книги / Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

____________________Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаев, А. С. Зомарев

патогенной микрофлорой и токсичными компонентами медика­ ментозных средств.

Имеющиеся в литературе данные об объеме образования отхо­ дов в ЛПУ весьма противоречивы [1, 3, 7, 12, 38], но отмечается ста­ бильная тенденция увеличения объема образования этих отходов за последние 50 лет. Так, Р. А. Бабаянц в 1933 г. и Ф. А. Баштан в 1938 г. установили, что на одну койку в больницах Ленинграда и Москвы образовывалось соответственно 372 и 500-600 г/сутки отходов, в амбу­ латориях на одно посещение - 21 г отходов и 350-450 г/сутки пищевых отходов от пищеблоков на одну койку [12].

В 60-70-х годах в связи с необходимостью решения технических задач по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами в Ака­ демии коммунального хозяйства (АКХ) им. К. Д. Памфилова были проведены специальные исследования по определению количества и среднего состава отходов в больницах города Москвы. Например, в июле 1962 г. было установлено, что в типичной районной больнице г. Москвы (им. Баумана) среднее накопление отходов на одну койку составляло 517 г/сутки. Отдельно учитывалось накопление отходов пищеблока, которое составило 300 г/сутки на одну койку.

Анализ морфологического состава отходов показал, что основ­ ными фракциями были: бумага 30,0 %, смет 21,5 %, пищевые отхо­ ды 20,4 %, перевязочные материалы и отходы операционных 12,0 %, стекло 5,0 %, металл 1,6 %, резина и кожа 0,6 %. Плотность отходов 0,33 кг/м3.

Приказом Министерства жилищно-коммунального хозяйства № 20 от 18.01.71 г. были утверждены нормы накопления отходов на одну койку - 0,63 кг/сутки при объемном весе 330 кг/м3.

Исследования последних лет показали, что по сравнению с семи­ десятыми годами морфологический состав, плотность и нормы накоп­ ления отходов в ЛПУ значительно изменились в результате благо­ устройства лечебных учреждений, применения новых методов диаг­ ностики и лечения заболеваний, использования одноразового инструментария, белья, роста благосостояния населения (см. цветную вклейку, рис. 2, 3). Так, проведенный нами анализ сводных дан­ ных результатов паспортизации ЛПУ г. Москвы, выполненный Экотехпромом в 1995 г., показал, что на одну койку образовывалось отходов от 0,9 до 2,2 кг/сутки.

11

Глава I. Санитарно-гигиенические вопросы управления движением отходов лечебно-профилактических учреждений____________________________________

Проведенными В. Н. Абрамовым в 1994-1996 гг. обследования­ ми ряда московских больниц установлено, что на одну койку образо­ вывалось от 0,8 до 2,8 кг отходов в сутки.

Количество отходов, образующихся на одну койку, колеблется от 0,8 кг/сутки (в больницах с числом коек до 400) до 2,7 кг/сутки (в больницах с числом коек от 1400 и более). При этом коэффициент суточной неравномерности был равен 1,26. На одно посещение больного в амбулатории приходилось 0,1 кг отходов.

В 2005 г для г. Москвы величина образующихся отходов соста­ вила в среднем 2,8 кг/сутки, а для элитных ЛПУ - до 4,6 кг/сутки (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Динамика образования МО на примере ЛПУ г. Москвы

Исследования, проведенные нами в Перми в 1997-1998 гг., показали, что накопление МО колеблется от 0,32 до 1,96 кг/сутки на одну койку.

Эксперты Агентства по охране окружающей среды (США) считают, что в больницах скорой помощи (не для хронических больных) образуется 5,8 кг твердых отходов в день на одного боль­ ного [86,91, 97]. Эта величина колеблется от 4,18 до 6,93 кг на кой­ ку в зависимости от типа больниц.

12

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

_______________________Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаев, А , С. Зомарев

ВЯпонии в 1988 г. в университетском госпитале Киото в обыч­ ной больнице с 1080 койками и 1200 работниками проводилось иссле­ дование норм накопления МО [91]. Результаты исследования таковы: среднее количество отходов на койку составило 1,9 кг/сутки, но реаль­ ное количество варьируется от 2,23 кг/койку в сутки в хирургических отделениях до 0,35 кг/койку в сутки в соматических палатах.

