10013

Наши переводы

прокурор Эшкрофт превысил свои полномочия в отношении CSA, когда издал директиву, объявляющую медицинское содействие суициду нарушением CSA. Конгресс ограничил функции CSA проблемами, связанными со злоупотреблением препаратами и наркотической зависимостью, в то время как суицид с медицинским содействием не является одной из форм злоупотребления лекарственными препаратами, которые имел в виду Конгресс. Более правильно отнести суицид с медицинским содействием к проблемам общей медицинской практики, которые должны регламентироваться в первую очередь законодателями штата. CSA не дает прокурору Эшкрофту веских оснований вмешиваться в область права, которая традиционно находится в сфере компетенции органов управления штата; кроме того, суд постановил, что директива неверно толкует прямой текст CSA, не отражая стандарты и требования федерального законодательного акта1. 9 ноября 2004 г. Департамент юстиции подал апелляцию на это решение в Верховный суд США.

В Акте сказано, что Департамент обслуживания населения штата Орегон должен ежегодно публиковать отчет статистических данных о применении Акта. Ниже будет представлен краткий обзор соответствующей информации и результатов проведенных в штате Орегон исследований мнения и характеристик пациентов, а также данных о применении Акта. Предметами дискуссий были следующие вопросы: причины выбора пациентами суицида с медицинским содействием; возможность занижения показателей в официальных сообщениях о применении Акта; озабоченность по поводу применения Акта недееспособными лицами и пациентами, находящимися в состоянии депрессии.

Согласно отчету врачей штата Орегон, в течение 1999 г. 5% практикующих врачей получили по крайней мере одну просьбу пациента выписать рецепт на основании Акта о достойной смерти2. Общее число полученных просьб составило 221, учитывая и

1 Òàì æå. Ñ. 1125.

2 Ganzini et al. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act, N Engl J Med 342. No. 8, (2000): 558.

71

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

повторные просьбы1 . Из 165 пациентов, исходы которых были внесены врачами в анкеты, 29 пациентов получили рецепты. Из этих 29 пациентов 17 человек (59%) приняли препарат, 11 человек (38%) умерли от других причин, и один пациент был жив к моменту составления отчета. Из 136 пациентов, не полу- чивших рецепта, 27 человек (20%) умерли раньше, чем были выполнены все условия, требуемые Актом, 21 пациент (15%) изменил свое намерение. В 30 случаях (22%) врач не посчитал возможным выдать рецепт, а в 40 случаях (29%) врач не считал это возможным ни при каких обстоятельствах2 .

В соответствии с законом Департамент обслуживания населения должен собирать информацию о применении и соблюдении условий Акта о достойной смерти (АДС). Несмотря на то, что закон разрешает Департаменту делать обзор выборочных случаев, поскольку частота применения Акта невысока, Департамент рассмотрел все отчеты, поданные врачами и фармацевтами3.

Одно из сомнений противников Закона заключается в том, что статистические данные могут не отражать нарушений пунктов АДС или учитывать не все случаи его применения, поскольку информацию сообщают сами врачи4. Существует аргумент, что врачи получают сведения об обстоятельствах смерти пациента не

1 Òàì æå. Ñ. 558.

2 Òàì æå. Ñ. 561.

3 Ñì.: Annual Reports // www.dhs.state.or.us/publichealth/chs/pas/pas.cfm.

4 Foley & Hendin. The Oregon Report Don t Ask, Don t Tell // Hastings Center Report, 37 (May-June 1999); Letter by National Legal Center for the Medically Dependent & Disabled, Inc. (4/13/99), Appendix X.

72

Наши переводы

из первых рук, так как пациент принимает препарат самостоятельно и при этом возможно сокрытие возникавших клинических проблем или нарушений Закона1. Согласно отчету Департамента обслуживания населения в штате Орегон, в 2000 г. врачи присутствовали в 14 из 27 случаев ухода пациентов из жизни с применением АДС2. Не выявлено конкретных свидетельств неполного включения данных в отчеты, хотя во время исследования, проводившегося по поводу Закона в штате Орегон, опрашивались не только врачи, но также медицинские сестры и социальные работники хосписов, которые часто находятся около пациента в момент его смерти; статистические данные по результатам опросов этих групп работников оказались сходными3. Специальное исследование по поводу возможности неполного предоставления данных проведено не было; однако опрос членов семей умерших граждан штата Орегон не выявил сокрытых случаев суицида с медицинским содействием4.

