10013

Конституционные права и свободы

Наконец, нельзя не учесть, что болезнь и чувство приближающейся смерти настолько изменяют личность, что она может не обращать внимания на то, что прежде, до предсмертного томления причиняло ей страдание, унижало ее, не соответствовало ее внутренним качествам и самооценке. Способен ли врач диагностировать предсмертное изменение личности?1 Да и нужна ли такая диагностика? Нередко в отечественных больницах умирающие лишены даже обычного ухода. Однако большинство из них, охва- ченные тайной смерти, не считают бытовые неудобства, которые до болезни были для них неприемлемы, «лишним страданием», оскорблением своего достоинства.

Не случайно понятие «лишние страдания» отсутствует в медицине, не закреплено оно и в традиционных этических и религиозных нормах. В этой связи невозможна и правовая регламентация этого понятия, представляющего собой современный критерий «достойной смерти» человека. Тем не менее, право на достойную смерть используется как основное средство декриминализации эвтаназии, трактовки ее в качестве одной из форм реализации права на жизнь в аспекте распоряжения жизнью.

Представляется достаточно поверхностным и обоснование эвтаназии правом пациента на облегчение боли и соответствующим долгом врача облегчить боль. Дело в том, что реализация пациентом права на облегчение боли имеет известные пределы, связанные, в частности, с материальным положением пациента, ограниченностью его возможностей по приобретению обезболивающих средств. Важным пределом реализации упомянутого права является также соблюдение врачом права пациента на жизнь, исполнение профессионального долга сохранения человеческой жизни2. Именно поэтому эвтаназия не вписывается в прокрустово ложе способа облегчения боли. Несомненно, что трактовка эвтаназии в качестве такого способа содействует формированию лож-

1 По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характерным для этой стадии высказываниям пациентов можно отнести, например, такие: «я счастливее, чем когда-либо раньше»; «эти дни теперь на самом деле самые лучшие дни в моей жизни» (цит. по: Калиновский П. Указ. соч. С. 125).

2 Согласно Международному кодексу медицинской этики (октябрь 1983 г.), «врач должен помнить о своем долге сохранения человеческой жизни».

41

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

ного представления об эвтаназии как методе лечения, облегчающем боль. Представляется, что отождествление эвтаназии с методом лечения отнюдь не способствует соблюдению прав личности

èпрогрессу медицины, смысл которой состоит в борьбе со смертью.

Âкачестве еще одного правового основания эвтаназии нередко рассматривают право пациента на отказ от медицинского вмешательства. К сожалению, на сегодняшний день в России механизм реализации этого права практически не разработан. Посвященная данному вопросу ст. 33 Основ крайне слаба с точки зрения юридической техники, прежде всего потому, что в ней не закреплены процедурные аспекты отказа. Существующий правовой пробел заполняется опрометчивыми рекомендациями, не имеющими под собой достаточных правовых оснований.

Âсилу ст. 33 Основ, пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исклю- чением случаев, предусмотренных ст. 34 Основ1. При этом нужно учесть, что в соответствии со ст. 45 Основ удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, в том числе путем прекращения искусственных мер по поддержанию жизни (пассивная эвтаназия) запрещено. На это обстоятельство указывает и ст. 14 Этического кодекса российского врача, согласно которой недопустима пассивная эвтаназия, предполагающая прекращение лечебных действий у постели умирающего больного. Аналогичный запрет установлен и в Клятве российского врача: «Я обязуюсь во всех врачебных действиях руководствоваться международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии». Несмотря на приведенные правовые

èэтические нормы, некоторые авторы считают, что ст. 33 Основ, предоставляя пациенту право отказаться от медицинского вмешательства, фактически открывает широкую возможность осуществления пассивной эвтаназии, парализуя тем самым установлен-

1 Статья 34 Основ содержит исчерпывающий перечень оснований оказания медицинской помощи без согласия граждан.

