Мо­ни­то­ринг ос­нов­ных по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за при про­ве­де­нии

аде­к­ват­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии но­во­ро­ж­дён­ным

В по­стас­фик­си­че­ском пе­рио­де:

1. Сни­же­ние мас­сы те­ла ре­бён­ка в пер­вые 3-4 су­ток по­сле ро­ж­де­ния долж­но быть не бо­лее 10 % (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных – 12 %), т.е. не бо­лее 2,5-3 % в су­тки. В даль­ней­шем по­вы­ше­ние мас­сы те­ла не долж­но быть бо­лее 1,5-2 % в су­тки.

2. Диу­рез дол­жен при­бли­жать­ся к нор­маль­ным зна­че­ни­ям (1-3 мл/кг/ч), а со­от­но­ше­ние су­точ­ных объ­ё­мов диу­ре­за и вве­дён­ной жид­ко­сти долж­но со­став­лять не ме­нее 50 %.

3. Ста­биль­ность ЧСС и АД.

4. Для кор­рек­ции под­дер­жи­ваю­щей ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии обя­за­те­лен кон­троль над уров­нем элек­тро­ли­тов (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺), глю­ко­зы и ос­мо­ляр­но­сти сы­во­рот­ки кро­ви.

5. Ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­те­лей КОС.

6. Кон­троль га­зов кро­ви (транс­ку­тант­ный мо­ни­то­ринг РО₂, пуль­сок­си­мет­рия).

7. Кон­цен­тра­ция мо­че­ви­на и креа­ти­ни­на для свое­вре­мен­ной ди­аг­но­сти­ки ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти, а так­же для оцен­ки аде­к­ват­но­сти пи­та­ния.

8. Не­пре­рыв­ный мо­ни­тор­ный кон­троль тем­пе­ра­ту­ры ко­жи (или рек­таль­ное из­ме­ре­ние тем­пе­ра­ту­ры ка­ж­дые 4-6 ч).

Про­фи­лак­ти­ка ин­фек­ции

Но­во­ро­ж­дён­ным де­тям, ро­див­шим­ся в со­стоя­нии тя­жё­лой и сред­не­тя­жё­лой ас­фик­сии (из груп­пы вы­со­ко­го ин­фек­ци­он­но­го рис­ка или по­тре­бо­вав­шим от­сро­чен­но­го про­ве­де­ния ИВЛ), или с РДС, сра­зу на­зна­ча­ет­ся эм­пи­ри­че­ская ком­би­ни­ро­ван­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия дву­мя пре­па­ра­та­ми:

• ам­пи­цил­лин (100-200 мг/кг/сут) + ген­та­ми­цин (2-4 мг/кг/сут), или ами­ка­цин (10-15 мг/кг/сут);

• це­фа­лос­по­ри­ны 2 по­ко­ле­ния (це­фа­ток­сим) + ами­ног­ли­ко­зи­ды.

Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия про­во­дит­ся на фо­не кли­ни­ко-бак­те­рио­ло­ги­че­ско­го кон­тро­ля для ис­клю­че­ния раз­ви­тия вен­ти­ля­тор-ас­со­ции­ро­ван­ной пнев­мо­нии или сеп­си­са. Стро­гое со­блю­де­ние пра­вил асеп­ти­ки и ан­ти­сеп­ти­ки в ПИТ и от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии но­во­ро­ж­дён­ных де­тей яв­ля­ет­ся ос­но­вой про­фи­лак­ти­ки гос­пи­таль­ной ин­фек­ции.

Па­то­ло­ги­че­ские по­стас­фик­си­че­ские со­стоя­ния и прин­ци­пы

их ле­че­ния у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в пе­ри­од

Ран­ней не­она­таль­ной адап­та­ции

I. Шок.

1. Ги­по­во­ле­ми­че­ский шок мо­жет быть ди­аг­но­сти­ро­ван в ро­диль­ном за­ле. Для экс­трен­но­го воз­ме­ще­ния ОЦК при­ме­ня­ют­ся изо­то­ни­че­ский рас­твор NaCl, «Ин­фу­кол», 5 % рас­твор до­нор­ско­го аль­бу­ми­на, СЗП, до­нор­ская кровь или эрит­ро­мас­са (см. гл. 8). Для не­до­но­шен­ных де­тей от­да­ет­ся пред­поч­те­ние мед­лен­ной внут­ри­вен­ной ин­фу­зии изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl (10-20мл/кг). Ге­мо­дез в по­след­ние го­ды не при­ме­ня­ет­ся для ин­фу­зии но­во­ро­ж­дён­ным, так как па­ра­ли­зу­ет кле­точ­ный им­му­ни­тет мо­ле­ку­ла­ми по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­до­на, т.е. раз­ви­ва­ет­ся те­зо­уриз­моз.