Собранные Департаментом обслуживания населения статисти- ческие данные подвергаются критике также в связи с тем, что они относятся только к сообщенным случаям, между тем как врачи могут давать неполные сведения, а пациенты могут скрывать информацию о медицинском содействии суициду. Департамент не имеет способов проверить, дают ли врачи отчеты о всех случаях смерти, связанных с АДС. Закон требует, чтобы такие отчеты обязательно подавались, иначе это будет нарушением закона. Законом не предусмотрена конкретная карательная мера, но вид наказания будет определен на общих основаниях5. Если врач не предоставил официального отчета о соответствующем случае, он может быть привлечен к ответственности на основании закона штата Орегон; если же случай не соответствует обстоятельствам содействия суициду, которые определены законом, дело будет передано на рассмотрение профессиональной коллегии. Важно, кроме того, отметить, что в результате академических опросов

1 Submissions by Dr. Orr and the Roman Catholic Diocese of Burlington. 2 Sullivan et al. Correspondence, N Engl J Med 344, (2001): 605.

3 See studies by Ganzini et al., Chin et al., & Sullivan et al.

4 Tolle, et al. Characteristics and Proportion of Dying Oregonians Who Personally Consider Physician-Assisted Suicide // J Clinical Ethics 15. No. 2 (2004): 115.

5 Oregon Revised Statutes 127.890 s.4.02(4).

73

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

врачей, младшего медицинского персонала и социальных работников хосписов сделаны такие же выводы, что и в исследованиях официальных органов1. Разумеется, можно возразить, что если врач не захотел сообщить о летальном случае Департаменту обслуживания населения, он может поступить точно так же и при академическом опросе. Неполнота отчетов документально показана в Нидерландах. Трудно судить, в какой мере на основании частоты отсутствия отчетов в другой стране можно судить о ситуации в штате Орегон, если принимать во внимание различия культуры и условий появления соответствующего закона.

Противники закона указывают, что сторонники закона часто используют процентные показатели роста числа случаев смерти в штате Орегон вместо действительных цифр2. Процентное изменение числа летальных исходов вследствие приема летального препарата между 1999 и 2005 г. выглядит впечатляюще: примерно 275%, 42 смерти по сравнению с 16. Однако число смертей в связи с АДС в 2003 г. (42) составило лишь примерно 1/7 от 1% от общего числа умерших в штате Орегон, т. е. было относительно очень небольшим3.

Характеристики и образ мыслей пациентов, применяющих Закон о достойной смерти в штате Орегон, и членов их семей были изучены с помощью анкет и интервью врачами, медицинскими сестрами, социальными работниками, психиатрами и психологами, работающими с этой популяцией. В принципе, можно охарактеризовать пациентов, которые выбирают для себя суицид с медицинским содействием, как людей независимых, решительных и жестких4. 57% пациентов, ходатайствующих о рецепте на летальный препарат, называют в качестве важного мотива своего решения потерю независимости, 55% низкое качество жизни (в настоящее время или в близком будущем), 54% стремление

1 Ñð.: Ganzini et al. with Chin et al. and Sullivan, et al.

2 Submission by Death with Dignity Vermont & End-of-Life Choices Vermont. 3 Sixth Annual Report, Dept. of HS.

4 Ganzini et al. Oregon Physicians Perceptions of Patients Who Request Assisted Suicide and Their Families // Journal of Palliative Medicine 6. No. 3 (2003): 381.

74

Наши переводы

умереть и 53% желание распорядиться обстоятельствами своей смерти1. В исследовании, проведенном медицинскими сестрами хосписов, видно, что пациенты, получившие от врача рецепт на летальный препарат, называли главными причинами просьбы о содействии суициду «желание самому определить обстоятельства своей смерти; желание умереть у себя дома; уверенность в бесцельности продолжения жизни; готовность к смерти»2. Согласно сведениям, которые получены Департаментом обслуживания населения штата Орегон, первые места среди причин ухода из жизни занимают: потеря самостоятельности; невозможность участия в деятельности, приносящей радость в жизни; утрата достоинства3. Аналогичные доводы выявлены при опросе членов семей умерших в 2002 г. пациентов: переживания в связи с утерей контроля над функциями организма (68%), потеря самостоятельности (65%), физические страдания (53%), невозможность участия в деятельности, приносящей радость в жизни (47%), нежелание быть обузой для других людей (47%)4.