42

Конституционные права и свободы

ный в ст. 45 Основ запрет1. Очевидна правовая безграмотность подобных утверждений, вступающих в очевидное противоречие с основополагающими принципами применения гражданского законодательства. Прежде всего следует подчеркнуть, что ст. 45 Основ носит императивный характер и в отличие от диспозитивных норм не допускает каких-либо исключений из установленного в ней запрета на эвтаназию. Отношения, возникающие между медицинским персоналом и пациентом по поводу пассивной эвтаназии, урегулированы в ст. 45 Основ прямо и недвусмысленно. В связи с этим исключена возможность использования так называемой аналогии закона, когда к соответствующим отношениям применяется правовая норма, регулирующая сходные отношения (п. 1 ст. 6 ГК РФ). Действительно, аналогия закона возможна лишь в случае существования в законе пробела, не восполняемого с помощью предусмотренных законом средств. Однако законодательного пробела в сфере удовлетворения просьбы пациента о пассивной эвтаназии не существует. Эта сфера урегулирована ст. 45 Основ, исключающей применение ст. 33 Основ по аналогии.

1 С точки зрения В. И. Акопова, установленное ст. 33 право пациента на отказ от медицинского вмешательства «создает возможность легального использования пассивной эвтаназии» путем прекращения мер по поддержанию жизни, прямо запрещенного ст. 45 Основ. В. И. Акопов определяет некоторые особенности вынужденного бездействия врача, доказывающие возможность оформления пассивной эвтаназии письменным отказом больного от медицинского вмешательства по ст. 33 Основ: «В случаях тяжкого, опасного для жизни состояния, считает В. И. Акопов, вынужденное (отказом пациента по ст. 33 Основ. О. Ч.) бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба больного не оказывать ему помощи (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни» (Акопов В. И. Указ. соч. С. 52). Итак, первый признак пассивной эвтаназии сформулирован автором как просьба больного не оказывать ему помощи, заявленная после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях. Очевидно, что в данном случае автор искажает установленный законом порядок отказа от медицинского вмешательства, предполагающий информирование пациента о его возможных последствиях уже после того, как отказ заявлен (ст. 33 Основ). До принятия решения об отказе пациент вправе лишь получить информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31 Основ). Не соответствующее закону утверждение автора фактически толкает врача на подстрекательство пациента к эвтаназии, ведь не предусмотренное законом предварительное информирование пациента о последствиях пассивной эвтаназии может спровоцировать пациента к принятию решения о ее осуществлении.

43

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

Наконец, расширительное толкование ст. 33 Основ в смысле распространения процедуры отказа пациента от медицинского вмешательства на отношения в сфере пассивной эвтаназии недопустимо ввиду несоответствия такого толкования логическому и систематическому принципам толкования правовых норм. В частности, систематический принцип предполагает определение смысла толкуемой нормы путем уяснения ее места в системе гражданского законодательства и соотношения данной нормы со смежными нормами права1. Очевидно, что соотнесение ст. 33 Основ со смежной ст. 45 имеет следствием вывод о том, что ст. 45 устанавливает известный предел допустимого отказа пациента от медицинского вмешательства по ст. 33 Основ. Этим пределом является пассивная эвтаназия удовлетворение просьбы больного о прекращении мероприятий по искусственному поддержанию жизни.

Произведенный анализ завершим выводом, который столь непреложен, что не подвергается сомнению в отечественных нормативных источниках и правовой литературе: недопустимо применять отдельно взятую статью закона (в данном случае ст. 33 Основ) без учета прочих статей (в данном случае ст. 45 Основ), непосредственно регулирующих соответствующие отношения. В противном случае применительно к проблеме эвтаназии можно было бы объявить, что ст. 32 Основ, обусловливающая медицинское вмешательство согласием пациента, является правовым основанием для осуществления активной эвтаназии.

Несмотря на очевидную для юристов недопустимость использования аналогии закона к отношениям, четко урегулированным соответствующей статьей, в правовой и медицинской литературе последних лет появляются суждения о том, что ст. 33 Основ является достаточным правовым основанием для проведения пассивной эвтаназии. Такой точки зрения придерживаются, в частности, В. И. Акопов, П. Д. Тищенко2.

Особенно настораживают публикации, призывающие врачей практиковать пассивную эвтаназию, проявляя заботу лишь о гра-

1 См.: Гражданское право: Учебник / Под ред. Ю. К. Толстого, А. П. Сергеева. Ч. 1. С. 43.

2 Малеина М. Н. Указ. соч. С. 70, 71; Акопов В. И. Указ. соч. С. 52; Тищенко П. Д. Указ. соч. С. 34.