2. Кар­дио­ген­ный шок обыч­но мо­жет раз­вить­ся че­рез 6-12 ч по­сле ро­ж­де­ния у де­тей, пе­ре­нес­ших тя­жё­лую ас­фик­сию.

Для ку­пи­ро­ва­ния кар­дио­ген­но­го шо­ка про­во­дит­ся по­сто­ян­ная внут­ри­вен­ная ин­фу­зия ад­ре­но­ми­ме­ти­ков до­па­ми­на (5-20 мкг/кг/мин) или до­бу­та­ми­на (5-15 мкг/кг/мин), ко­то­рая про­во­дит­ся в цен­траль­ную ве­ну при по­мо­щи пер­фу­зо­ра (шпри­це­во­го до­за­то­ра). До­па­мин – син­те­ти­че­ский ана­лог эн­до­ген­но­го до­фа­ми­на, яв­ляю­ще­го­ся ме­диа­то­ром в ЦНС. Ад­ре­но­ми­ме­ти­ки влия­ют на ос­во­бо­ж­де­ние но­рад­ре­на­ли­на в си­нап­сах, ко­то­рый рас­ши­ря­ет со­су­ды серд­ца и этим об­лег­ча­ют ра­бо­ту серд­ца. До­бу­та­мин дей­ст­ву­ет се­лек­тив­но на β-ад­ре­но­ре­цеп­то­ры (табл. 15).

Ос­нов­ной прин­цип под­бо­ра до­зы этих пре­па­ра­тов за­клю­ча­ет­ся в по­сте­пен­ном по­вы­ше­нии ско­ро­сти ин­фу­зии на 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 мин до по­лу­че­ния не­об­хо­ди­мо­го те­ра­пев­ти­че­ско­го эф­фек­та. До­па­мин и до­бу­та­мин ис­поль­зу­ют в те­че­ние 5-7 су­ток и по­сте­пен­но от­ме­ня­ют. Это пре­па­ра­ты ко­рот­ко­го дей­ст­вия (Т ½ - не­сколь­ко ми­нут).

Сле­ду­ет под­дер­жи­вать ОЦК на нор­маль­ных зна­че­ни­ях, вес­ти не­пре­рыв­ный кон­троль за ЧСС, АД, S_aO₂, ЭКГ и диу­ре­зом. Долж­на быть ис­клю­че­на воз­мож­ность из­ме­не­ния ско­ро­сти ин­фу­зии, утеч­ка пре­па­ра­тов в под­ле­жа­щие тка­ни. Не до­пус­ти­мо сме­ши­ва­ние до­па­ми­на и до­бу­та­ми­на (до­бут­рек­са) в од­ной ли­нии с гид­ро­кар­бо­на­том на­трия, диу­ре­ти­ка­ми, ан­ти­био­ти­ка­ми и пре­па­ра­та­ми для па­рен­те­раль­но­го пи­та­ния.

При­го­тов­ле­ние до­па­ми­на (до­фа­ми­на): со­дер­жи­мое 1 ам­пу­лы (200 мкг ве­ще­ст­ва) раз­во­дят в 250 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да или 5% рас­тво­ра глю­ко­зы (нель­зя сме­ши­вать с ще­лоч­ны­ми рас­тво­ра­ми); кон­цен­тра­ция в 1 мл – 800 мкг пре­па­ра­та.

При­го­тов­ле­ние до­бу­та­ми­на: рас­тво­рить 250 мг ве­ще­ст­ва в 250 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да (кон­цен­тра­ция 1000 мкг в 1 мл).

По­боч­ные эф­фек­ты от ад­ре­но­ми­ме­ти­ков:

• же­лу­доч­ко­вые арит­мии и та­хи­кар­дия (ча­ще при вве­де­нии до­па­ми­на);

• вы­со­кие до­зы до­па­ми­на (> 15 мкг/кг/мин) и ад­ре­на­ли­на (1 мкг/кг/мин) умень­ша­ют ко­ро­нар­ный и по­чеч­ный кро­во­ток.