Врезультате проведенных нами исследований и изучения резуль­ татов исследований установлено, что морфологический состав и объем накопления МО зависят от профиля ЛПУ, его коечной мощности, степени оснащения современным оборудованием, расходными мате­ риалами и географическим местом расположения.

Так, содержание текстильной фракции может колебаться от 10 до 55 %, органических операционных отходов - от 0,24 до 0,6 %, поли­ мерных материалов - от 10 % до 42,7 % от общего количества отходов ЛПУ в зависимости от численности хирургических коек и характера проводимых хирургических операций.

Установлено, что содержание бумаги и картона составляет 28-30 %, пищевых отходов (непосредственно образующихся в пала­ тах, где лежат больные) - 25-35 %, стекла - 8-15 %, полимерных син­ тетических материалов - 2-8 %, остальных фракций (металл, резина и др.) - до 10 % от общего объема отходов, образующихся в ЛПУ.

Влажность отходов колеблется от 30 до 60 % и зависит от вре­ мени года, а плотность - от 0,2 до 0,3 у сухих отходов (при высокой влажности МО плотность соответственно больше).

Известно, что такие отходы ЛПУ, как использованный пере­ вязочный материал, все твердые отходы из инфекционных боксов, инфекционных, туберкулезных, гинекологических, кожно-венероло­ гических отделений, использованный одноразовый медицинский инструмент считаются эпидемиологически опасными и подлежат дезинфекции и последующему обезвреживанию.

Обсемененность отходов ЛПУ болезнетворными микроорга­ низмами на несколько порядков выше, чем обычных ТБО. Помимо санитарных индикаторных бактерий группы кишечной палочки и палочки протея, в отходах ЛПУ нередко встречаются возбудители вирусных инфекций, туберкулеза, дизентерии, брюшного тифа, паратифов и др. Они могут сохраняться на отходах в жизнеспособном состоянии в течение нескольких месяцев, что свидетельствует о высо­ кой эпидемиологической опасности отходов ЛПУ и необходимости

13

Гпава I. Санитарно-гигиенические вопросы управления движением отходов лечебно-профилактических учреждений____________________________________

их быстрого сбора, изоляции, дезинфекции и удаления из лечебных учреждений [1,12,73, 83].

Использование обычного больничного мусоропровода в таком виде, как он существует в российских ЛПУ, для удаления эпидемио­ логически опасных отходов ЛПУ недопустимо, так как он является одним из основных источников бактериального загрязнения воздуха лечебного учреждения. Конструкции мусоропроводов, применяемых в РФ в ЛПУ, не в состоянии обеспечить эпидемиологическую безо­ пасность строения, в котором они установлены. Негерметичность загрузочных клапанов, стволов, мусороприемных камер, плохая вен­ тиляция являются основными причинами их антисанитарного со­ стояния и, как следствие, повышенной бактериальной обсемененности всего здания [35].

Несвоевременные сбор, дезинфицирование и удаление отходов ЛПУ, содержащих болезнетворные микроорганизмы, являются ос­ новными причинами возникновения внутрибольничных инфекций [6,7,12,36,68,70,79].

Эпидемиологическая опасность отходов ЛПУ определяется еще и тем, что при их скоплении в местах образования, временного хранения и при транспортировании без должных мер по их изоляции может наблюдаться размножение и инфицирование насекомых, животных. Мухи, помимо возбудителей кишечных инфекций, пе­ реносят палочки туберкулеза, яйца гельминтов, споры сибирской язвы и др. [73]. Грызуны становятся переносчиками возбудителей многих распространенных кишечных инфекционных заболеваний, а иногда и резервуаром возбудителей таких опасных заболеваний, как туляремия, чума и др.

Анализ литературы и практика свидетельствуют о том, что все отходы ЛПУ, имевшие контакт с инфекционными больными, МО хирургических операционных и перевязочных, одноразовые системы для взятия и переливания крови, шприцы и иглы разового использования, постельное белье и одежда персонала разового ис­ пользования, биологические и секционные материалы, а также все другие отходы, имевшие контакт с кровью и выделениями паци­ ентов, эпидемиологически опасны.