Высказывается озабоченность по поводу того, что пациенты могут просить летальный препарат из-за финансовых проблем или давления со стороны членов семьи. В одном из исследований было обнаружено, что 11% пациентов назвали финансовые проблемы в качестве причины своего желания получить рецепт на летальный препарат, и 6% из них заявили, что лишены социальной поддержки5. Почти одна треть (38%) указали в качестве причины нежелание обременять других, однако рецепт получили только трое из них6. В этом исследовании рассматривались ходатайства пациен-

1 Ganzini et al. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act // N Engl J Med 342. No.8(2000): 559. См.также: Chin et al. Legalized PhysicianAssisted Suicide in Oregon the First Year s Experience // N Engl J Med 340 (1999): 582; Sullivan et al. Legalized Physician-Assisted Suicide in Oregon The Second Year // N Engl J Med 342 (2000): 599.

2 Ganzini et al. Experiences of Oregon Nurses and Social Workers with Hospice Patients who Requested Assistance with Suicide // N Engl J Med 347. No. 8, (2002): 584.

3 Sixth Annual Report, Table 4, Department of Human Services, Oregon // www.dhs.state.or.us/publichealth/chs/pas/pas.cfm.

4 Sullivan et al. Legalized Physician-Assisted Suicide in Oregon The Second Year // N Engl J Med 342 (2000): 601.

5 Ganzini et al. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act // N Engl J Med 342. No. 8, (2000): 559. См. также: Chin et al. Legalized PhysicianAssisted Suicide in Oregon the First Year s Experience // N Engl J Med 340 (1999): 582. 6 Òàì æå. Ñ. 562.

75

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

тов, причем не только тех, кто действительно получил или использовал препарат число последних меньше, чем число подававших ходатайство. Согласно результатам исследования, проведенного медицинскими сестрами хосписов и социальными работниками, недостаточная социальная поддержка и финансовые проблемы не играют основной роли для пациентов, которые в конечном итоге получают летальный препарат1.

Пациенты, просившие врачей выписать рецепт на получение летального препарата, имели средний возраст 68 лет; из них 52% мужчины, 97% белые. 46% имели жену (мужа) или партнера. 93% пациентов были дееспособными, у 20% наблюдались симптомы депрессии. 32% пациентов к моменту подачи ходатайства были приняты в хосписы. У 76% ожидаемая продолжительность жизни составляла менее шести месяцев, а в 41% случаев после подачи ходатайства состояние пациента резко ухудшалось2. Важно отметить, что не все пациенты, ходатайствовавшие о получении летального препарата, получили такой рецепт. Кроме того, не все пациенты, получившие рецепт, получили препарат и воспользовались им3 .

В числе проблем, вызывающих озабоченность в связи с Законом о достойной смерти, называют депрессию, поскольку врачи, не являющиеся психиатрами, не всегда диагностируют ее; при этом в 2005 г. в Орегоне число пациентов, получивших рецепт на летальный препарат и направленных на пхиатрические освидетельствование, составило около 5%4. В соответствии с АДС штата Орегон, психологические освидетельствование требуется, только если лечащий врач или консультант считает, что пациент может страдать «психиатрическим или психологическим расстройством либо депрессией, нарушающими способность к логическим суж-

1 Ganzini et al. Experiences of Oregon Nurses and Social Workers with Hospice Patients who Requested Assistance with Suicide // N Engl J Med 347 (2002): 584. 2 Tolle, et al. Characteristics and Proportion of Dying Oregonians Who Personally Consider Physician-Assisted Suicide // J Clinical Ethics 15, No. 2 (2004): 115.

3 Ganzini et al. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act // N Engl J Med 342. No. 8 (2000): 559.

4 Correspondence // N Engl J Med 343, No. 2 (2000):150-152; Submission by the Roman Catholic Diocese of Burlington: Foley & Hendin. The Oregon Report Don t Ask, Don t Tell // Hastings Center Report (May-June 1999): 39.

76

Наши переводы

дениям»1. В юридическом отношении это является мерой, подтверждающей дееспособность пациента перед подписанием информированного согласия.

