Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1264 вуза, 4629 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Файлы без вуза
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:
Неотложная помощь / Неотложные состяния у детей..doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
19.04.2024
Размер:
3.92 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

1.6. Ост­рая ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность (одн) Прин­ци­пы ле­че­ния ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти

1. Уда­ле­ние мок­ро­ты по­сле её раз­жи­же­ния:

  • но­со­вые хо­ды про­мыть изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl (tº 37ºС) или ув­лаж­няю­щим спре­ем для но­са «Са­лин»;

  • слизь от­со­сать че­рез рот ре­зи­но­вой гру­шей или элек­тро­от­со­сом (дли­тель­ность ма­ни­пу­ля­ции не > 30 се­кунд);

  • сти­му­ля­ция каш­ля шпа­те­лем, ин­тра­на­заль­ным ка­те­те­ром, вве­дён­ным на глу­би­ну 5-7 см;

  • у ин­ту­би­ро­ван­ных боль­ных – ка­те­те­ром че­рез ин­ту­ба­ци­он­ную труб­ку.

2. Ок­си­ге­но­те­ра­пия 40–45 % О2 вды­хае­мым че­рез но­со­вой ка­те­тер, ко­то­рый вво­дит­ся на глу­би­ну, рав­ную рас­стоя­нию от ко­зел­ка уха до ноз­д­ри ре­бён­ка или по­да­ча О2 в ку­вез, ки­сло­род­ную па­лат­ку. На­сы­ще­ние кро­ви О2 (РаО2) долж­но быть око­ло 100 mmHg. Со­хра­не­ние ги­пок­се­мии ука­зы­ва­ет на шун­ти­ро­ва­ние кро­ви, при ко­то­ром бо­лее эф­фек­тив­ны СДППД (спон­тан­ное ды­ха­ние с по­сто­ян­ным по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем при ис­поль­зо­ва­нии ме­то­ди­ки Гре­го­ри и со­авт., 1971) или же ап­па­рат­ная ВИВЛ (вспо­мо­га­тель­ная ис­кус­ст­вен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких), ИВЛ. Уро­вень са­ту­ра­ции О2 для из­бе­жа­ния ги­пе­рок­сии дол­жен быть не > 90-92 %. Ок­си­ге­но­те­ра­пия раз­лич­ны­ми ме­то­ди­ка­ми пред­став­ле­на в табл. 19.

3. Мо­ни­то­ринг га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви (транс­ку­тант­ная пуль­сок­си­мет­рия или на га­зо­ана­ли­за­то­ре), КОС и аде­к­ват­ная кор­рек­ция аци­до­за или ал­ка­ло­за (ос­лож­не­ние ги­пер­вен­ти­ля­ции). По по­ка­за­ни­ям [рН < 7,25 у де­тей со сме­шан­ным аци­до­зом или с «не-дель­та-аци­до­зом» при ани­он­ной раз­ни­це < 15 ммоль/л (Na+–Cl-–HCO3-), ос­та­нов­ка ды­ха­ния > 20 с или ос­та­нов­ка серд­ца по­сле вы­ве­де­ния но­во­ро­ж­дён­но­го из тер­ми­наль­но­го со­стоя­ния] внут­ри­вен­но вво­дит­ся чаще всего 2 % рас­твор на­трия гид­ро­кар­бо­на­та (ос­мо­ляр­ность 360 мосм/л) или в исключительных случаях 4 % ги­пе­рос­мо­ляр­ный рас­твор (764 мосм/л), со­дер­жа­щий 0,5 ммоль на­трия гид­ро­кар­бо­на­та. Рас­чёт­ная до­за обыч­но со­став­ля­ет 1-2 ммоль/кг, ко­то­рую вво­дят внут­ри­вен­но со ско­ро­стью 1 ммоль/кг/мин (по­ло­ви­ну до­зы вли­ва­ют мед­лен­но струй­но, дру­гую по­ло­ви­ну – ка­пель­но). Вве­де­ние 2 ммоль/кг на­трия гид­ро­кар­бо­на­та по­вы­ша­ет рН кро­ви на 0,1 ед.

