяченой воды (противопоказан при дерматите, экземе и других заболеваниях кожи).

Раствор аммиака вызывает тяжелое отравление у взрослых при приеме внутрь в дозе 7-8 г. Для детей токсическая дбза намного меньше. При соприкосновении со слизистой оболочкой пищевода и желудка раствор аммиака как едкая щелочь растворяет слизь и денатурирует белки, образуя рыхлые щелочные альбуминаты. Про­ исходят разрыхление и размягчение тканей без образования стру­ па (колликвационный некроз). При этом аммиак глубоко прони­ кает в ткани, вызывая ожог пищеварительного тракта и ожоговый шок. Через несколько дней может произойти перфорация пищево­ да и желудка с развитием геморрагической пневмонии, медиастенита, гнойного плеврита, поддиафрагмального абсцесса, перито­ нита. При вдыхании паров аммиака возникают конъюнктивит, отек гортани и легких, одышка, цианоз, мучительный кашель с отхар­ киванием крови и слизистой оболочки бронхов.

Оказание неотложной помощи начинают на догоспитальном эта­ пе. После введения наркотических анальгетиков промывают желу­ док водой с добавлением молока или куриного яйца. Спустя 1-2 ч после отравления промывание создает опасность перфорации. Не­ допустимы вызов рвоты (риск аспирационной пневмонии и перфо­ рации), а также прием слабительных средств и энтеросорбентов. Проводят противошоковые мероприятия и профилактику отека легких. Глюкокортикоиды назначают с большой осторожностью, так как они увеличивают риск перфорации.

Окислители оказывают антисептическое действие, окисляя белки, нуклеиновые кислоты и липиды микроорганизмов. КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТ выглядит как фиолетовые кристаллы или мел­ кий порошок с металлическим блеском. Растворим в воде в соот­ ношении 1:18. Слабые растворы имеют розовую окраску, концен­ трированные - темно-фиолетовую. Растворы окрашивают ткани и одежду в коричневый цвет.

Под влиянием органических веществ калия перманганат выде­ ляет сильный окислитель - атомарный кислород, а также образует двуокись марганца, обладающую вяжущими свойствами:

2KMnQ4 + Н20 -> 2КОН + 2*Мп02 + 30

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Вконцентрации 0,01% калия перманганат в течение 1 ч вызы­ вает гибель широкого спектра микроорганизмов. Устраняет непри­ ятный запах. Растворы калия перманганата применяют для про­ мывания ран (0,1-0,5%), полоскания рта и горла (0,01-0,1%), сма­ зывания язвенных и ожоговых поверхностей (2-3%), спринцева­ ний и промываний в гинекологической и урологической практике (0,02-0,1%), промывания желудка при отравлениях морфином, никотином, хинином, цианидами, фосфором.

При попадании внутрь калия перманганат вызывает тяжелый ожог пищевода и желудка. У пострадавших наблюдаются резкая боль, салива­ ция, рвота и диарея с кровью. Слизистая оболочка полости рта и глотки отечная, темно-коричневого или фиолетового цвета, покрыта кровоточа­ щими эрозиями. Для тяжелого отравления характерны отек гортани с механической асфиксией, ожоговый шок, судороги, сердечно-сосудистые расстройства вследствие гиперкалиемии. Калия перманганат вызывает также метгемоглобинемию, окисляя железо в эритроцитах. В дальней­ шем могут развиваться пневмония, геморрагический колит, нефропатия, гепатит, паркинсонизм. Летальная доза составляет 0,3-0,5 мг/кг.

Для удаления невсосавшегося калия перманганата и ослабления его прижигающего действия полость рта, пищевод и желудок промывают либо смесью перекиси водорода и уксусной кислоты, либо 0,5-1% растворами кислоты аскорбиновой, образующей с калия перманганатом нетоксичес­ кое соединение - 2,3-дикетогулоновую кислоту. В вену вливают тетацинкальций для связывания марганца и 30 мл 5% раствора кислоты аскорби­ новой, в мышцы вводят тиамин, пиридоксин и цианокобаламин. Осуще­ ствляют комплекс противошоковых мероприятий. При метгемоглобинемии необходимы внутривенные инъекции 1% раствора метиленового си­ него (0,1 мг/кг).