В 70% всех случаев суицида людей в возрасте старше 60 лет важным фактором служит заболевание2. Согласно результатам одного из исследований в штате Орегон, частота случаев депрессии среди пациентов, ходатайствовавших о содействии суициду, составляла 20%; при этом (по данным других исследований3) частота депрессии среди пациентов, умиравших от рака, равна 59 100%. В дополнение к этим сведениям, 11% пациентов в Орегоне, ходатайствовавших о получении летального препарата и имевших симптомы депрессии, изменили свое намерение относительно ходатайства после лечения от депрессии или тревожности либо консультации психотерапевта. После комплексной паллиативной медицинской помощи в хосписе пациенты, независимо от того, была ли у них депрессия, чаще меняли свое намерение относительно суицида с содействием, чем пациенты, не получавшие такого рода помощи. Как показали результаты исследования больных амиотрофическим боковым склерозом, с желанием пациента получить содействие суициду сопряжена не депрессия, а ощущение безнадежности. Такое чувство часто бывает у пациентов с депрессией, но оно может быть и в отсутствие депрессии4 .

Известно не очень много клинических исследований депрессии или эффективности лечения депрессии у пациентов в терминальном состоянии. В четырех клиниках Великобритании во время стационарного паллиативного лечения пациенты получали общепринятые антидепрессанты; 75% из них умерли в течение двух недель раньше срока, когда должен проявиться эффект применявшихся лекарственных средств. В другом исследовании с уча- стием 24 стационарных больных было показано, что если пациент получает специфический и быстродействующий препарат, улуч-

1 Oregon Rev. Stat. Sections 127.800 897 (1994).

2 Foley & Hendin. The Oregon Report Don t Ask, Don t Tell // Hastings Center Report (May-June 1999): 37.

3 Ganzini et al. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act // N Engl J Med 342. No. 8 (2000): 562.

4 Ganzini et al. Attitudes of Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis and Their Care Givers toward Assisted Suicide // N Engl J Med 339 (1998): 971 972.

77

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

шение наступает в 46% случаев. Вместе с тем, среди пациентов, которым оставалось жить не более шести недель, улучшение наблюдалось только у 7%1.

Депрессия является сложной проблемой при терминальном заболевании. Состояние дееспособности нестабильно, и оценка способности пациента принимать решения основывается не на объективных стандартах, а на профессиональном суждении о степени рациональности и обоснованности этих решений. Следует учитывать, что способность к принятию решений может сохраняться даже при серьезных психических заболеваниях2.

Еще одна часто упоминаемая проблема заключается в том, что лица с инвалидностью бывают принуждены чаще обращаться к закону или чаще пользуются юридической помощью, чем остальные люди.

Департамент обслуживания населения опубликовал сведения о том, какой основной диагноз был у пациентов, которые умерли в результате разрешенного законом применения летального препарата3. В 2005 г. в 83% случаях (35 из 42) это было злокаче- ственное новообразование (рак), в 7% (3 из 42) амиотрофический боковой склероз (АБС), в 5% (2 из 42) ВИЧ/СПИД, в 2% (1 из 42) хроническое заболевание легких. В период с 2000 по 2006 г. в 78% случаев (100 из 129) у пациентов было злокаче- ственное новообразование (рак), в 8% (10 из 129) АБС, в 1% (1 из 129) ВИЧ/СПИД, в 6% хроническое заболевание легких и в 8% (10 из 129) одно из перечисленных далее: стеноз аорты, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет с почечными осложнениями, опухоль стромы желудочно-кишечно- го тракта, миелодиспластический синдром, фиброз легких, склеродермия и синдром Шай-Дрейгера4.

В Орегоне в 2005 г. 5% больных амиотрофическим боковым склерозом (АБС) предпочли медицинское содействие суициду, в

1 Sullivan et al. Should Psychiatrists Serve as Gatekeepers for Physician-Assisted Suicide? // Hastings Center Report (July-August 1998): 26.

2 Ganzini. Commentary: Assessment of Clinical Depression in Patients Who Request Physician-Assisted Death // Ethics Rounds 19 (2000): 476.

3 Sixth Annual Report on Oregon s Death with Dignity Act, Department of Human Services // www.dhs.state.or.us/publichealth/chs/pas/pas.cfm.

4 Òàì æå.

