FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

Тест 14 У больного, длительно страдающего фиброзно-кавернозным туберкулезом

легких, по данным ТЛЧ установлена расширенная резистентность (РРТБ). Назначено лечение с применением препаратов 5 группы. К какой категории относится больной?

A.Категории 1

B.Категории 2

C.Категории 3

D.Категории 4

E.Категории 5

Тест 15 У больного впервые установлен диагноз туберкулеза легких, из мокроты высеяны

МБТ, устойчивые к рифампицину и стрептомицину. К какой категории диспансерного наблюдения относится больной?

A.Категории 1.1

B.Категории 1.2

C.Категории 4.1

D.Категории 4.2

E.Категории 4.3

Тест 16 У больного 45 лет установлен диагноз рецидива туберкулеза, начато повторное

лечение. Около 4 месяцев назад после завершения интенсивной фазы лечения больной самовольно покинул отделение, и до настоящего времени место его нахождения не известно.

Ккакой категории следует отнести больного?

A.Категории 2.1 А

B.Категории 2.1 Б

C.Категории 2.1 С

D.Категории 2.2 А

E.Категории 2.2.Б

Тест 17 Больной 3 года назад переболел туберкулезом легких, был пролечен с

эффектом, выписан на работу. Состоит на учете у фтизиатра. В настоящее время повторно выявлен активный туберкулезный процесс в легких. В мокроте обнаружены КУБ, методом ПЦР выявлены МБТ, устойчивые к рифампицину. К какой категории относится больной?

A.К категории 1

B.К категории 2

C.К категории 3

D.К категории 4

E.К категории 5.1

123

Тест 18 Ребенок жалуется на слабость, головную боль, плохой аппетит, боль в

мышцах ног. Со слов родителей, наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр, потливость по ночам. Какой синдром имеется у ребенка?

A.Поражение бронхолегочной систем

B.Поражение желудочно-кишечного тракта.

C.Интоксикационный синдром.

D.Поражение сердечно-сосудистой системы.

E.Поражение мышечно-суставной системы.

Тест 19 У ребенка 5 лет зафиксирован вираж туберкулиновой пробы. При

обследовании определяется гиперплазия периферических лимфатических узлов в нескольких группах, температура тела – 37,2 0С, в крови лейкоцитов – 11,5•109, СОЭ – 20 мм/час. После дополнительного обследования диагностирован первичный туберкулез. Что из перечисленного наиболее четко свидетельствует в пользу этого диагноза?

A.Увеличение периферических лимфоузлов

B.Субфебрильная температура тела

C.Вираж туберкулиновой пробы

D.Лейкоцитоз

E.Увеличение СОЭ

Тест 20 У ребенка зарегистрирован вираж туберкулиновой пробы. Со слов

родителей, ребенок кашляет, плохо ест. При объективном осмотре патологии не выявлено. Какое обследование следует провести в первую очередь для уточнения диагноза?

A.Флюорографию

B.Компьютерную томографию органов грудной клетки

C.Прицельную рентгенографию верхушек легких

D.Обзорную рентгенографию органов грудной клетки

E.Рентгенотомографическое обследование легких

Тест 21 У ребенка зарегистрирован вираж туберкулиновой пробы. Ребенок

кашляет, кашель влажный. После рентгенологического обследования заподозрен первичный туберкулез. Какое обследование следует провести для уточнения диагноза?

A.Исследование промывных вод желудка на наличие КУБ

B.Кожную пробу с АТР

C.Определение противотуберкулезных антител в крови

D.Пробу Коха

E.ПЦР для выявления микобактериальной ДНК в крови

124

Тест 22 У ребенка установлен диагноз первичного туберкулеза.

Рентгенологически в S3 правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани 3х4 см с дорожкой корню. Правый корень расширен за счет увеличенных лимфатических узлов. Какая клиническая форма туберкулеза у ребенка?

A.Первичный туберкулезный комплекс

B.Туберкулез неустановленной локализации.

C.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

D.Инфильтративный туберкулез

E.Очаговый туберкулез

Тест 23 У ребенка 7 лет зафиксирован вираж туберкулиновой пробы с папулой 17

мм. Рентгенологически определяется расширение тени правого корня с нечеткими полициклическими контурами. При объективном осмотре выявлена микрополиаденопатия, в крови – лейкоцитоз до 9,5•109/л, лимфоцитов – 40 %, СОЭ 25 мм/час. Какая патология наиболее вероятна?

A.Лимфома

B.Острый лейкоз

C.Первичный туберкулезный комплекс

D.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

E.Саркоидоз

Тест 24 Ребенок 3 лет заболел остро: поднялась температура тела до 37,8 С,

появилась отечность коленных суставов. На коже – единичные папулезные высыпания, окулист диагностировал увеит. Рентгенологически определяется двустороннее симметричное увеличение ВГЛУ с четкими контурами. О какой патологии следует думать в первую очередь?

A.Лимфома

B.Первичный туберкулезный комплекс

C.Саркоидоз

D.Туберкулез ВГЛУ, инфильтративная форма

E.Туберкулез ВГЛУ, туморозная форма

Тест 25 Ребенку выставлен диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов. Рентгенологически: верхняя доля правого легкого однородно затемнена, уменьшена в объеме. Правый корень расширен, контуры четкие, полициклические. Какое осложнение развилось у ребенка?

А. Бронхолегочное осложнение В. Ателектаз С. Экссудативный плеврит

125

D. Казеозная пневмония Е. Пневмофиброз

Тест 26 Ребенку выставлен диагноз первичного туберкулеза. Рентгенологически:

левый корень расширен за счет увеличенных лимфатических узлов, в нижних отделах левой половины грудной клетки определяется гомогенная тень высокой интенсивности с косым краем. Органы средостения смещены вправо. Какое осложнение развилось у ребенка?

А. Бронхолегочное осложнение В. Ателектаз С.Экссудативный плеврит

D. Казеозная пневмония Е. Пневмофиброз

Тест 27 У ВИЧ-инфицированного ребенка установлен диагноз туберкулеза

внутригрудных лимфоузлов. Рентгенологически: тени корней расширены с нечеткими волнистыми контурами, на всем протяжении легких определяются тени 3-4 мм малой интенсивности. Какое осложнение развилось у ребенка?

A.Ателектаз

B.Бронхолегочное осложнение

C.Казеозная пневмония

D.Лимфогематогенная диссеминация

E.Экссудативный плеврит

Тест 28 У ребенка выявлен первичный туберкулезный комплекс. На голенях

определяется узловатая эритема. Какой механизм ее образования?

A.Туберкулез кожи

B.Параспецифическая токсико-аллергическая реакция

C.Подкожный неспецифический абсцесс

D.Сосудистая опухоль.

E.Местное кровоизлияние

Тест 29 У ребенка установлен диагноз первичного туберкулеза.

Рентгенологически в средней доле определяются очаговые тени малой интенсивности, тень правого корня расширена за счет увеличенных лимфоузлов. Ребенок кашляет, в промывных водах желудка обнаружены КУБ. Какое осложнение развилось у ребенка?

A.Ателектаз

B.Бронхо-железистый свищ

126

C.Казеозная пневмония

D.Первичная туберкулезная каверна

E.Туберкулез желудка

Тест 30 Ребенок 6 лет жалуется на слабость, боль в животе, отсутствие аппетита.

Болеет около трех месяцев, периодически отмечаются подъемы температуры тела до 37,5-38,0 С. Объективно: живот увеличен в объеме, пальпируются плотные бугристые образования, представленные по результатам УЗИ пакетами увеличенных лимфоузлов. В крови: лейкоцитов – 5,5•109/л, л-24 %, СОЭ 25 мм/час. О какой патологии следует думать в первую очередь?

A.Лимфогранулематозе

B.Лимфосаркоме

C.Саркоидозе

D.Туберкулезе

E.Лимфолейкозе

Тест 31 Ребенок 5 лет. Родители обратили внимание на увеличение лимфоузлов в

области шеи с двух сторон, субфебрильную температуру по вечерам, вялость, ухудшение аппетита. Объективно: кожа бледная, периферические лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см в нескольких группах, умеренная гепатоспленомегалия. Рентгенологически: увеличение паратрахеальных, бронхопульмональных лимфоузлов с двух сторон. В крови: лейкоцитов 55,2•109/л (75 % - лимфоциты), СОЭ 35 мм/час. О каком заболевании следует думать в первую очередь?

A.Лимфогранулематоз

B.Лимфосаркома

C.Саркоидоз

D.Туберкулез

E.Лимфолейкоз

127

РАЗДЕЛ 6. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Вторичный туберкулез включает большую группу клинических форм туберкулеза, в которую, кроме туберкулеза легких, входят все случаи внелегочного поражения. При значительном ослаблении организма и угнетении его иммунной системы, например, при ВИЧ-инфекции, нередко возникает одновременное поражение двух и более органов. В последних случаях говорят о генерализации туберкулезного процесса. При развитии вторичного туберкулеза возможно как повторное заражение МБТ, так и активация «спящих» микобактерий в старых очагах, оставшихся после периода первичного инфицирования во внутригрудных и других группах лимфоузлов, на верхушках легких, других внутренних органах.

Патогенез вторичных форм туберкулеза

Вторичный туберкулез развивается у ранее инфицированных людей, и обязательным условием его развития является угнетение иммунной системы со снижением клеточного иммунитета. Такие состояния возникают под влиянием различных неблагоприятных факторов, например, ВИЧ-инфицирования, сахарного диабета, плохого питания, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, приеме иммуносупрессивных препаратов и т.п. Вторичный туберкулез в 90 % случаев является туберкулезом легких. Размножение МБТ в туберкулезных бугорках, сохранившихся во внутренних органах, может спровоцировать развитие внелегочных форм туберкулеза

Активация МБТ внутри остаточных посттуберкулезных изменений называется эндогенной реактивацией. Возможно также повторное заражение при контакте с бактериовыделителем. Повторное заражение туберкулезными микобактериями называется экзогенной суперинфекцией.

В основе туберкулезного воспаления лежит образование специфической гранулемы (бугорка), отличительной чертой которого является наличие казеозного некроза в центре. Зона казеозного некроза окружена слоями эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Формирование туберкулезной гранулемы является защитной реакцией, призванной ограничить зону поражения и не допустить дальнейшего распространения инфекции. Эпителиоидные клетки представляют собой гипертрофированные макрофаги, гипертрофия отражает процессы их активации и фагоцитоза. Среди эпителиоидных клеток можно увидеть клетки ПироговаЛангханса. Их образование связывают или со слиянием нескольких эпителиоидных клеток в одну, или с делением ядра и дальнейшим увеличением в размере самой эпителиоидной клетки. Такие клетки еще называют

гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Вокруг гранулемы могут располагаться лейкоциты и фибробласты.

128

Диссеминированный, милиарный туберкулез

Диссеминированный туберкулез характеризуется наличием на протяжении всех легких или в большей их части множественных очагов специфического воспаления гематогенного, лимфогенного, лимфо-бронхогенного или смешанного генеза.

Изменения в легких могут быть различной давности, с различным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления. По характеру морфологических изменений, клинико-рентгенологическим проявлениям и длительности течения выделяют:

Острый гематогенный (милиарный)

Острый гематогенный крупноочаговый

Подострый

Хронический

Острый милиарный туберкулез – гематогенная, почти всегда

генерализованная форма, которая характеризуется равномерным густым высыпанием мелких (1-2 мм), туберкулезных бугорков в легких и других внутренних органах. Внешне высыпания напоминают просо (Millet), поэтому эту форму диссеминированного туберкулеза еще называют милиарным туберкулезом (Рис. 1 Приложения). Микобактерии попадают в кровь из различных источников, но чаще всего это лимфатические узлы: внутригрудные, внутрибрюшные, забрюшинные. Источником микобактериемии могут быть также туберкулезные очаги в позвоночнике, почке, селезенке и др. При милиарном туберкулезе поражаются не только легкие, но и серозные и мозговые оболочки, печень, селезенка, почки, кишечник и другие внутренние органы.

До начала эпидемии милиарный туберкулез встречался редко, однако в последние годы количество таких больных существенно увеличилось, чему в немалой степени способствовало стремительное распространение ВИЧинфекции. Милиарный туберкулез развивается в ослабленном организме, когда противотуберкулезный иммунитет отсутствует (например, у детей при первичном инфицировании) или имеется выраженное угнетение иммунной системы, возникшее по тем или иным причинам (СПИД, сахарный диабет, пожилой возраст, тяжелые хронические болезни, роды). Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

1.Легочную форму с преобладанием симптомов поражения респираторной системы и развитием дыхательной недостаточности (кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, выраженная одышка, цианоз, тахикардия);

2.Менингеальную форму, при которой превалируют признаки поражения нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания, симптомы поражения черепно-мозговых нервов и мозговых оболочек

сгиперкинезами, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения);

129

3.Тифоидную форму с доминирующим синдромом интоксикации (фебрильная температура, общее недомогание, резкая слабость, отсутствие аппетита);

4.Острый милиарный сепсис, являющийся редкой, но наиболее тяжелой формой и характеризующийся фулминантным течением с высокой летальностью.

Это деление достаточно условно, так как при всех вариантах могут быть выраженные респираторные жалобы, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности.

Состояние больных милиарным туберкулезом, как правило, тяжелое, особенно выражены симптомы интоксикации: повышение температура тела, общее недомогание, резкая слабость, адинамия, снижение массы тела, ухудшение сна и аппетита.

Милиарный туберкулез развивается остро, однако при тщательном сборе анамнеза удается выявить продромальный период в виде синдрома интоксикации, нерезко выраженных респираторных жалоб. Следует учитывать наличие контакта с больными туберкулезом, сведения о перенесенном ранее туберкулезе, ВИЧ-инфицировании, хронических сопутствующих инфекциях, проведенных накануне оперативных вмешательствах, тяжелых изнурительных болезнях. Реже заболевание начинается на фоне полного здоровья под влиянием интенсивных провоцирующих факторов.

При легочной форме милиарного туберкулеза объективный осмотр выявляет признаки дыхательной недостаточности: одышку, диффузный теплый цианоз, акроцианоз, тахикардию. Из-за одышки больные ограничивают свою физическую активность, однако вынужденное положение сидя, как правило, не занимают. При милиарном туберкулезе, несмотря на наличие густых высыпаний

влегких, явлений дыхательной недостаточности может и не быть, однако всегда присутствует выраженный интоксикационный синдром. Аускультативная картина не имеет существенного диагностического значения и может быть разнообразной, чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, реже – рассеянные влажные и/или сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия. Частота сердечных сокращений соответствует подъему температуры тела.

Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). В клинической практике нередко имеет место сочетание симптомов, поэтому появление неврологической симптоматики у больного с тяжелой интоксикацией и дыхательными расстройствами является поводом для тщательного дополнительного обследования с целью исключения туберкулезного менингоэнцефалита. Неврологическая симптоматика не специфична, больного беспокоит тошнота, рвота, светобоязнь, сильная головная боль. Раздражение мозговых оболочек проявляется ригидностью мышц затылка и положительными симптомами натяжения (Кернига, Брудзинского). Далее, по мере роста внутричерепного давления, нарушается сознание, затем появляются

130

симптомы поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, гиперкинезы.

Менингеальная форма милиарного туберкулеза может протекать самостоятельно, но чаще сочетается с поражением легких. Наличие синдрома милиарной диссеминации на рентгенограммах облегчает диагностику, однако важное значение для уточнения этиологии заболевания имеет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) в динамике.

В норме количество спинномозговой жидкости у здорового человека составляет 120-150 мл, давление – 120-180 мм.вод.ст. Нормальная СМЖ бесцветна и прозрачна как дистиллированная вода, относительная плотность – 1006-1007, содержит от 0 до 5-6 (некоторые авторы допускают до 10) клеток в 1 мл, 0,15-0,35 г/л белка, 120-150 ммоль/л хлоридов. Концентрация глюкозы в нормальном ликворе составляет 2,0-4,2 ммоль/л, однако для более корректной оценки рекомендуется одновременно определять содержание глюкозы в крови, где в норме оно в 2 раза выше. Для туберкулезного менингоэнцефалита наиболее характерны следующие изменения СМЖ:

1.Умеренное повышение белка от 0,6 до 5,0 (в среднем 1,2 – 1,8) г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта;

2.Незначительный плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 900-1000 в 1мл, в среднем определяется от 30 до 400 клеток/мл;

3.Преимущественно лимфоцитарный характер клеточного состава ликвора: содержание лимфоцитов составляет от 30 до 100 %, в среднем 50-60 %.

Впервые дни заболевания в клеточном составе могут преобладать нейтрофилы, поэтому СМЖ рекомендуется исследовать в динамике;

4.Снижение содержания глюкозы до 0,3 – 2,5 ммоль/л, в среднем до 0,9 – 2,1 ммоль/л (ниже 60 % от ее содержания в крови);

5.Умеренное снижение содержания хлоридов до 90 – 115 ммоль/л, в среднем 100-112 ммоль/л.

Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке, однако этот признак встречается не всегда, и отсутствие пленки не отвергает туберкулезную этиологию менингита. Туберкулезные микобактерии в спинномозговой жидкости микроскопически и методом посева выявляются у 10

– 15 % больных.

При тифоидной форме милиарного туберкулеза на первый план выступает интоксикационный синдром с крайне тяжелым состоянием больного. Чаще всего тифоидная форма начинается остро и сопровождается высокой температурой тела, затем постепенно появляются и нарастают симптомы поражения других органов, прогрессирует одышка.

Острый милиарный сепсис является редкой формой даже у ВИЧинфицированных больных. Протекает наиболее тяжело, характеризуется гипертермией до 40-41 0С, которая трудно купируется жаропонижающими

131

препаратами даже на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии. Течение фулминантное, летальность чрезвычайно высокая.

При милиарном туберкулезе МБТ как методом микроскопии, так и методом посева выявляют редко. Из-за высокой концентрации микобактериальных антигенов в крови и тяжести общего состояния больного проба Манту с 2 ТЕ, как правило, отрицательная (иммунологический паралич), в остальных случаях – положительная гипоергическая. При успешном лечении чувствительность к туберкулину восстанавливается, и это является хорошим прогностическим признаком.

Лабораторные изменения при милиарном туберкулезе малоинформативны. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкопению, анэозинофилию, характерны лимфопения и моноцитоз. СОЭ повышена. Состав крови может быть без изменений.

Одним из ценных методов диагностики милиарного туберкулеза является офтальмоскопия: выявление характерных туберкулезных бугорков на глазном дне дает возможность быстро верифицировать диагноз.

В начале болезни на рентгенограммах легких изменения могут отсутствовать, нередко определяется только усиление легочного рисунка. При подозрении на милиарный туберкулез исследование следует повторить через 1014 дней. Рентгенологически при милиарном туберкулезе выявляют диффузные, равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени размером 1-2 мм, с четкими контурами и без склонности к слиянию. Иногда высыпания бывают настолько обильными, что легочный рисунок скрывается за густой диссеминацией. У ВИЧ-инфицированных лиц милиарная диссеминация часто сопровождается внутригрудной лимфаденопатией. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов возникает и в том случае, если милиарный туберкулез развился как осложнение первичного туберкулеза, что наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте.

Клинико-рентгенологическая динамика болезни под влиянием нетуберкулезного лечения отсутствует или носит умеренно прогрессирующий характер, на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит постепенное улучшение состояния больных и медленное рассасывание очагов диссеминации, начиная с нижних отделов.

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез. В клинической картине преобладает умеренно выраженный синдром интоксикации, несильный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При сборе анамнеза удается установить наличие неблагоприятных факторов: ВИЧ-инфицирование, хронические заболевания (особенно сахарный диабет), недавно перенесенные операции, тяжелые болезни, стрессовые ситуации. Иногда имеются указание на перенесенную накануне «ОРЗ» с затянувшимся течением, наличие периода общего недомогания, повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита, исхудания, кашля сухого или с мокротой.

Диссеминированный туберкулез легких не сопровождается выраженным нарушением общего состояния больных, однако полностью бессимптомное

132