П Е Р Е К И С Ь ВОДОРОДА под влиянием каталазы тканей рас­ щепляется с выделением слабого окислителя - молекулярного кис­ лорода (из 1 мл 3% раствора образуется 10 мл кислорода). Оказы­ вает дезодорирующее и незначительное противомикробное действие, но хорошо очищает раны, язвы, полости за счет бурного выделе­ ния пузырьков кислорода:

Н202 ^ 2Н20 + 02 Растворы перекиси водорода используют для полоскания рта и

горла при стоматите и тонзиллофарингите, промывания гнойных

Глава 1

52-

ран, спринцеваний в гинекологической практике, остановки кро­ вотечений. КАРБАМИДА ПЕРОКСИД (ГИДРОПЕРИТ, КЕРАТОЛАН) представляет собой комплекс перекиси водорода с мочеви­ ной. Обладает противомикробным и кератолитическим влиянием, увлажняет и смягчает кожу. Применяется в виде 10% крема и 0,25-1% растворов при сухости кожи, гиперкератозе, воспалитель­ ных заболеваниях в гинекологии.

Перекись водорода при ошибочном употреблении внутрь вызы­ вает глубокий колликвационный некроз слизистых оболочек. Пу­ зырьки молекулярного кислорода могут попадать в кровеносное русло, что создает опасность газовой эмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, портальной системы. Неотложная помощь включает сердечно-сосудистую реанимацию, гипербаротерапию и устранение последствий эмболии.

Средства группы альдегидов, алкилируя аминогруппы и тиолы, вызывают преципитацию белков микроорганизмов. Препарат этой группы ФОРМАЛЬДЕГИД (газ с резким запахом) в 1-10% растворах приводит к гибели микроорганизмов и их спор в тече­ ние 1-6 ч, снижает выделение пота в результате закрытия прото­ ков потовых желез уплотненным эпидермисом. Выпускается в виде 36,5-37,5% растворов (формалин) и 3,7% геля. Раствором форма­ лина (0,5%) стерилизуют инструменты и медицинское оборудова­ ние, гель под названием ФОРМАГЕЛЬ наносят на кожу при гипер­ гидрозе на 30-40 мин 1 раз в 10-12 дней или при выраженной потливости 2-3 дня подряд с последующим интервалом 10-12 дней.

ГЛУТАРАЛ - глутаровый альдегид в виде 2% щелочного ра­ створа в 70% изопропаноле вызывает гибель микроорганизмов в течение 10 мин, спор - через 3-10 ч. Он хорошо зарекомендовал себя в качестве жидкого дезинфектанта для оптических инстру­ ментов и протезных материалов.

Фенолы (фенол, резорцин, гексахлорофен), денатурируя бел­ ки, оказывают губительное действие на вегетативные формы бак­ терий и грибы. ФЕНОЛ (КИСЛОТА КАРБОЛОВАЯ) выглядит как бесцветные длинные игольчатые кристаллы, имеет специфический запах. Его 3-5% растворы используются для дезинфекции инстру­ ментов, предметов ухода, помещений и выделений больных.

Фенол характеризуется высокой липофильностью и интенсивно вса­ сывается с поверхности кожи, в концентрациях выше 5% вызывает не-

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

кроз кожи. В желудочно-кишечном тракте он повреждает слизистую обо­ лочку, проникает через неповрежденные сосуды в кровь, что сопровожда­ ется деструкцией эндотелия и форменных элементов. Пары фенола могут вызывать отек гортани и легких, осложненные пневмонией. В острой фазе интоксикации возникают шок, падение сердечной деятельности и артери­ ального давления, дыхательная недостаточность, судороги, нефропатия, поражение печени, метгемоглобинемия, гемолиз, декомпенсированный метаболический ацидоз. Для оказания неотложной помощи обмывают кожу и слизистые оболочки большим количеством воды, сменяют загрязнен­ ную одежду, при приеме фенола внутрь промывают желудок молоком или белковой водой, дают принять уголь активированный и вазелиновое мас­ ло. Проводят лечение, направленное на профилактику и устранение ток­ сического шока, поддерживают дыхание, функции сердечно-сосудистой системы и эритроцитов.

ми. Резорцин в виде 2-5% водных или спиртовых растворов и 5-20% мазей наносят на кожу при зуде, экземе, себорее, грибко­ вом заражении.