Таб­ли­ца 15

Эф­фек­ты ад­ре­нер­ги­че­ских (ино­троп­ных) пре­па­ра­тов

(Ша­ба­лов Н.П., 2002, с на­ши­ми до­пол­не­ния­ми)

Пре­па­рат	До­за	Пе­ри­фе­ри­че­ский со­су­ди­стый эф­фект			Мио­кар­ди­аль­ный эф­фект		Ком­мен­та­рии
		α	β 2	δ	β 1	β2
До­па­мин (до­фа­мин)	1-3 мкг/кг/мин	0	0	2+	0	0	Сти­му­ли­ру­ет до­фа­ми­но­вые ре­цеп­то­ры. По­чеч­ный и спланх­ни­че­ский (ко­ро­нар­ный) ва­зо­ди­ла­та­тор
До­па­мин	4-7 мк/кг/мин	0	2+	2+	1-2+	1+	Силь­ный ино­троп­ный и хро­но­троп­ный агент (уве­ли­чи­ва­ет ЧСС и со­кра­ти­мость мио­кар­да); пе­ри­фе­ри­че­ский ва­зо­ди­ла­та­тор; сни­жа­ет пред­на­груз­ку; лё­гоч­ный ва­зо­ди­ла­та­тор
До­па­мин	> 10 мкг/кг/мин	2-4+	0	0	1-2+	2+	α- и β-ад­ре­но­сти­муля­тор. С уве­ли­че­ни­ем до­зы воз­рас­та­ет прес­сор­ный эф­фект (уве­ли­чи­ва­ет­ся ОПСС и со­кра­ти­мость мио­кар­да)
До­бу­та­мин	2-10 мкг/кг/мин	1+	2+	0	3-4+	1-2+	Эф­фект по­до­бен до­па­ми­ну, но не сти­му­ли­ру­ет до­фа­ми­но­вые ре­цеп­то­ры. В ма­лых до­зах име­ет мень­ший хро­но­троп­ный и арит­мо­ген­ный эф­фект
Ад­ре­на­лин	0,05-0,2 мкг/кг/мин	2+	1-2+	0	2-3+	2+	Пре­ва­ли­ру­ет β2-эф­фект. Пре­па­рат вы­бо­ра при ана­фи­лак­сии
Ад­ре­на­лин	0,2-1,0 мкг/кг/мин	4+	0	0	4+	3+	Пре­ва­ли­ру­ет α-эф­фект (по­вы­ша­ет ЧСС, ОПСС и со­кра­ти­мость мио­кар­да)

3. Сеп­ти­че­ский шок воз­ни­ка­ет в пер­вые 6-24-72 ча­са по­сле ро­ж­де­ния. Про­во­дит­ся вы­ше­пе­ре­чис­лен­ная те­ра­пия, вклю­чая ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пию, а так­же внут­ри­вен­ное вве­де­ние по­ли­ва­лент­ных им­му­ног­ло­бу­ли­нов, обо­га­щён­ных IgM («Пен­таг­ло­бу­лин» и др.). Воз­мож­но про­ве­де­ние плаз­ма­фе­ре­за, как экс­т­ра­кор­по­раль­но­го ме­то­да де­ток­си­ка­ции.

4. Ге­мор­ра­ги­че­ский шок при внут­ри­же­лу­доч­ко­вых кро­во­из­лия­ни­ях III-IV сте­пе­ни воз­мо­жен у не­до­но­шен­ных де­тей спус­тя 72 ч по­сле ро­ж­де­ния. Ле­че­ние про­во­дит­ся по прин­ци­пу те­ра­пии ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка на фо­не пре­па­ра­тов, нор­ма­ли­зую­щих ге­мо­стаз (ви­ка­сол, СЗП, ге­мо­транс­фу­зия од­но­групп­ной до­нор­ской кро­ви).

При­ме­не­ние кор­ти­ко­сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов по­ка­за­но в слу­ча­ях шо­ка, реф­рак­тер­но­го к вы­ше­ука­зан­ной те­ра­пии.