44

Конституционные права и свободы

мотном документальном оформлении отказа пациента от продолжения реанимационных и иных жизнеспасательных мероприятий1. Подобные призывы основаны на недостаточной правовой грамотности их авторов, стремящихся выдать желаемую для них легализацию пассивной эвтаназии за нечто уже состоявшееся.

В условиях крайне неудовлетворительной правовой регламентации предусмотренного ст. 33 Основ механизма отказа пациента от медицинского вмешательства применение указанной статьи для осуществления эвтаназии грозит многочисленными злоупотреблениями врачей и близких родственников пациента. Во-первых, ст. 33 Основ оставляет без внимания вопрос о вменяемости пациента на момент отказа от медицинского вмешательства. Во-вто- рых, данная статья распространяет свое действие на неопределенный круг пациентов, к числу которых по смыслу статьи относятся не только неизлечимо больные, испытывающие значительные физические и душевные страдания, но также и те пациенты, чье состояние не так уж безнадежно и страдания не слишком велики. Таким образом, если следовать рекомендациям некоторых авторов, в рамках ст. 33 Основ вполне допустима эвтаназия людей, способных к жизненной реабилитации. Наконец, ст. 33 Основ отличается дискриминационным характером в отношении законных прав и интересов несовершеннолетних (в возрасте до 15 лет) и недееспособных пациентов. Данный отказ от медицинской помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет и недееспособному гражданину может быть заявлен его родителями (законными представителями).

Прежде всего обращает на себя внимание установленный указанной статьей возраст несовершеннолетних, не имеющих права на самостоятельное решение вопроса об оказании им медицинской помощи. Дело в том, что в силу ст. 28 ГК РФ родители (законные представители) несовершеннолетних совершают юриди- чески значимые действия от имени и в интересах несовершенно-

1 Так, В. И. Акопов утверждает, что «при существующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации врач не только должен тщательно документировать свои действия, но быть юридически грамотным специалистом» (Акопов В. И. Указ. соч. С. 53).

45

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

летних в возрасте до 14 лет. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет совершают такие действия, согласно ст. 26 ГК РФ, с согласия своих родителей (законных представителей). Таким образом, положение ст. 33 Основ (в части предоставления родителям (законным представителям) исключительного права на отказ от медицинской помощи несовершеннолетним в возрасте до 15 лет) противоречит ст. 26 ГК РФ, по смыслу которой несовершеннолетние, достигшие 14-летнего возраста, участвуют в решении вопроса об отказе от медицинского вмешательства. Кроме того, представляется важным положение ст. 57 СК РФ, согласно которой ребенок вправе выражать свое мнение при решении любого вопроса, затрагивающего его интересы. При этом учет мнения ребенка, достигшего 10 лет, обязателен, если это не противоречит его интересам. Приведенная норма СК РФ совершенно не учтена в ст. 33 Основ. Вызывает сожаление и тот факт, что согласно данной статье в случае отказа родителей (законных представителей) несовершеннолетних (либо недееспособных) пациентов от медицинского вмешательства единственной гарантией защиты прав пациентов является предоставленная медицинскому учреждению возможность (право, а не обязанность. О. Ч.) обратиться по данному вопросу в суд. При этом ст. 33 Основ не содержит отсылки к ст. 45 Основ как устанавливающей известный предел допустимости отказа от медицинского вмешательства по просьбе законных представителей пациента. Учитывая изложенные обстоятельства, применение ст. 33 Основ для осуществления эвтаназии представляется, мягко говоря, нецелесообразным.

Аргументы сторонников легализации эвтаназии в России. Оценка правовой модели легальной эвтаназии. Как было замечено, сторонники легализации эвтаназии в России рассматривают эвтаназию не в качестве уголовного преступления против жизни, а как гражданско-правовую форму реализации пациентом права на жизнь в аспекте распоряжения собственной жизнью. Несмотря на несостоятельность подобных утверждений с точки зрения действующего российского законодательства, взгляд на эвтаназию как на естественное право человека достаточно распространен в меди-

46

Конституционные права и свободы

цинской среде1 . Благодаря средствам массовой информации происходит декриминализация эвтаназии в общественном сознании. За отмену запрета на эвтаназию выступают отдельные юристы2.

Одним из наиболее веских аргументов сторонников легализации эвтаназии является опыт зарубежных стран, прежде всего Голландии и США3. Кроме того, сторонники легальной эвтаназии выдвигают в защиту своей позиции комплекс установленных международными актами ВМА прав пациента, косвенно свидетельствующих о допустимости пассивной эвтаназии. К их числу относятся охарактеризованные выше право пациента на достойную смерть, а также право на добровольный отказ от медицинского вмешательства и право на облегчение боли.

На основании международных этических норм, отчасти закрепленных в источниках действующего российского законодательства, предлагаются различные варианты правовой модели легальной эвтаназии в России. Анализ некоторых публикаций по данному вопросу позволяет выделить следующие характерные особенности проектируемой модели.

1 Так, на состоявшемся 31 мая 2001 г. «круглом столе» по этическим проблемам нейрореанимации, организованном НИИ неврологии РАМН, наряду с общим окончательным суждением о недопустимости эвтаназии были высказаны мнения, оправдывающие ее. Некоторые из выступающих на «круглом столе» рекомендовали использовать отдельные методы пассивной эвтаназии (положить больного поближе к сквозняку, ограничить питание и т. д.).

2 См.: Бородин С., Глушков В. Уголовно-правовые проблемы эвтаназии // Советская юстиция. 1992. ¹ 9, 10. С. 34; Красавчикова Л. О. Понятие и система личных неимущественных прав граждан (физических лиц) в гражданском праве РФ. Екатеринбург, 1994. С. 86; Малеина М. Н. Указ. соч. С. 70.

3 В Голландии эвтаназия запрещена уголовным законодательством. Однако Верховный суд Голландии установил ряд условий, при соблюдении которых врач освобождается от уголовной ответственности за эвтаназию. К таким условиям относятся: наличие добровольного запроса пациента на основе полной информированности о последствиях; факт непереносимого страдания; отсутствие альтернативных возможностей оказания помощи. Американский закон запрещает активную эвтаназию, и жесткие меры правоохранительных органов практически исключают ее открытое применение. Более детально урегулирована практика пассивной эвтаназии. Многочисленные правовые нормы и ведомственные инструкции обеспечивают право американского пациента отказаться от продолжения поддерживающих жизнь медицинских мероприятий (Тищенко П. Д. Указ. соч. С. 31).

47

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

1. Большинство авторов считают допустимой лишь пассивную эвтаназию при соблюдении ряда условий1. Во-первых, субъектом права на добровольную эвтаназию должен быть дееспособный вменяемый пациент, находящийся в безнадежном состоянии, установленном консилиумом врачей2. По мнению некоторых авторов, право на эвтаназию может быть предоставлено также тем пациентам, болезнь которых хотя и не смертельна, однако неизбежно приведет к деградации личности3. Принудительная эвтаназия возможна лишь в установленных законом исключительных случаях. Во-вторых, жертвой пассивной эвтаназии может стать невменяемый человек при условии, что он, еще будучи вменяемым, позаботился составить прижизненное завещание4, предусматривающее осуществление эвтаназии в случае безнадежного состояния и невменяемости завещателя. С точки зрения некоторых авторов, прижизненное завещание может быть составлено и на случай деградации личности завещателя вследствие болезни5. По вопросу об эвтаназии несовершеннолетних, в том числе новорожденных, а также недееспособных граждан высказываются различ- ные мнения. Так, например, с точки зрения М. Н. Малеиной, можно предложить следующее решение вопроса об эвтаназии несовершеннолетних. В возрасте до 14 лет вопрос о прекращении жизни не должен ставиться, поскольку малолетний не вполне понимает значение своих действий и (или) не может руководить ими. В возрасте от 14 до 18 лет несовершеннолетний самостоятельно решает вопрос о прекращении своей жизни с учетом общих критериев, которые действуют в отношении взрослых пациентов,

1 Некоторые авторы, впрочем, считают, что следует легализовать и активную эвтаназию (Акопов В. И. Указ.соч. С. 54; Малеина М. Н. Указ. соч. С. 70).

2 Акопов В. И. Указ. соч. С. 54.

3 См.: Малеина М. Н. Указ. соч. С. 72, 73.

4 Институт прижизненного завещания существует в США. Прижизненное завещание представляет собой одностороннее распоряжение завещателя о прекращении жизни на случай обусловленной болезнью невменяемости при наличии определенных условий. Указанные в завещании условия эвтаназии должны соответствовать признакам легальной эвтаназии, установленным законом (например, безнадежное состояние больного, невозможность облегчить физическую боль известными средствами, просьба близких родственников и т. д.). Прижизненное завещание не тождественно обычному завещательному распоряжению, составленному завещателем на случай смерти.