ДЕГОТЬ БЕРЕЗОВЫЙ, содержащий фенол, толуол, ксилол и смолы, получают сухой перегонкой березовой коры. Представляет собой густую маслянистую жидкость черного цвета. Применяется в качестве противомикробного, кератопластического или кератолитического средства при кожных заболеваниях и чесотке. Деготь березовый наряду с ксероформом и маслом касторовым входит в состав линимента бальзамического по А.В. Вишневскому3 (исполь­ зуют для лечения ран, язв и пролежней).

ГЕКСАХЛОРОФЕН в составе жидкого мыла и многих патенто­ ванных составов обладает бактериостатическим и дезодорирующим влиянием. После однократного применения для мытья рук хирур­ га жидкое мыло с гексахлорофеном не более эффективно, чем обыч­ ное мыло, но ежедневное его употребление приводит к образова­ нию на коже пленки со стойким антисептическим эффектом. При этом не следует пользоваться другими мылами, чтобы не смыть осадочную гексахлорофеновую пленку. Мыло с содержанием 3% гексахлорофена применяют для эпизодического купания новорож-

' Вишневский Александр Васильевич (1874-1948) - выдающийся русский хи-

РУРГ.

Глава 1

54

денных в детских отделениях больниц, так к а к антисептик эффек­ тивно предотвращает колонизацию кожи патогенными стафило­ кокками . Однако повторные купания опасны из-за всасывания гексахлорофена через неповрежденную кожу (может развиться губча­ тая дегенерация белого вещества головного мозга).

ИХТИОЛ (ИХТАММОЛ) - продукт сухой перегонки битуми­ нозных сланцев, содержит 10,5% органически связанной серы (ам­ мониевые соли сульфокислот сланцевого масла). Имеет вид чер­ ной сиропообразной жидкости с резким запахом и вкусом. Облада­ ет антисептическим, противовоспалительным и местным анестези­ рующим эффектами, улучшает кровообращение и регенерацию. Ихтиол в виде мази (10-20%) или водно-спиртовых и глицерино­ вых примочек (10-30%) наносят на кожу при ожогах, рожистом воспалении, экземе, артрите, невралгии. При воспалительных за­ болеваниях органов малого таза применяют вагинальные суппози­ тории с ихтиолом (0,2 г).

Красители обладают окислительно-восстановительными свой­ ствами и могут играть роль акцепторов и донаторов ионов водоро­ да. Восстанавливаясь в бесцветную лейкоформу, они нарушают транспорт электронов в дыхательной цепи микроорганизмов. К красителям наиболее чувствительны грамположительные кокки . Б Р И Л Л И А Н Т О В Ы Й З Е Л Е Н Ы Й применяют в виде 1-2% спирто­ вых и водных растворов для смазывания кожи при пиодермии, краев век при блефарите.

ЭТАКРИДИНА ЛАКТАТ (РИВАНОЛ) в 0,05-0,1% водных ра­ створах (желтого цвета) необходим для обработки инфицирован­ ных ран, промывания полостей при гнойных плеврите, перитони­ те, цистите, артрите, промывания матки в послеродовом периоде. При фурункулезе, карбункулах, абсцессах кожи используют 0,1- 0,2% растворы, при конъюнктивите - 0,1% глазные капли, при воспалительных заболеваниях полости рта, зева, носа - 0 , 1 % ра­ створ для полосканий. В дерматологической практике применяют 2,5% присыпку, 1% мазь, 5-10% пасты. Промывание полостей этакридина лактатом противопоказано при заболеваниях почек, сопровождающихся альбуминурией.

МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ (производное фенотиазина) в 1-3% спиртовых растворах применяют при ожогах и пиодермии, в 0,02% водном растворе - для промываний"при цистите и уретрите. В за­ висимости от концентрации в крови метиленовый синий проявля-

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

ет свойства окислителя или восстановителя. При введении в вену в дозе 1 мг/кг ( 1 % раствор) он окисляет Fe2+ гемоглобина в Fe3+ метгемоглобина. Такой эффект используют при отравлении цианидами, чтобы метгемоглобин связал цианогруппу. В дозе 0,1 мг/кг метиле­ новый синий восстанавливает метгемоглобин при отравлении метгемоглобинообразователями (нитраты, нитриты, анилин).

Нитрофуран.ы имеют нитрогруппу (-N02) в положении С3 и различные заместители при С2 фуранового кольца. Их противо­ микробные свойства были открыты в 1944 г. В качестве антисеп­ тика используют Ф У Р А Ц И Л И Н (НИТРОФУРАЛ), подавляющий стафилококки, стрептококки, клостридии газовой гангрены, ки­ шечную палочку, шигеллы, сальмонеллы, холерный вибрион, лям­ блии, трихомонады, крупные вирусы и грибы. У чувствительных штаммов микроорганизмов происходит одноэлектронное восстанов­ ление фурацилина ферментами с нитроредуктазной активностью (флавопротеиновые редуктазы цитозоля, микросом и внешней мем­ браны митохондрий). На первом этапе 5-нитрогруппа восстанавли­ вается до радикала нитроаниона. В аэробных условиях нитроанион быстро окисляется с образованием супероксидного радикала (02 ). Затем супероксид подвергается спонтанной или ферментативной дисмутации с появлением гидроксильного радикала (ОН") и пере­ киси водорода (Н202). Все эти свободные радикалы и перекисные продукты повреждают ДНК. Генотоксическое действие усугубля­ ется из-за отсутствия или низкой активности антиперекисных фер­ ментов - каталазы и глутатионредуктазы у микроорганизмов. Ре­ зистентность к срурацилину обусловлена мутацией генов нитроредуктаз А и В.

В медицинской практике применяют водный, спиртовой раство­ ры и мазь фурацилина . 0,02% водный раствор используют для орошения гнойных ран, пролежней, язв, ожогов, промывания по­ лостей при эмпиеме плевры, гайморите, остеомиелите. 0,066% (1:1500) спиртовой раствор назначают в виде капель в ухо при хроническом гнойном отите. Для лечения конъюнктивита закапы­ вают в глаз водный раствор, при блефарите смазывают края век 0,2% фурацилиновой мазью. Изредка фурацилин вызывает дерма­ тит.

Фурацилин входит в состав жидкости ФУРАПЛАСТ, мазей ФАСТИН Ц ФУЛБВИЛ, накожного аэрозоля ЛИФУЗОЛЬ, лиофилизированного геля АЛЬГИПОР.

Значительное число антисептиков и дезинфицирующих средств являются соединениями тяжелых металлов. В низких концент­ рациях они блокируют сульфгидрильные группы ферментов, в боль­ ших концентрациях денатурируют белки микроорганизмов, обра­ зуя альбуминаты. При контакте с тканями соединения металлов оказывают вяжущее, раздражающее или прижигающее действие в зависимости от растворимости альбуминатов. Согласно характеру альбуминатов О. Шмидеберг4 расположил металлы в следующий ряд:

Al, РЬ ... Zn, Си, Ag ... Hg

Соли алюминия и свинца, образуя на поверхности тканей пло­ хо растворимые альбуминаты, уплотняют коллоиды внеклеточной жидкости, слизи и экссудатов, покрывают кожу и слизистые обо­ лочки пленкой, защищающей окончания чувствительных нервов, суживают сосуды и снижают их проницаемость. В результате этих эффектов обладают вяжущим и местным противовоспалительным влиянием. Металлы средней части ряда образуют при взаимодей­ ствии с белками альбуминаты промежуточной плотности, что со­ провождается раздражением клеток и нервных окончаний. В низ­ ких концентрациях они проявляют вяжущие свойства. Хорошо дис­ социирующие соли ртути образуют растворимые рыхлые альбуми­ наты, не препятствующие глубокому проникновению ионов в тка­ ни. При этом возникают выраженное раздражение и прижигаю­ щий эффект. В ряду Шмидеберга противомикробное действие воз­ растает от алюминия к ртути.

СВИНЦА АЦЕТАТ в 0,25-0,5% водных растворах применяют цля примочек, компрессов, спринцеваний при воспалительных за­ болеваниях кожи и слизистых оболочек.

Водный 0,25% раствор МЕДИ СУЛЬФАТА (МЕДНЫЙ КУПО­ РОС) используют при конъюнктивите, для промываний при урет­ рите и вагините. 5% раствором обильно смачивают кожу, обожжен­ ную белым фосфором. На месте поражения образуются нераство­ римая фосфористая соль меди и восстановленная металлическая медь, покрывающая пленкой частицы фосфора. 0,1% раствором меди сульфата промывают желудок при отравлении белым фосфо­ ром, принятым внутрь.

4 Шмидеберг Освальд (1838-1921) - немецкий ученый, основоположник экспе­ риментальной фармакологии.

Ц И Н К А СУЛЬФАТ в 0,1-0,5% растворах показан при конъ­ юнктивите, для смазывания гортани при хроническом катараль­ ном ларингите, спринцеваний при уретрите и вагините. ЦИНКА ОКИСЬ назначают в формах присыпки, мази, пасты, линимента при воспалительных кожных заболеваниях.

Препараты серебра представлены легко растворимой в воде со­ лью и коллоидными соединениями. СЕРЕБРА НИТРАТ (ЛЯПИС) в малых концентрациях обладает вяжущим и противовоспалитель­ ным эффектами, в больших концентрациях прижигает ткани. При­ меняется при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, трещи­ нах, остром конъюнктивите, трахоме, хроническом гиперпласти­ ческом ларингите. Для смазывания кожи и прижиганий использу­ ют 2-10% растворы, 1-2% мазь и ляписный карандаш, на слизис­ тые оболочки наносят 0,25-0,5% растворы. Раньше серебра нитра­ том проводили профилактику бленнореи у новорожденных детей. Для этого сразу же после рождения ребенку протирали веки ватой и выпускали из стерильной пипетки по 1 капле 2% раствора в каждый глаз. В настоящее время с этой целью пользуются 30% раствором сульфацила-натрия.

ПРОТАРГОЛ (СЕРЕБРА ПРОТЕИНАТ) и КОЛЛАРГОЛ (СЕ­ РЕБРО КОЛЛОИДНОЕ) в 1-3% растворах применяют для промы­ вания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при хрони­ ческих цистите и уретрите, в глазных каплях при конъюнктиви­ те, блефарите, бленнорее.

Действие соединений ртути зависит от их растворимости в воде. Хорошо диссоциирующий РТУТИ Д И Х Л О Р И Д (СУЛЕМА) при­ меняют в 0,1-0,2% растворах для дезинфекции белья, одежды, предметов ухода за больными. Препарат не пригоден для стерили­ зации металлических инструментов из-за опасности коррозии.

Плохо растворимые в воде соли ртути, медленно освобождаю­ щие ионы, назначают как антисептики. РТУТИ ОКСИЦИАНИД (0,01-0,02% растворы) показан при бленнорее, конъюнктивите, гонорейном уретрите, цистите. РТУТИ АМИДОХЛОРИД (РТУТЬ ОСАДОЧНАЯ БЕЛАЯ) и РТУТИ ОКИСЬ Ж Е Л Т У Ю в форме мази используют в дерматологии и офтальмологии.

Ртуть, поступая в организм через кожу, желудочно-кишечный тракт и легкие, вызывает тяжелую интоксикацию. Соединения ртути проникают через гематоэнцефалический барьер, депониру­ ются в печени, почках, сердце, щитовидной железе,, выводятся

почками, кишечником, потовыми железами. В клетках ртуть бло­ кирует сульфгидрильные группы более 100 тиоловых ферментов (АТФ-азы, гексокиназа, дегидрогеназы цикла трикарбоновых кис­ лот, ацетилхолинэстераза, глутатионпероксидаза и др.), вызывает деструкцию нуклеиновых кислот с нарушением синтеза белка.

При приеме ртутных препаратов внутрь возникает глубокий ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка и кишечни­ ка. В тяжелых случаях развиваются дегидратация, гиповолемия, метаболический ацидоз и шок. В последующие 2-4 дня присоеди­ няются стоматит, гингивит, язвенный колит, а также некроз по­ чечных канальцев с протеинурией, гематурией, олигурией вплоть до анурии и уремии («сулемовая почка»). При своевременно про­ веденной терапии олигурия сменяется полиурией, продолжающейся в течение 2-3 нед.

Лечение направлено на обезвреживание ртути и ускорение ее элиминации. Основным антидотом служит донатор сульфгидрильных групп - УНИТИОЛ5 , связывающий ртуть в неактивный цик­ лический комплекс. При этом тиоловые ферменты реактивируют­

Проводят промывание желудка белковой водой, некипяченым молоком, 0,5% раствором натрия тиосульфата, раствором унитиола (к дистиллированной воде добавляют 5-10 мл 5% раствора). После промывания в желудок через зонд вводят солевое слаби­ тельное средство. Активированный уголь не адсорбирует ртуть. В мышцы или вену вводят 3-5 мг/кг 5% раствора унитиола: 2 дня каждые 4 ч, 3 дня каждые 6 ч, 10 дней каждые 12 ч. Для связыва­ ния ртути в хелатный комплекс можно вливать в вену тетацинкальций (кальций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). Необходимы противошоковые мероприятия, борьба с кровотечением, гемодиализ.

5 Уннтнол представляет собой молекулу глицерина, у которого 2 гидроксила заменены на сульфгидрильные группы, третий гидрокснл заменен на группу SO,Na; предложен в качестве антидота А.И. Черкесом в начале 1950-х годов.

Хроническое отравление ртутью («меркузализм») возникает в результате длительного контакта с содержащими ртуть масляны­ ми красками, обоями, употребления загрязненных пищевых про­ дуктов. Симптомы интоксикации включают стоматит, гингивит, выпадение зубов, некроз челюстей, слюнотечение, профузную по­ тливость, отек пальцев рук и ног (акродиния), мышечную гипото­ нию и слабость связочного аппарата. Характерны также нейротоксические эффекты - психические расстройства, нарушение коор­ динации движений, жевания, глотания, тремор, судороги, ригид­ ность, ухудшение зрения и слуха. Первым мероприятием являет­ ся устранение источника отравления. Для антидотной терапии ис­ пользуют унитиол, тетацин-кальций, натрия тиосульфат, D-пени- цилламин, препараты витаминов.

В настоящем разделе рассмотрены инсектицидные (лат. insecta - насе­ комые, caedo - убивать) и акарицидные (греч. akari, лат. acarus - клещ + caedo) средства, применяемые при паразитарных заболеваниях кожи.

Для терапии педикулеза сбривают волосы, избавляются от гнид с по­ мощью вычесывания или механического удаления с волос. Проводят са­ нитарную обработку одежды и постельного белья. Лечение керосином, 50% мыльно-сольвентной пастой, чемеричной водой, раствором карбофо­ са отошли в прошлое в связи с появлением современных противопедикулезных средств, оказывающих губительное действие на взрослых вшей и гнид. Эффективными педикулоцидами являются ПЕРМЕТРИН, МАЛАТИОН и БЕНЗИЛБЕНЗОАТ.

При нанесении на кожу всасывается только 2% дозы перметрина, его активность сохраняется в течение 10 дней. Побочные эффекты выража­ ются в преходящем зуде, может развиваться перекрестная гиперчувстви­ тельность к растениям рода хризантем.

Малатион - фосфорорганический ингибитор ацетилхолинэстеразы для лечения головного педикулеза, в концентрации 0,003% убивает вшей че­ рез 3 с, для уничтожения гнид необходима концентрация 0,06%. Около 8% дозы малатиона всасывается в кровь. Препарат используют с осто­ рожностью у беременных женщин, кормящих матерей и младенцев из-за отсутствия данных о канцерогенных и мутагенных свойствах.

Вензилбензоат, изменяя как слабая кислота рН кожи в кислую сторо­ ну, вызывает гибель вшей и чесоточного клеща, при местном применении нетоксичен.

В медицинской практике нашли применение несколько коммерческих препаратов - пара-плюс, никс, ниттифор, антискаб.

ПАРА-ПЛЮС - препарат в аэрозольной упаковке, состоящий из перметрина, малатиона и бутоксида пиперонила. Его однократно наносят на пораженную поверхность, оставляют на 10 мин, затем смывают и удаля­ ют гнид. Пригоден также для обработки вещей, с которыми контактиро­ вал больной.

НИКС - крем-ополаскиватель, содержащий 1% перметрина, наносит­ ся на кожу на 10 мин, смывается теплой водой, при этом обязательно механическое удаление гнид.

