книги / Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управленце отходами.

_____________________ Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг,В. Н. Коротаее, А. С. Зомарее

-безопасность для медицинского персонала и больных;

-экологическая безопасность;

-стабильность при хранении и транспортировке;

-растворимость в воде;

-низкая агрессивность по отношению к конструкционным материалам, прежде всего - хирургическому и стоматологическо­ му инструментарию;

-универсальность;

-экономичность.

При выборе дезинфицирующего агента для твердых МО следует исходить из характеристики группы химического соединения, к кото­ рой данный препарат относится.

Все дезинфектанты по своей классификации делятся на несколько основных групп [38], из которых к МО целесообразно применять:

-галоидсодержащие (хлор-, бром-, йодактивные);

-поверхностно-активные вещества (группа препаратов на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС), а также амфотерные по­ верхностно-активные соединения (ПАВ)).

Универсальных препаратов, пригодных для широкого приме­ нения в ЛПУ, не существует. Поэтому выбор дезинфектанта надо осуществлять в соответствии с конкретными условиями проведения дезинфекции, исходя из критериев оценки препарата.

Так, галоидсодержащие хлорактивные препараты целесообраз­ нее использовать для дезинфекции твердых МО в связи с тем, что они обладают самым широким спектром противомикробной актив­ ности, сравнительно быстрым действием, а также невысокой стои­ мостью дезинфекционного мероприятия.

Однако эти препараты, относящиеся к дезинфектантам I и II поколения (хлорная известь, гипохлорит кальция, соли гипохлорита кальция, хлорамины), обладают выраженными токсикологическими параметрами, в частности, раздражающим воздействием паров на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, поэтому при работе с ними требуется применение особых мер индивидуальной защиты (герметичные очки, респиратор типа РУ-60М с патроном марки В).

Кроме того, соли гипохлорита кальция, хлорная и белильная известь нерастворимы в воде, и приготовление рабочих растворов

71

Г т а 3. Характеристики медицинских отходов

хлорной извести сопровождается образованием большого количества нерастворимого шлама, который может частично поступать в деконтированный раствор. Хлорная известь в водных растворах образует свободные формы активного хлора (хлорноватистая кислота - гипо­ хлорит ион), которые окисляют и хлорируют органические примеси. А МО в основном и представлены такой органикой, которая, окисляясь, образует тригалометаны, обладающие мутагенными свойствами [38].

Поэтому для обеззараживания твердых МО можно рекомендо­ вать более безопасные и менее агрессивные хлорсодержащие препа­ раты Ш поколения (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Виды новых хлорсодержащих препаратов

К группе хлорсодержащих дезинфектантов, пригодных для обеззараживания твердых МО, также можно отнести гидантоины, обладающие широким спеюром антимикробного действия (активнее хлорамина) и дополнительным моющим эффектом. Это «Сульфохло- рантин-М» и «Сульфохлорантин-Д», содержащие 16 % активного хлора.

Провести выбор дезинфицирующих агентов группы ПАВ при­ менительно к обеззараживанию МО довольно сложно. К этой группе относятся дезинфицирующие препараты, изготовленные на основе ЧАС. Сами ЧАСы не являются уникальными в микробиоцидном отно­ шении соединениями. Они активны только в отношении бактерий и грибов. Но они обладают преимуществом перед всеми ранее извест­ ными препаратами - хорошими моющими свойствами и высокой спо­ собностью поглощать неприятные запахи на поверхности, образова­ ние которых связано с метаболизмом органики.

Поэтому при включении в состав ЧАСов дополнительных хими­ ческих веществ (глутарового альдегида, глиоксаля, спиртов) увеличи-

72

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

___________________ Я.И. Вайсман, Е В. Кельберг, В. Н. Коротаев, А. С. Зомарев

вается их способность инактивировать туберкулезную флору, допол­ нительно появляется вирулицидная и спороцидная активность [28, 39], Для дезинфекции твердых МО можно рекомендовать препараты «Ника-дез» (Россия), «Аламинол» (Россия), «Дюльбак-ДТБл» (Фран­ ция), «Санэффект-128» (США) и его российский аналог «Дезэффект».

Вместе с тем, введение дополнительных компонентов в состав ЧАС повышает стоимость дезинфекции. Особое внимание следует обратить на отсутствие сенсибилизирующего и кумулятивного свойств ЧАС, что выгодно отличает их по своим токсикологическим характеристикам от всех известных дезинфектантов.

При длительном применении препаратов группы ПАВ может вырабатываться устойчивость к ним микроорганизмов. Поэтому для предупреждения развития и повсеместного распространения рези­ стентных к дезинфекционным средствам вариантов микроорганиз­ мов в учреждениях здравоохранения необходимо проводить перио­ дическую смену дезрастворов на основе ЧАС по принципу чередо­ вания химических соединений, введенных к ЧАСам дополнительно: например, «Лизоформин-3000» (в состав которого входят ЧАС и аль­ дегиды) следует чередовать с препаратом «Ника-дез» или «Дезэффект» (в составе которых ЧАС и спирты) - с препаратом «Дюльбак ЛТБл» (ЧАС и моющие компоненты).

Наиболее экологичны современные препараты на основе ЧАС, которые при попадании в окружающую среду легко и быстро разла­ гаются на органические составляющие - аммиак и мочевину. К таким средствам дезинфекции относятся, например, «Аламинол», «Дезэф­ фект», «Самаровка», «Сурфаниос» и др.

Исследования, проведенные П. С. Опариным [38, 39], показали, что наибольшую эффективностью в снижении уровня обсемененности МО (в 9 раз) обладает дезинфекционный препарат «Аламинол», в кото­ ром в качестве активного действующего вещества выступает комплекс ЧАС и альдегида.

Также следует отметить новое перспективное дезинфицирую­ щее средство «Септодор» (Израиль) на основе ЧАС, обладающее ши­ роким спектром действия, отвечающее всем гигиеническим норма­ тивам с высоким бактерицидным действием и моющим эффектом, простое в применении.

Для проведения эффективных дезинфекционных мероприятий в ЛПУ и снижении эпидемиологической опасности МО следует отка­ заться от дезинфекции МО хлорактивными дезпрепаратами из-за их

73

Гпава 3. Характеристики медицинских отходов

малой эффективности и серьезной экологической и токсикологиче­ ской опасности и выбрать для обеззараживания МО дезпрепараты группы ПАВ и альдегидсодержащих соединений.

В соответствии с «Концепцией профилактики внутрибольнич­ ных инфекций» повышение эффективности дезинфекционных меро­ приятий рекомендуется выполнять поэтапно (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Мероприятия для повышения эффективности дезинфекции

Необходимо добиться оптимального соотношения основных групп дезинфектантов. В общей структуре используемых дезсредств доля современных агентов на основе ЧАС, перекисных и альдегид­ содержащих соединений должна составлять не менее 60 %, а доля хлорсодержащих препаратов снижена до 30 % (эти средства приме­ няются только для дезинфекции расходных материалов перед утили­ зацией, текущей дезинфекцией ряда объектов).

74

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

_____________________ Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. И. Коротаев, А. С. Зомарев

П. С. Опарин [39] рекомендует схему смены дезинфицирую­ щих препаратов по кварталам года: I квартал - альдегид - содержа­ щие препараты; II квартал - перекисные средства; П1 квартал - ЧАС; IV квартал - производные бигуанидинов.

Особый интерес представляют дезсредства нового поколения с широким спектром антимикробного действия - сольватированные пероксидом водорода соли неорганических кислот (пероксольваты), представляющие собой по существу твердые формы пероксида водо­ рода [39,66].

Препараты на основе перекиси водорода очень перспективны

вдезинфектологии, при использовании они разлагаются на активный кислород и воду, не загрязняя окружающую среду. Однако перекиси водорода присущи следующие недостатки: необходимость больших концентраций рабочих растворов, вызывающих обесцвечивание тка­ ни и высокую коррозионную активность; пожароопасность; неудоб­ ство транспортировки. Нестабильность рабочих растворов отсутствует

впрепаратах «Фармадез» и «Абсолюцид». В этих средствах рабочие концентрации снижены более чем в 10 раз, по сравнению с перекисью водорода, за счет применения нового активатора, что еще более усилило их экологичность. Нейтральная среда рабочих растворов (рН 5,5-6) обуславливает практическое отсутствие коррозионной активности. «Фармадез» - один из немногих препаратов, которым можно проводить дезинфекцию в замкнутых ограниченных простран­ ствах (камеры томографов, барокамеры и т.п.).