5 Так считает, в частности, М. Н. Малеина (см.: Малеина М. Н. Указ. соч. С. 73).

48

Конституционные права и свободы

и письменного согласия его родителей. Субъекты, санкционирующие законность эвтаназии, (консилиум врачей, прокуратура или суд), вправе отложить решение этого вопроса до достижения больным 18-летнего возраста1. Наряду с приведенной точкой зрения в специальной литературе встречаются крайние позиции, существенно расширяющие субъектный состав жертв принудительной эвтаназии без каких-либо гарантий соблюдения их законных прав и интересов. Так, С. Я. Долецкий считает, что эвтаназия справедлива по отношению к парализованным, больным-дебилам, а также по отношению к новорожденным с атрофированным мозгом, плодам беременных женщин, если доказано уродство или несовместимое с жизнью патологическое нарушение2.

2.Право на эвтаназию принадлежит лишь тому пациенту, который в силу болезни испытывает значительные физические и душевные страдания, не устранимые известными способами.

3.Просьба пациента об эвтаназии должна быть осознанной и устойчивой, основанной на его предварительной информированности о состоянии своего здоровья и последствиях акта эвтаназии.

Помимо перечисленных концептуальных условий легальной эвтаназии предлагаются некоторые процедурные рамки, гарантирующие законность ее осуществления. Во-первых, просьба пациента об эвтаназии, равно как и факт получения соответствующей информации, должна быть письменно оформлена. При этом письменная просьба пациента подлежит нотариальному удостоверению. Во-вторых, для осуществления эвтаназии необходимо полу- чить предварительное разрешение прокурора или решение суда. В-третьих, факт и способ осуществления эвтаназии должны быть указаны в медицинской документации.

Несоблюдение приведенных правил осуществления эвтаназии должно, по мнению сторонников ее легализации, рассматриваться как уголовное преступление, влекущее ответственность по специальной статье УК РФ, устанавливающей санкции за незаконное осуществление эвтаназии.

Приведенные аргументы и условия легализации эвтаназии в России критикуются в консервативных кругах медицинских ра-

1 Малеина М. Н. Указ. соч. С. 73.

2 Цит. по: Акопов В. И. Указ. соч. С. 49, 50.

49

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

ботников и правоведов. Зарубежный опыт стран, легализовавших эвтаназию, свидетельствует, что альтернативный подход к правовому регулированию эвтаназии (предполагающий квалификацию эвтаназии в качестве уголовного преступления с освобождением врача от ответственности при соблюдении в ходе эвтаназии правил, установленных законом) не является надежной гарантией безупречной эвтаназии1. Легализация эвтаназии, даже исклю- чительно в пассивной форме, приводит фактически и к применению активной эвтаназии. Так, П. Д. Тищенко замечает, что в США «процедуры пассивной эвтаназии используются как обходной путь осуществления активной эвтаназии. Например, допустимо использование высоких доз седативных средств, фактически вызывающих коматозное состояние больных. После чего прекращаются поддерживающие жизнь мероприятия (главным образом введение в организм жидкостей) и пациент умирает через несколько дней от дегидратации»2. Вызывает опасение предлагаемое сторонниками эвтаназии обилие субъективных критериев. В частности, с медицинской точки зрения понятие «безнадежно больной» является весьма относительным, поскольку, во-первых, в медицинской практике встречаются случаи неожиданного выздоровления неизлечимо больных людей. Во-вторых, с развитием медицины постоянно сужается круг неизлечимых, влекущих смертельный исход болезней, что значительно затрудняет констатацию безнадежного состояния пациента. В качестве одного из условий легального осуществления эвтаназии указывается неустранимость значительных физических и душевных страданий с помощью известных средств. Однако в условиях коммерциализации медицины это правило несомненно приобретает иное звучание: неустранимость значительных страданий с помощью доступных для кармана пациента средств. Опасения, связанные с указанной метаморфозой, являются главным препятствием на пути легализации активной эвтаназии в США.

Специалисты в области прав человека, безусловно, подвергнут критике предложение сторонников эвтаназии использовать в качестве ее правового основания критерий деградации личности.

1 См.: Тищенко П. Д. Указ. соч.

2 Òàì æå. Ñ. 33.

50