Существующие в РФ системы обращения с отходами ЛПУ весьма несовершенны и не исключают возможность распространения внутрибольничных инфекций, обсеменения патогенной микрофлорой

14

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

____________________Я.И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаев, А. С. Зомарев

и яйцами гельминтов зданий и сооружений ЛПУ, объектов окружаю­ щей среды.

Исследования, проведенные П. С. Опариным [38, 39], показы­ вают высокое содержание инфекционных отходов в общем объеме МО: если в целом по России образуется 3 737 040 м3 МО, то инфи­ цированных из них - 123 696 024 м3 то есть 30 % всех МО.

По результатом исследований японских специалистов инфекци­ онные отходы составляют 40 % от общего объема отходов (табл. 1.1). При этом под понятием «инфекционные отходы» понимали отходы, загрязненные кровью или любой другой жидкостью тела, и «ост­ рые» отходы (иглы, скальпели и т.д.), бывшие в контакте с пациен­ тами [12, 90].

В отходах ЛПУ, в зависимости от их вида, могут присутствовать такие опасные в токсикологическом отношении специфические ком­ поненты, как ртуть, соли тяжелых металлов и токсичные органиче­ ские соединения, входящие в состав лекарственных средств, остаточ­ ный активный хлор и продукты его взаимодействия, радионуклиды. В последнее время все чаще применяются особо токсичные меди­ каменты, в частности цитостатики, неиспользованная часть которых совместно с другими отходами собирается в общие сборники, что явля­ ется грубейшим нарушением требований СанПиН 2.1.7.728-99 [69]. Совместный сбор и открытое хранение остатков неиспользованных или непригодных медикаментов опасны для больных, лечебного и обслуживающего персонала, вредны для окружающей среды и лиц групп риска.

15

Глава I. Санитарно-гигиенические вопросы управления движением отходов лечебно-профилактических учреждений____________________________________

Особую опасность представляет ртуть, которая попадает в отходы с битыми или неисправными термометрами, люминесцентными лампами. Так, во Франции только за счет термометров, разбиваемых вне пределов больниц, на свалки попадает около 5 т ртути ежегодно [12, 72]. В РФ подобная статистика не ведется, но очевидно, что этот объем еще больше.

Впервые в РФ изучение количества накопления ртутьсодержащих отходов в ЛПУ было проведено АКХ им. К. Д. Памфилова в 1996 г. для госпиталя Н. Н. Бурденко (Москва). Установлено, что ртутьсодержа­ щие отходы составляли 0,05 % от общего объема накопления отходов этого госпиталя. Объем накопления химических отходов (дезинфекци­ онных агентов, отработанных лекарственных препаратов) в госпитале составил 0,09 % от общего накопления отходов.

Быстрый рост за последнее десятилетие радиоизотопной диаг­ ностики привел к тому, что существенно расширилось количество ЛПУ, где образуются значительные массы радиоактивных отходов. По данным американских исследователей, в США из всего объема низкорадиоактивных отходов около 25 % образуется в медицинских учреждениях. Достаточно полная информация об объемах образования радиоактивных отходов в лечебных учреждениях РФ в 1995-2005 гг. в открытой печати отсутствует. Вместе с тем, быстрый рост объе­ мов радиоизотопной диагностики и лечения больных в РФ опреде­ ляет настоятельную необходимость разработки и реализации надеж­ ных медико-технологических процессов обращения с радиоактивными отходами в ЛПУ.

В МО много колюще-режущих предметов, боя ампульного стекла, стеклобоя. В результате этого отходы ЛПУ опасны в травма­ тологическом отношении. Травматизм персонала значительно воз­ растает при введении обязательной деформации использованных шприцев и одноразовых систем, на практике это обычно означает перелом игл медперсоналом вручную (!).

Необходимо отметить эстетически неблагоприятное воздейст­ вие МО на персонал, пациентов ЛПУ и население. Окровавленные отходы операционных и перевязочных, операционные отходы (ампу­ тированные части тел, органы человека), трупы лабораторных живот­ ных из вивариев вызывают естественную негативную реакцию при зрительном контакте. Это определяет необходимость быстрейшего их сбора и изоляции с целью максимального исключения контакта

16

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

____________________Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаее, А. С. Зомарев

с ними персонала ЛПУ, пациентов и специалистов, занятых в систе­ ме обращения с МО. Организация системы обращения с МО должна предусматривать полное исключение эстетически неблагоприятного воздействия отходов на население и минимизировать контакт с ними пациентов и персонала ЛПУ.

Опасность МО представлена на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Опасность отходов ЛПУ

Всвязи с тем, что МО опасны в сантиарно-эпидемиологическом, токсикологическом и травматологическом отношении, актуальными являются разработка и внедрение эффективной системы управления движением МО, обеспечивающей соблюдение санитарно-гигиеничес­ ких и эпидемиологических требований.

Вобщем виде технологическая схема обращения с МО включает систему раздельного сбора, первичной сортировки и транспортирова­ ния отходов к местам их обеззараживания, извлечения утильных фракций, обезвреживания, уничтожения и размещения в окружающей среде неутилизируемых остатков после обезвреживания. От точности соблюдения технологий зависит эпидемиологическая и экологическая безопасность всего процесса.

Вбольшинстве европейских стран и в США только с середины 80-х годов начали использовать безопасные методы сбора, сортировки

17

Глава I. Санитарно-гигиенические вопросы управления движением отходов лечебно-профилактических учреждений____________________________________

и транспортирования отходов ЛПУ. Это стало возможным после широ­ комасштабного перехода к дуальным системам сбора ТБО, внедрения сортировки отходов, их рециклинга, массового строительства мусоро­ сжигательных заводов, развития компостирования органических отхо­ дов и повсеместного строительства контролируемых современных эко­ логически безопасных полигонов захоронения отходов.

В РФ эти методы находятся еще в стадии разработки и опытно­ го опробования в отдельных ЛПУ. Используемые в настоящее время системы сбора и транспортировки отходов в подавляющем боль­ шинстве ЛПУ не отвечают современным требованиям и не обеспе­ чивают эпидемиологическую и экологическую безопасность.

Как свидетельствует практика, а также проведенные обследо­ вания наиболее типичных ЛПУ в г.г. Москва (В. Н. Абрамов [1]), Иркутск (П. С. Опарин [38, 39]), Пермь (Е. В. Кельберг [12]), в подав­ ляющем большинстве ЛПУ отходы собираются непосредственно по месту их образования - в медицинских кабинетах и в отделениях, лабораториях, производственных и административных помещениях. Медицинские отходы и ТБО от пациентов (в амбулаториях - от посети­ телей) и обслуживающего персонала собираются совместно.

Вхирургических операционных, перевязочных, процедурных,

атакже в специализированных медицинских кабинетах отходы должны собирать только в герметично закрывающиеся одноразовые жесткие контейнеры [59]. Однако, зачастую они собираются в ведра, снабжен­ ные закрывающейся крышкой с педальным механизмом, многоразо­ вые бачки емкостью 30 л с крышкой, в ряде помещений - в обыкно­ венные ведра без крышек и хозяйственные тазы.

Биологические и секционные отходы хирургических операци­ онных, медицинских и патологоанатомических лабораторий, вива­ риев собирают в плотно закрывающиеся емкости, которые хранятся

вхолодильниках.

Отходы (в том числе и пищевые) от пациентов (в амбулатори­ ях - от посетителей) и обслуживающего персонала сначала собира­ ются в многоразовые баки различной емкости, установленные в мес­ тах образования отходов, а затем перегружаются вручную в общие контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3 размещаемые на территории ЛПУ на хозяйственных дворах, проездах.

При наличии центрального пищеблока в ЛПУ сбор отходов, образующихся при его деятельности, производится отдельно в кон­ тейнеры емкостью 0,6-0,8 м3. Обычно вместе с пищевыми отходами

18

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

____________________Я. И. Вайсман, Е В. Кельберг, В. Н. Коротаее, А. С. Зомарее

в контейнеры попадает использованная упаковка, бой столовой посу­ ды и другие непищевые отходы пищеблока.