При обработке тканей этот препарат дополнительно к дезин­ фекции действует как кислородный отбеливатель, не изменяющий цвет и не разрушающий структуру ткани.

3.3.И с п о л ь з о в а н и е м е д и ц и н с к и х о т х о д о в

ВКАЧЕСТВЕ ВТОРИЧНОГО СЫРЬЯ

ВРоссии ежегодно образуются сотни тысяч тонн различных отходов ЛПУ. Значительную часть их можно использовать в каче­ стве вторичного сырья - бумажные, строительные отходы, стекло, отходы из пищеблоков и хозяйственных помещений и т.п.

Преимущество вторичного использования перед уничтожением действует не всегда. Отходы передаются на вторичную переработку только в том случае, если это возможно и допустимо с санитарноэпидемиологической, технической, экономической и экологической

75

Гпава3. Характеристики медицинских отходов

точек зрения. В качестве вторичного сырья нельзя использовать опас­ ные отходы ЛПУ - классов Б и В, это четко оговаривается всеми нор­ мативными документами.

Для создания полноценной системы вторичного использования отходов ЛПУ необходим ряд условий, и в первую очередь это должно быть нормативно и методически закреплено.

Федеральные законы [13,14,16,21,25,26,27, 55,56, 59,75,76, 77, 78] определяют правовые основы обращения с отходами, однако ряд основных направлений по управлению системой использования вторичных ресурсов требует дополнительных законодательных реше­ ний. Существует необходимость создания средств информационной поддержки в виде информационного инструмента.

Основой сбора и систематизации данных об отходах может служить стандартный паспорт отхода, содержащий данные о месте образования МО, количестве, основных характеристиках отходов.

На сегодня существует целая отрасль, занимающаяся сбором, удалением и использованием отходов, в том числе отходов ЛПУ. Например, в г. Нижний Новгород ЗАО «Гостхимпром» специализи­ руется на полимерных отходах, значительную часть которых состав­ ляют МО, для получения вторичных материальных ресурсов, изде­ лий и посуды хозяйственного назначения. За 2000 год ЗАО «Гос­ тхимпром» переработало 454,6 т полимерных отходов и выпустило 650 000 единиц продукции. Сбор пластмассовых МО производится по договору с оплатой за отходы ЛПУ. Подобные предприятия рабо­ тают сегодня почти во всех крупных городах России.

Однако, несмотря на многочисленные плюсы от работы пред­ приятия, необходимо заметить, что использование в качестве вто­ ричного сырья использованных шприцев, одноразовых систем пере­ ливания крови, катетеров и т.п. небезопасно с эпидемиологической точки зрения. Существует опасность заражения и инфицирования персонала при сборе, транспортировке отходов. Согласно СанПиН 2.1.7.728-99 [59] отходы классов Б и В должны подвергаться терми­ ческому обезвреживанию. Поэтому все потенциально инфицирован­ ные отходы:

-материалы и инструменты, загрязнённые выделениями (куда входят шприцы и системы переливания крови);

-патологоанатомические отходы;

-органические операционные отходы;

-отходы инфекционных отделений;

-биологические отходы вивариев;

76

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

___________________ Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаее, А. С. Зомарее

-материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями;

- отходы микробиологических, вирусологических лабораторий, фтизиатрических, микологических больниц нельзя рассматривать в качестве вторичного сырья [12, 59].

Для того чтобы при использовании МО в качестве вторичного сырья не нарушались экологические и санитарно-эпидемиологические нормативы, нужно иметь разработанные системы рециклинга и кон­ троль за их выполнением специальным службам, согласовывающим свою деятельность с природоохранными и санитарно-эпидемиоло­ гические органами. Необходимо выполнять требования о запрещении вовлечения в рециклинг отходы классов Б и В.

Организация системы рециклинга МО включает:

-обучение персонала ЛПУ правилам обращения с МО;

-учет и контроль за отходами в каждом ЛПУ, внедрение правил техники безопасности при работе с ними;

-разработку и утверждение схемы сбора, транспортировки отходов на вторичное использование для каждого населенного пункта, где расположено ЛПУ;

-создание единой компьютерной базы учета и слежения за дви­ жением отходов и разработка единых учетных форм по ним.