II. Лё­гоч­ная ги­пер­тен­зия.

При тя­жё­лой ДН на фо­не ас­фик­сии и при РДС воз­мож­но раз­ви­тие син­дро­ма пер­си­сти­рую­ще­го фе­таль­но­го кро­во­об­ра­ще­ния (пер­си­сти­рую­щая лё­гоч­ная ги­пер­тен­зия но­во­ро­ж­дён­ных), при ко­то­ром про­ис­хо­дит сброс кро­ви спра­ва на­ле­во че­рез ар­те­ри­аль­ный про­ток или че­рез оваль­ное ок­но. Для ди­аг­но­сти­ки сле­ду­ет сде­лать ЭхоКГ или про­вес­ти ги­пе­рок­си­че­ский вен­ти­ля­ци­он­ный тест в те­че­ние 10 мин 100 % ки­сло­ро­дом. Ес­ли че­рез 10-15 мин ре­бе­нок циа­но­ти­чен, то это ука­зы­ва­ет на вро­ж­дён­ный по­рок серд­ца си­не­го ти­па, а ес­ли же он по­ро­зо­ве­ет, то­гда у не­го име­ет­ся леёгоч­ная ги­пер­тен­зия без по­ро­ка серд­ца.

^{Ле­че­ние но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с пер­си­сти­рую­щей}

^{лё­гоч­ной ги­пер­тен­зи­ей:}

1. Под­дер­жи­вать нор­маль­ную тем­пе­ра­ту­ру те­ла.

2. Оп­ти­ми­за­ция рес­пи­ра­тор­ной те­ра­пии (ок­си­ге­но­те­ра­пия че­рез мас­ку или в ки­сло­род­ной па­лат­ке, ИВЛ).

3. ИВЛ по ме­то­ди­ке СДППД для сни­же­ния Р_а­СО₂ до уров­ня 15-30 ммHg и по­вы­ше­ния Р_аО₂ бо­лее 50 ммHg.

4. Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия: све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма, элек­тро­лит­ные рас­тво­ры, гид­ро­кар­бо­нат на­трия (под кон­тро­лем уров­ня элек­тро­ли­тов в плаз­ме кро­ви, КОС и Hct).

5. Лё­гоч­ные ва­зо­ди­ла­та­то­ры толь­ко в край­нем слу­чае – то­ла­зо­лин (об­ра­зу­ют­ся циа­ни­ды) или ок­сид азо­та (про­во­дить мо­ни­то­ринг АД).

6. Ва­зо­прес­сор­ные пре­па­ра­ты (до­па­мин, до­бу­та­мин).

7. Ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия.

8. Час­тич­ное об­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви.

^{9. Экс­т­ра­кор­по­раль­ный ге­мо­диа­лиз.}

^{У не­до­но­шен­ных де­тей час­то за­дер­жи­ва­ет­ся за­кры­тие бо­тал­ло­ва про­то­ка, и чем боль­ше сте­пень не­до­но­шен­но­сти, тем ча­ще встре­ча­ет­ся функ­цио­ни­рую­щий ар­те­ри­аль­ный про­ток (ФАП), осо­бен­но при РДС. Дан­ная па­то­ло­гия ве­дёт к пе­ре­груз­ке ле­во­го же­лу­доч­ка. Час­то вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ло-диа­сто­ли­че­ский шум при от­клю­че­нии ИВЛ, вы­ра­же­на раз­ни­ца Mx и Mn ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, воз­рас­та­ет пуль­со­вое дав­ле­ние, вы­со­кий ска­чу­щий пульс. При боль­шом ар­те­ри­аль­ном про­то­ке шу­ма мож­но не вы­слу­шать.}

^{Бо­тал­лов про­ток ви­ден при про­ве­де­нии доп­плер­кар­дио­гра­фии (ге­мо­ди­на­ми­че­ский сброс). В этой си­туа­ции ни в ко­ем слу­чае не вво­дить ин­фу­зи­он­ных рас­тво­ров, а, на­обо­рот, на­до ог­ра­ни­чить ко­ли­че­ст­во жид­ко­сти и под­клю­чить кар­дио­то­ни­ки и диу­ре­ти­ки, ог­ра­ни­чить вве­де­ние на­трия (не бо­лее 1-2 ммоль). Ар­те­ри­аль­ный про­ток не­об­хо­ди­мо хи­рур­ги­че­ски пе­ре­вя­зать или же ис­поль­зо­вать для его за­кры­тия ин­до­ме­та­цин (ме­тин­дол) внут­ри­вен­но в до­зе 0,2 мг/кг 3 раза че­рез 12 ч (сле­дить обя­за­тель­но за диу­ре­зом), мож­но на­зна­чить ин­до­ме­та­цин внутрь в до­зе 0,6-0,8 мг/кг/сут в 3 приё­ма.}