НИТТИФОР - 0,0005% водно-спиртовой раствор перметрина. При го­ ловном и лобковом педикулезе препарат наносят на пораженные участки и после подсыхания волос, через 40 мин, смывают шампунем. При необ­ ходимости обработку повторяют.

АНТИСКАБ - гидрофильный гель, содержащий бензилбензоаТ и рас­ тительные вещества. Втирают в пораженные и пограничные участки в 1, 3 и 7-й дни в вечернее время, смывают на 8-й день.

При педикулезе, осложненном пиодермией, назначают с целью резорбтивного действия химиотерапевтические средства широкого спектра - амоксициллин, рокситромицин, доксициклин, ломефлоксацин, а также применяют местно антисептики. При дерматите показаны противогистаминные средства для приема внутрь - кетотифен, лоратадин, терфенадин, местно используют стероиды в форме мази.

При демодекозе (паразитирование клеща Demodex folliculorum в воло­ сяных фолликулах и сальных железах) больные принимают внутрь мет­ ронидазол (4-6 нед) или орнидазол (8-10 дней). Наружная терапия вклю­ чает водный адреналино-резорциновый раствор, мази антибиотиков (мупироцин, кислота фузидиевая, эритромицин, тетрациклин), стероидов и нестероидных противовоспалительных средств (бутадион, индометацин, ортофен), серосодержащие препараты, 20% раствор бензилбензоата, про­ изводные витамина А (ретиноевая мазь, ретин А, айрол). Для воздействия на клещей в окологлазничной области применяют спиртово-эфирные сме­ си, 3-5% крем метронидазола, сульфапиридазин.

Аэрозольный акарицид СПРЕГАЛЬ, содержащий эсдепалетрин и пиперанила бутоксид, с помощью тампона втирают в пораженную клещом кожу 1-3 раза в день. Клиническое улучшение наступает у 70-87% боль­ ных. Пиретроид эсдепалетрин, связываясь у клещей с липидами мембран нейронов, нарушает проницаемость ионных каналов, что сопровождается параличом нервной системы. Пиперанила бутоксид потенцирует акарицидное влияние эсдепалетрина. Спрегаль хорошо переносится.

Для лечения чесотки показаны антискабиозные средства (скабициды) - линдан, спрегаль, медифокс, бензилбензоат, 20 или 33% серная мазь.

у-Изомер ЛИНДАНА (гексахлороциклогексан; КВЕЛЛ, СКАБЕНЕ)

применяют в формах 1% крема, лосьона или шампуня. Наносят на кожу тонким слоем от шеи до ног, оставляя на 8-12 ч (30 г крема для взрослого больного). Зуд проходит через сутки, большинство пациентов не нужда­ ются в повторном лечении, хотя вторую и третью процедуры возможно проводить с недельным интервалом. В кровь всасывается 10% дозы линдана, нанесенного на предплечье. Максимальная концентрация линдана в крови создается через 6 ч, он накапливается в тканях, богатых липида­ ми, включая головной мозг. Период полуэлимйнации - 24 ч. Аппликация линдана на кожу запрещена у младенцев и пациентов с судорожными заболеваниями.

Спрегаль наносят в вечернее время на кожу пациента от шеи до по­ дошв, оставляя на 12 ч (ночью самки чесоточного клеща проявляют мак­ симальную активность). После обработки необходимо тщательно вымыть­ ся и надеть чистое белье. Одновременно проводят обработку всех членов семьи. Процедуру можно повторить через 10-12 дней.

Бензилбензоат в 20% водно-мыльной эмульсии наносят на кожу в 1, 2 и 4-й дни с последующей сменой белья, одежды и дезинфекцией помеще­ ния.

Для обработки белья, одежды и помещений эффективен А-ПАР (соче­ тание эсдепалетрина и пиперанила бутоксида).

Реже лечение чесотки проводят по методу М.П. Демьяновича втира­ нием в кожу 60% раствора натрия тиосульфата и 6% раствора соляной кислоты. В результате реакции образуются сернистый газ (разрыхляет кожу) и элементарная сера (оказывает скабицидное влияние):

Na2S203 + 2НС1 -» 2NaCl + Н20 + S02 + S

При осложненной чесотке назначают противогистаминные средства, местно применяют стероидные и нестерондные противовоспалительные препараты, антибиотики и антисептики.