При условии правильно разработанной программы по использо­ ванию отходов ЛПУ в качестве вторичного сырья можно получить значительную экономию на обезвреживании МО (исключаются затра­ ты на захоронение и появляется прибыль от сдаваемых отходов), не допуская нарушений требований СанПин 2.1.7.728 [59].

Отходы, которые могут быть использованы в качестве источни­ ков вторичного сырья, составляют не менее 30 % от объема отходов ЛПУ. К ним относятся:

-бумага (картон, писчая бумага, газеты, журналы, книги, бумаж­ ная упаковка);

-металл (лом черных и цветных металлов - негодный металли­ ческий инструментарий, проволочные шины и т.п.);

-полимерные отходы (упаковка, вспомогательный материал для анализов (чашки Петри, пробирки, пипетки и др.));

-резина;

-стекло (пришедшая в негодность лабораторная и столовая посуда, стекло от приборов и аппаратов и т.п.);

-древесина (списанная мебель, крупногабаритная тара, древе­ сина с внекорпусной территории);

77

Глава 3. Характеристики медицинских отходов

-текстиль (списанные постельное белье, спецодежда медицин­ ского персонала, ветошь);

-строительные отходы (отходы ремонта и строительства в ЛПУ);

-ртугьсодержащие отходы (ртутные термометры, люминесцент­ ные лампы);

-смет (смет листьев, земли с территории ЛПУ, отходы ухода за газонами и древесными насаждениями);

-пищевые отходы (остатки продуктов от приготовления и по­ требления пищи) и др.

Особое внимание следует обратить на сбор макулатуры и пище­ вых отходов, т.к. каждая из этих групп отходов достигает 25-28 % (по весу) всех отходов ЛПУ. Помимо этого, отходы упаковок достаточно объемны, их выделение и разборка в месте образования отходов суще­ ственно сокращают объемы вывозимых отходов и потока макулатуры.

Пищевые отходы должны накапливаться в герметичных емко­ стях, храниться при температуре не выше +5 °С и вывозиться с тер­ ритории ЛПУ ежедневно. Поэтому сбор пищевых отходов возможен только при наличии действующих договорных отношений с их при­ емщиком или потребителем. Пищевые отходы от неинфекционных стационаров после соответствующей обработки могут быть сданы по договору для вторичного использования, например, на лицензиро­ ванное предприятие для корма скоту. Кроме того, они могут быть направлены на компостирование совместно с другими биологиче­ скими отходами (смет с территории, увядшие цветы).

В настоящее время практически во всех крупных ЛПУ органи­ зованы места временного хранения ртутьсодержащих отходов, обо­ рудованные специальными контейнерами для сбора и перевозки, обеспечен оперативный вывоз отходов на переработку. Поток этих отходов на рециклинг уже достаточно организован, требуется лишь его доработка при введении новой системы обращения с отходами.

Необходима система централизованного сбора отработанных аккумуляторных батарей и аккумуляторных электролитов, которые образуются от приборов и аппаратов, работающих не от общей сети. Содержащиеся в отработанных аккумуляторах кислоты должны подвергаться нейтрализации, свинец и полимерные детали - направ­ ляться на утилизацию.

Входе выполнения строительных работ в ЛПУ ежегодно обра­ зуются отходы строительства и сноса, которые являются ценным вторичным сырьем и должны подвергаться переработке, использо­ ванию и вовлечению в хозяйственный оборот.

78

Обращение с отходами лечебно-профилактических учреждений. Управление отходами.

_____________________ Я. И. Вайсман, Е. В. Кельберг, В. Н. Коротаев, А. С. Зомарев

Растет использование в ЛПУ радиоактивных материалов, что порождает рост радиоактивных отходов, требующих четкого контро­ ля из-за их высокой опасности. Радиоактивные отходы также подвер­ гаются рециклингу в соответствии с правилами обращения с радиоак­ тивными отходами [40, 60]. Примером многократного применения являются источники радиоактивного излучения, применяемые в отде­ лениях лучевой терапии «Рокус», «Агат» <^°Со и 137Сз) и т.д. Эти источ­ ники 1 раз в 2 года в специальных свинцовых контейнерах с соблюдением правил радиационного контроля отправляют на заводизготовитель для зарядки.