Ос­лож­не­ния дли­тель­ной ги­пе­рок­сии

при вды­ха­нии вы­со­ких кон­цен­тра­ций О2

  1. Ме­ст­ное по­вре­ж­даю­щее дей­ст­вие на ды­ха­тель­ные пу­ти и па­рен­хи­му лёг­ких:

  • об­струк­тив­ный син­дром;

  • ус­ко­рен­ное раз­ру­ше­ние сур­фак­тан­та;

  • утол­ще­ние аль­ве­о­ляр­но-ка­пил­ляр­ной мем­бра­ны с за­труд­не­ни­ем диф­фу­зии га­зов;

  • де­нит­ро­ге­на­ция аль­ве­о­ляр­но­го га­за с раз­ви­ти­ем ате­лек­та­зов и уве­ли­че­ни­ем внут­ри­лё­гоч­но­го шун­ти­ро­ва­ния кро­во­то­ка.

  1. Спазм пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов, ко­то­рый при­во­дит:

  • к ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии;

  • со­кра­ще­нию моз­го­во­го кро­во­то­ка.

  1. У не­до­но­шен­ных де­тей воз­мож­на рет­ро­лен­таль­ная фиб­ро­пла­зия с по­сле­дую­щим раз­ви­ти­ем сле­по­ты.

4. Брон­хо­лё­гоч­ная дис­пла­зия у де­тей с низ­кой мас­сой те­ла.

Таб­ли­ца 19

Па­ра­мет­ры при раз­лич­ных ме­то­ди­ках ок­си­ге­но­те­ра­пии

Ме­тод

ок­си­ге­но­те­ра­пии

Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция О2 в ды­ха­тель­ных пу­тях

По­ток 100% О2 (л/мин)

tº га­за

(º С)

Влаж­ность

га­за

(%)

1. Ин­га­ля­ция че­рез во­рон­ку

25-30

5-6

26-28

60-80

2. Ки­сло­род­ная па­лат­ка (тент)

60-70

5-10

26-28

60-80

3. Ро­то­но­со­вая мас­ка

80-90

6-8

26-28

60-80

4. Но­со­гло­точ­ный ка­те­тер

40

1-2

32-34

70-90

5. Ку­вез

60-70

5-10

26-28

60-80

6. Ин­га­ля­ция че­рез трой­ник Ай­ра в эн­дот­ра­хе­аль­ную труб­ку

100

6-8

37-37,5

90-100

При­ме­ча­ние. Пре­дель­ное «безо­пас­ное» вре­мя для ин­га­ля­ции 100% О2 в те­че­ние 2-3 ч, 80% - 4-5 ч, 60% - 8-12 ч, 45% - > 1 су­ток.

При ро­ж­де­нии у 80 % здо­ро­вых но­во­ро­ж­дён­ных де­тей от­ме­ча­ет­ся тран­зи­тор­ный ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз (рН = 7,27; ВЕ = 10 ммоль/л), у 20 % но­во­ро­ж­дён­ных – сме­шан­ный ме­та­бо­ли­че­ски-рес­пи­ра­тор­ный аци­доз.

Раз­ли­ча­ют 2 ти­па ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за:

1. Дель­та-аци­доз, при ко­то­ром по­вы­ше­на (> 15 ммоль/л) ани­он­ная раз­ни­ца (Na+ – Cl- – HCO3-), со­став­ляю­щая в нор­ме у но­во­ро­ж­ден­ных де­тей 5-15 ммоль/л, т.е. в сред­нем 140–105–20=15(ммоль/л).

2. Не-дель­та-аци­доз с нор­маль­ной ани­он­ной раз­ни­цей (< 15 ммоль/л).

Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки ост­рой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти пред­став­ле­ны в табл. 20.

Таб­ли­ца 20

Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки ОДН

При­зна­ки ОДН

I сте­пень

(ком­пен­са­ция)

II сте­пень

(суб­ком­пен­са­ция)

III сте­пень

(де­ком­пен­са­ция)

1

2

3

4

1. Одыш­ка (час­то­та ды­ха­ния > 60/мин)

Пе­рио­ди­че­ская, без уча­стия вспо­мо­га­тель­ной ды­ха­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры в ак­те ды­ха­ния. От­сут­ст­ву­ет в по­кое.