78

Наши переводы

то время как тот же выбор сделали только 0,4% онкологических больных1. Что касается пациентов с АБС, которые за месяц до смерти обсуждали свое желание прибегнуть к медицинскому содействию суициду, то члены их семьи отмечали «более частую и серьезную бессонницу, более частые боли, более значительный дискомфорт наряду с болью, а также большие душевные страдания из-за осознания бремени для окружающих, по сравнению с больными АБС, не высказывавшими желания воспользоваться содействием суициду»2. Показателями интереса к содействию суициду можно считать разговоры пациента на соответствующую тему, а также высокую степень ощущаемой им безнадежности. Депрессия не является показателем. Согласно другому исследованию склонностей пациентов с АБС, у людей с глубокими религиозными чувствами и аккуратным исполнением религиозных обрядов «вероятность выбора содействия суициду гораздо ниже, чем у менее религиозных людей»3. Большинство участвовавших в исследовании пациентов с АБС указывали, что они бы предпочли содействие суициду. В этом исследовании не была выявлена корреляция между сочувствием к страданиям пациента со стороны ухаживающих за ним лиц, уровнем социальной поддержки, эмоциональным дистрессом, экономическими тяготами, с одной стороны, и склонностью пациента к содействию суициду4.

В ноябре 1992 г. фонд Роберта Вуда Джонсона выпустил доклад под названием «Как лучше закончить: Доклад об умирании в Америке сегодня». В докладе говорится следующее: «Эксперты и

1 Ganzini. Physician-Assisted Death A Last Resort // N Engl J Med 346 (2002): 1663; Ganzini et al. Predictors and Correlates of Interest in Assisted Suicide in the Final Month of Life Among ALS Patients in Oregon and Washington // J Pain Symptom Manage 24 (2002): 313.

2 Ganzini et al. Predictors and Correlates of Interest in Assisted Suicide in the Final Month of Life Among ALS Patients in Oregon and Washington // J Pain Symptom Manage 24 (2002): 314.

3 Ganzini et al. Attitudes of Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis and Their Caregivers Towards Assisted Suicide // N Ångl J Med 339 (1998): 971.

4 Ganzini et al. Attitudes of Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis and Their Care Givers Toward Assisted Suicide // NEngl J Med 339 (1998): 972.

79

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

общественность соглашаются с тем, что лучшая форма попечения о человеке в конце его жизни должна охватывать все аспекты тело, ум и душу. Это называется паллиативной медицинской помощью. Паллиативное лечение активно облегчает боль и другие физические симптомы; оно также обеспечивает эмоциональную и духовную поддержку пациенту и его семье, уважая при этом их культуру и традиции. Уход за людьми в конце их жизни интенсивно финансируется и предоставляется через посредство программ Medicare и Medicaid, которые сами по себе не предназнача- лись для обеспечения всесторонней паллиативной помощи».

Паллиативную помощь осуществляют больницы, дома престарелых или инвалидов, а также другие учреждения длительного пребывания больных, хосписы; такого рода помощь пациенту возможна и на дому. Доступность и качество обслуживания различа- ется в разных штатах. Фонд Роберта Вуда Джонсона учредил «Последние Действия» («Last Аcts») национальную коалицию медицинских учреждений и работников, а также других заинтересованных организаций и лиц, которая развивает в масштабах всей страны дело оказания медицинской помощи в конце жизни человека. В докладе «Как лучше закончить» коалиция «Последние Действия» определила, какое место занимает каждый из 50 штатов и Округ Колумбия, исходя из 8 критериев оценки помощи людям в конце их жизни. В этом докладе говорится следующее: «Несмотря на то, что в последнее время произошло много улучшений в деле помощи людям в конце их жизни и общественность стала лучше информирована относительно этой проблемы, этот доклад показывает, что, встретившись с угрожающим жизни заболеванием, американцы в лучшем случае имеют не более чем законный шанс на качественную медицинскую помощь для своих близких и для себя. В большинстве штатов только немногие пациенты имеют доступ в хоспис и учреждение паллиативной помощи, лишь немногие специалисты получили подготовку по купированию боли и паллиативной помощи, при этом очень много пациентов умирают в больницах и домах престарелых, страдая от боли, вместо того чтобы мирно умереть дома в окружении близких людей». Хотя последовательный анализ медицинской помощи в одном штате за другим оказался неутешительным, доклад сообщает, «что

80