^{Во вре­мя про­ве­де­ния ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии не­об­хо­ди­мо ре­бён­ка взве­ши­вать (да­же на ИВЛ) 2 раза в су­тки или ка­ж­дые 8 ч. Сле­дить за удель­ным ве­сом мо­чи, ес­ли он вы­ше 1008-1012,0 , то это ука­зы­ва­ет на не­дос­та­точ­ное вве­де­ние жид­ко­сти ре­бён­ку. Иде­аль­ным яв­ля­ет­ся кон­троль за уров­нем ка­лия, на­трия, каль­ция, ос­мо­ляр­но­стью кро­ви, Hct, за со­стоя­ни­ем ге­мо­ди­на­ми­ки – ЧСС, АД, ЦВД (в под­клю­чич­ной ар­те­рии), га­за­ми кро­ви, pH и КОС.}

^{III. При брон­хо­ле­гоч­ной дис­пла­зии (БЛД) при­ме­ня­ют­ся:}

^{1). Тер­бу­та­лин суль­фат (при брон­хос­паз­ме или тя­жё­лом хри­п­лом ды­ха­нии у но­во­ро­ж­дён­ных с та­хи­кар­ди­ей), ко­то­рый воз­бу­ж­да­ет b}₂^{-ад­ре­но­ре­цеп­то­ры, вы­зы­вая стой­кую брон­хо­ди­ла­та­цию и пе­ри­фе­ри­че­скую ва­зо­ди­ла­та­цию. До­зы для ин­га­ля­ций в 3 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl при мас­се те­ла < 1000 г – 0,125 мл; при мас­се те­ла 1000-3000 г – 0,15 мл; при мас­се те­ла > 3000 г – 0,2 мл. Тер­бу­та­лин мо­жет сни­жать ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние.}

^{2). Изо­эта­рин (сим­па­то­ми­ме­тик) так­же вы­зы­ва­ет брон­хо­ди­ла­та­цию и дей­ст­ву­ет че­рез b}₂^{-ад­ре­но­ре­цеп­то­ры, уве­ли­чи­ва­ет со­кра­ти­тель­ную спо­соб­ность мио­кар­да и ЧСС (че­рез b}₁^{-ре­цеп­то­ры). До­зы его для ин­га­ля­ций в 3 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра хло­ри­да на­трия при мас­се те­ла < 1000 г – 0,125 мл; при мас­се те­ла > 1000 г – 0,15 мл. Изо­эта­рин мо­жет вы­зы­вать та­хи­кар­дию.}

^{IV. Син­дром утеч­ки воз­ду­ха (ин­тер­сти­ци­аль­ная эм­фи­зе­ма лёг­ких, пнев­мо­то­ракс, пнев­мо­ме­диа­сти­нум, пнев­мо­пе­ри­кар­дит, под­кож­ная эм­фи­зе­ма) под­твер­жда­ет­ся при рент­ге­но­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии и с по­мо­щью тран­сил­лю­ми­на­ции груд­ной клет­ки. Пнев­мо­то­ракс кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем од­ной по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки, взду­ти­ем жи­во­та, уве­ли­че­ни­ем раз­ме­ров пе­че­ни, а так­же ухуд­ше­ни­ем га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви, сни­же­ни­ем S}_a^O₂^{. Пнев­мо­пе­ри­то­не­ум име­ет кли­ни­че­скую кар­ти­ну ост­ро­го жи­во­та.}

^{При син­дро­ме утеч­ки воз­ду­ха долж­на быть обес­пе­че­на мак­си­маль­ная син­хро­ни­за­ция ре­бён­ка с рес­пи­ра­то­ром. Про­во­дит­ся обез­бо­ли­ва­ние про­ме­до­лом или фен­та­ни­лом. Ес­ли про­во­дит­ся кон­тро­ли­руе­мая ИВЛ, то сни­жа­ют МАР за счет умень­ше­ния РЕ­ЕР и PIP до ми­ни­маль­но­го уров­ня при по­вы­ше­нии час­то­ты вен­ти­ля­ции (R), обес­пе­чи­ваю­ще­го удов­ле­тво­ри­тель­ные па­ра­мет­ры КОС кро­ви. Не­мед­лен­но про­во­дит­ся дре­наж воз­ду­ха из плев­раль­ной по­лос­ти при пнев­мо­то­рак­се. При воз­мож­но­сти ре­бён­ка пе­ре­во­дят на ИВЛ по ме­то­ди­ке ВЧОВ.}