Име­ет­ся в по­кое, по­стоян­ная, ды­ха­тель­ная мус­ку­ла­ту­ра на­пря­же-на, втя­же­ние по­дат­ли-вых мест груд­ной клет­ки на вдо­хе, ды­ха­ние «сви­стя­щее» с «крях­тя­щим» вы­до­хом.

Очень вы­ра­жен­ная (ЧД в 1,5 раза боль­ше нор­мы). Ды­ха­ние арит­мич­ное, при­сту­пы бра­дип­ноэ, пе­рио­ди­че­ски па­ра­док­саль­ные ти­пы ды­ха­ния.

2. Хри­пы в лёг­ких

Влаж­ные (мелкопузырча­тые), кре­пи­та­ция над об­ла­стью по­ра­же­ния.

Рас­про­стра­нён­ные раз-но­ка­ли­бер­ные влаж­ные («влаж­ное лёкое»)

Умень­ше­ние или ис­чез­но­ве­ние на вдо­хе.

3. Циа­ноз (по­яв­ля­ет­ся при ги­пок­се­мии

PaO2 < 70 mmHg и со­дер­жа­нии вос­ста­нов­лен­но­го Hb >50 г/л)

Пе­рио­раль­ный, пе­рио­ди­че­ский, бо­лее вы­ра­жен при воз­бу­ж­де­нии, ис­че­за­ет при ды­ха­нии 40-45% О2, вы­ра­же­на блед­ность ли­ца.

Пе­рио­раль­ный, в об­лас­ти ли­ца и верх­них ко­неч­но­стей по­сто­ян-ный, не ис­че­за­ет при ды­ха­нии 40-45% О2, но от­сут­ст­ву­ет при по­ме­ще­нии в ки­сло­род­ную па­лат­ку; от­ме­ча­ет­ся рас­про­стра­нен­ная блед­ность ко­жи, ног­тевых лож, уси­ле­на пот­ли­вость (в об­лас­ти лба, ла­до­ней и стоп).

Рас­про­стра­нен­ный (сли­зи­стые обо­лоч­ки, гу­бы и т.д.), не ис­че­за­ет по­сле ды­ха­ния 100% О2 (при рез­кой ги­пер­кап­нии – ухуд­ше­ние со­стоя­ния); блед­ность и мра­мор­ность ко­жи рас­про­стра­не­ны по те­лу ре­бен­ка, лип­кий пот.

4. Ре­ак­ция сер­дечно-со­су­ди­стой сис­те­мы:

а) со­от­но­ше­ние пульс/ды­ха­ние (П/Д)

б) ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

в) сер­деч­ный ритм

3,5-2,5 : 1

2-1,5 : 1

Варь­и­ру­ет, т.к. час­то бра­ди­кар­дия и бра­дип­ноэ.

Нор­маль­ное или уме­рен­ная (ком­пен­сатор­ная) ги­пер­тен­зия.

По­вы­ше­но

Ар­те­ри­аль­ная

ги­по­тен­зия

Та­хи­кар­дия

Та­хи­кар­дия

Арит­мия,

бра­ди­кар­дия

Про­дол­же­ние таб­ли­цы 20

1

2

3

4

5. Га­зо­вый со­став кро­ви (в нор­ме пар­циаль­ное дав­ле­ние в кро­ви:

РаО2 от 78,9±3,0 mmHg до 83,5±3,0 mmHg, или

(90-100 mmHg);

PaCO2 от 32,6±2,3 до 36,8±1,5 mmHg, или в

сред­нем 40 mmHg

Не из­ме­нен или РО2 уме­рен­но сни­же­но до 90% от нор­мы (65,4-75,2 mmHg) и при ды­ха­нии 40-45% О2 нор­ма­ли­зу­ет­ся.

РСО2 сни­же­но (< 30 mmHg) или в нор­ме.