Автопарк ЛПУ также должен быть охвачен программой по ути­ лизации отходов. После окончания эксплуатации автомобиля необхо­ димо принять меры по его утилизации. В изношенном и выброшен­ ном на свалку автомобиле содержатся все те материалы, которые были использованы при его изготовлении: черные и цветные металлы, пластмассы и резинотехнические изделия, стекло и керамика, дерево

икартон, текстильные и битумные материалы и др. Поэтому вышед­ ший из эксплуатации автомобиль может и должен стать источником вторичных материальных ресурсов.

Организация сбора и переработки вторичных ресурсов авто­ транспортного комплекса ЛПУ включает мероприятия по выявлению

иучету автотранспортных средств, непригодных к эксплуатации и создание системы сбора и передачи соответствующим организациям для вторичного использования отработавших узлов и элементов кон­ струкций автомобилей, свинцово-кислотных аккумуляторов, автомо­ бильных масел, изношенных автопокрышек и других подобных отхо­ дов автопарка ЛПУ.

Пришедшие в негодность приборы и аппараты должны быть вовлечены в рециклинг МО после извлечения из них драгоценных металлов. Для сбора, учета, хранения и сдачи в государственный фонд драгоценных металлов в виде лома и отходов существует опреде­ ленный порядок [25,26], который распространяется на медицинское и другое оборудование, комплектующую электроаппаратуру, приборы, инструменты, запасные части и другие изделия, используемые в ЛПУ. Непригодные для дальнейшей эксплуатации оборудование, электро­ аппаратура, приборы и иные изделия подлежат демонтажу с целью изъятия деталей и узлов, содержащих драгоценные металлы. Изъятие из оборудования деталей и узлов, содержащих драгоценные металлы, осуществляется на месте представителем предприятия по ремонту медицинской техники.

79

Глава 3. Характеристики медицинских отходов

ЛПУ обеспечивает:

-контроль над рациональным использованием и эксплуатаци­ ей изделий, содержащих драгоценные металлы, в соответствии с их целевым назначением;

-проведение в установленные сроки инвентаризаций изделий (как годных, так и изношенных), содержащих драгоценные металлы,

атакже драгоценных металлов в виде лома и отходов. Результаты инвентаризаций отражаются в соответствующей документации.

Переработка полимерных материалов, которые все больше ис­ пользуются в медицине, с максимальной эффективностью возможна после рассортировки по видам полимеров и по конкретным маркам пластмасс. Некоторые западные фирмы ввели с этой целью стандар­ тизированную маркировку деталей из резины и пластмасс, позволяю­ щую четко определить марку материала. То же относится и резине.

Такие материалы, как металл, стекло, древесина могут и должны вовлекаться в процесс рециклинга отходов.

Выделение пригодных для вторичного использования отходов из общего потока отходов в местах образования позволяет макси­ мально эффективно организовать систему сбора отходов для рекциклинга. Ответственный за систему обращения с МО работник должен обучать персонал правилам сбора вторичного сырья, контролировать несмешиваемость потоков разных фракций. Для обучения персонала, пациентов и посетителей ЛПУ необходимо использовать наглядные материалы (например, листовки, представленные на цветной вклейке, рис. 10,11,12).

Для вторичного использования допускаются только отходы классов А, Г и Д. Среди этих отходов классов отбираются потоки, которые должны направляться на вторичное использование в стро­ гом соответствии с экологическими, токсикологическими, санитар­ но-эпидемиологическими требованиями при их востребованности организациями, занимающимися переработкой вторсырья.

Для организации раздельного сбора разных фракций отходов, направляемых на рециклинг, необходимо обеспечить ЛПУ системой маркированных сменяемых контейнеров. Они должны быть снабжены маркировкой в зависимости от конкретного назначения, например «макулатура», «пищевые отходы», и т.п. (см. цветную вклейку, рис. 9).

Для отходов классов А, Г и Д используются стандартные кон­ тейнеры, принятые в данном ЛПУ для отходов этих классов, с соот­ ветствующей маркировкой, в которой указывается, для какого вида отходов этого класса они предназначены.

80