Практически во всех обследованных ЛПУ отходы из админи­ стративно-хозяйственных зданий собираются совместно с отходами, образующимися в результате осуществления медицинских техноло­ гических манипуляций в общие контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3 Эти контейнеры обычно размещаются на хозяйственных дворах, проездах. Загрузка в них отходов выполняется персоналом ЛПУ вручную, а перегрузка в собирающие мусоровозыперсоналом спецавтохозяйств или других организаций, обеспечивающих вывоз ТБО. Конструкция используемых контейнеров допускает возмож­ ность контакта с отходами детей, групп риска (бомжей, наркоманов), птиц, грызунов, собак, кошек, насекомых.

Взданиях ЛПУ, где имеется центральный мусоропровод, отходы через негерметичные загрузочные клапаны выбрасываются в неупако­ ванном виде, что приводит к просыпанию мелких фракций отходов, проливу жидкостей. При плохой вентиляции мусоропровода из его ствола через неплотные загрузочные клапаны в помещение посту­ пают неприятные запахи, проникают мухи, грызуны.

Из ствола мусоропровода отходы навалом поступают в мусоро­ приемную камеру, откуда транспортируются на открытых тележках

иперегружаются вручную в общие контейнеры емкостью 0,6-0,8 м3. При этом происходит загрязнение отходами всего пути их транспор­ тирования от мусороприемной камеры до площадки, где установлены контейнеры.

Всоответствии с требованиями Санитарных правил содержа­

ния территории населенных мест (СанПиН 42-126-4690-88 [57]) отхо­ ды из кожно-венерологических, инфекционных, онкологических, гине­ кологических и хирургических отделений (отходы классов Б и В) запрещается вывозить, они должны уничтожаться на специальных установках термического обезвреживания. Однако на практике эти требования не выполняются в полном объеме из-за отсутствия эф­ фективных в санитарно-гигиеническом и технологическом отноше­ нии локальных специальных обезвреживающих установок, располо­ женных на территории ЛПУ. Вместо них часто используют топки больничных котельных установок, где практически невозможно эффективно осуществить экологически безопасное термическое обезвреживание отходов. Проведенное обследование уничтожения

19

Гпава I. Санитарно-гигиенические вопросы управления движением отходов лечебно-профилактических учреждений_____________________________________

МО в топках больничных котельных в городах Перми и Березниках (Пермская область) показало, что сжигание ведется в неоптимальном диапазоне температур, образуется в больших количествах недожог, отсутствует система газоочистки. Жители прилегающих жилых мас­ сивов жалуются на неприятные запахи.

В ЛПУ должна производиться дезинфекция всех загрязнен­ ных патогенной микрофлорой и потенциально опасных в эпиде­ миологическом отношении МО, а также хозяйственного инвентаря, бывшего в контакте с ними [2, 4, 10, 28, 35, 38, 39, .52, 79]. В сома­ тических и приравненных к ним отделениях (педиатрических, нервных заболеваний и др.) должна проводиться систематическая дезинфекция медицинского многоразового инструментария, много­ разовых баков, ведер с педальным механизмом, хозяйственных тазов и других несменяемых сборников отходов. В большинстве случаев дезинфекция производится заранее подготовленными дезинфици­ рующими растворами, содержание в которых активных дезинфици­ рующих агентов часто ниже нормативного. Современные установ­ ки для получения моющих, дезинфицирующих и стерилизующих растворов используются крайне редко.

Для сбора и транспортирования отходов с территории ЛПУ, как правило, используется технология несменяемых контейнеров, из которых отходы перегружаются в кузовные собирающие мусо­ ровозы типа КО-413 с уплотняющим устройством внутри кузова. Они объезжают места установки контейнеров и загружают их содер­ жимое. При этом часть отходов просыпается, а при уплотнении отхо­ дов из кузова может проливаться отжимная загрязненная жидкость [37, 51, 71, 96].

Отходы ЛПУ вывозятся чаще всего на городские полигоны ТБО вместо специально оборудованных полигонов, хотя необходи­ мость этого определяется СанПиН 2.1.7.728-99 [59].

Анализ проведенных обследований позволяет сделать вывод о том, что нынешнее состояние обращения с МО в подавляющем большинстве ЛПУ в России не соответствует требованиям законо­ дательства:

-обслуживающий персонал имеет непосредственный контакт

сотходами на всех этапах обращения с МО, большинство работ с МО производится персоналом вручную без должного оснащения защит­ ной спецодеждой, расходными материалами и оборудованием;

20