Ги­пок­се­мия до 70-85% от нор­мы (РО2 < 55,1 – 64,1mmHg; РаО2 < 70 mmHg). При пре­об­ла-да­нии диф­фу­зи­он­но-рас­пре­де­ли­тель­ных рас­стройств ча­ще от­меча­ет­ся нор­мо­кап­ния. При пре­об­ла­да­нии вен­ти­ля­ци­он­ных расстройств – ги­пер­кап­ния (РСО2 > 45,1 mmHg; Ра­СО2 > 45-60 mmHg), при ги­пер­вен­ти­ля­ции – ги­по­кап­ния Ра­СО2 < 35 mmHg.

Вы­ра­жен­ная ги­пок­се­мия (< 70% от нор­мы),

РО2 < 40,1 mmHg.

Ги­пер­кап­ния

(РСО2 > 74,4 mmHg)

6. Ки­слот­но-ос­новное со­стоя­ние (КОС):

а) pH (нор­ма 7,35-7,45; при ро­ж­де­нии 7,27, а че­рез 12-14 ч жиз­ни 7,35)

Не из­ме­не­но

Не из­ме­не­на

Ды­ха­тель­ный или ме-та­бо­ли­че­ский аци­доз, при ин­те­сти­наль­ном син­дро­ме – ал­ка­лоз. Изме­не­ния за­ви­сят от состоя­ния ге­мо­ди­на­ми­ки.

7,34-7,25

(ды­ха­тель­ный или ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз)

Де­ком­пен­си­ро­ван­ный сме­шан­ный аци­доз (при вы­ра­жен­ных диа­рее и рво­те – ал­ка­лоз).

< 7,2

б) ВЕ (нор­ма при ро­ж­де­нии ~ 10, в воз­рас­те 1-14 су­ток от –9,2±0,8 до – 1,2± 0,8; в воз­рас­те >2 нед 0±2,3 ммоль/л)

Нор­ма

Уве­ли­чен или сни­жен (ком­пен­си­ру­ет ги­пер­кап­нию)

Уве­ли­чен

(> 6-8)

в) АВ (нор­ма от 16,1±0,8 до 23,0±1,0 ммоль/л)

Нор­ма

Ва­риа­бе­лен, в за­ви­си-мос­ти от ха­рак­те­ра аци­до­за

Сни­жен

г) SB (нор­ма от 17,1 ± 0,6 до 23,5 ± 0,8 ммоль/л)

Нор­ма

Ва­риа­бе­лен, в за­ви­си-мос­ти от ха­рак­те­ра аци­до­за

Сни­жен

д) ВВ (нор­ма от 38,3 ± 1,0 до 47,6 ± 1,5 ммоль/л)

Нор­ма

Ва­риа­бе­лен

Сни­жен

Из­ме­не­ния по­ка­за­те­лей КОС при ме­та­бо­ли­че­ском аци­до­зе пред­став­ле­ны в табл. 21.

Таб­ли­ца 21

По­ка­за­те­ли ком­пен­си­ро­ван­но­го и де­ком­пен­си­ро­ван­но­го

ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за

По­ка­за­тель

Ком­пен­си­ро­ван­ный аци­доз

Де­ком­пен­си­ро­ван­ный

аци­доз

1. рН

7,35-7,45

< 7,35

2. Ра­СО2

< 36 mmHg

Нор­ма (40 mmHg = 5,32 кПа) или > 40 mmHg

3. АВ и SB

Сни­же­ны, при этом

АВ > SB в свя­зи со

по­ни­жен­ным Ра­СО2

Сни­же­ны, при этом

АВ = SB

4. ВЕ

С от­ри­ца­тель­ным

зна­ком

С от­ри­ца­тель­ным зна­ком

Из­ме­не­ния па­ра­мет­ров КОС при ды­ха­тель­ном аци­до­зе и ме­та­бо­ли­че­ском ал­ка­ло­зе пред­став­ле­ны в табл. 22.

Таб­ли­ца 22

Соседние файлы в папке Неотложная помощь
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности