FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

Тест 23 Больной 32 лет обратился в поликлинику по поводу кашля с мокротой в

течение 3 недель, слабости, субфебрильной температуры тела по вечерам. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?

A.Анализ крови на ВИЧ

B.Двукратную микроскопию мазка мокроты на КУБ

C.Кожную пробу с АТР

D.Общий анализ крови

E.Пробу Манту с 2 ТЕ

Тест 24 Больному после обследования выставлен диагноз туберкулеза легких,

гортани, глаз. При объективном обследовании на роговице левого глаза определяются фликтены. Что из себя представляют данные образования?

A.Инфильтрат из лимфоидных клеток

B.Инфильтрат из макрофагов

C.Инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов

D.Участок казеозного некроза

E.Участок кровоизлияния из мелких сосудов глаза

Тест 25 Больной 35 лет жалуется на кашель с мокротой в течение 2 недель,

повышение температуры тела до 37,2-37,8, потливость. В мокроте КУБ не обнаружены. Рентгенологически в верхней доле левого легкого определяется гомогенная тень 3 х 4 см, малой интенсивности с нечеткими контурами. В крови

лейкоцитов – 9,5.109/л, СОЭ 35 мм/час. Ваша тактика?

A.Выставить диагноз пневмонии и назначить лечение антибиотиками

B.Выставить диагноз туберкулеза и назначить противотуберкулезные препараты

C.Направить на консультацию инфекциониста

D.Направить на консультацию фтизиатра

E.Направить на консультацию пульмонолога

Тест 26 Больная 25 лет заболела остро 2 дня назад: поднялась температура до 38,2

0С, появились боль в горле, насморк, сухой кашель. При объективном обследовании определяется гиперемия зева, рыхлость миндалин, инъекция сосудов склер. Ваша тактика?

A.Выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки

B.Выполнить общий анализ крови

C.Выставить диагноз ОРВИ и лечить амбулаторно

D.Назначить двукратную микроскопию мазка мокроты на КУБ

E.Направить на консультацию ЛОР-врача

33

Тест 27 Больной жалуется на слабость, кашель со слизистой мокротой, снижение

массы тела. После дополнительного обследования заподозрен туберкулез. Какие изменения в общем анализе крови свидетельствуют в пользу этого диагноза?

A.Анемия, повышение СОЭ

B.Лимфопения, моноцитоз

C.Лимфоцитоз, тромбоцитоз

D.Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево

E.Эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз

Тест 28 У мужчины 45 лет при флюорографии выявлен синдром мелкоочаговой

диссеминации в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Что необходимо выполнить врачу?

A.Госпитализировать в терапевтический стационар для обследования

B.Назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия

C.Направить на консультацию фтизиатра

D.Направить на консультацию пульмонолога

E.Провести первичную диагностику туберкулеза

Тест 29 Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту с 2 ТЕ.

Для проведения пробы используется стандартный раствор туберкулина. Что из себя представляет данный раствор?

A.Живые ослабленные микобактерии туберкулеза

B.Липидный экстракт из микобактерий туберкулеза

C.Липополисахаридный комлекс из микобактерий туберкулеза

D.Очищенный белковый дериват микобактерий туберкулеза

E.Убитые микобактерии туберкулеза

Тест 30 Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту с 2 ТЕ.

Для проведения пробы используется стандартный раствор туберкулина. В какую область тела он вводится?

A.В наружную часть бедра

B.В наружную часть плеча

C.В ягодицу

D.Во внутреннюю часть предплечья

E.Под лопатку

Тест 31 Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту с 2 ТЕ.

Для ее проведения используется стандартный раствор туберкулина. Каков путь его введения?

A. Внутрикожный

34

B.Внутримышечный

C.Накожный

D.Пероральный

E.Подкожный

Тест 32 Ребенку проведена стандартная проба Манту с 2 ТЕ. Через 72 часа в месте

введения туберкулина образовалась папула размером 10 мм. Как Вы оцените результат туберкулинодиагностики ?

A.Отрицательная проба

B.Положительная гиперергическая проба

C.Положительная гипоергическая проба

D.Положительная нормергическая проба

E.Сомнительная проба

Тест 33 У годовалого ребенка после проведения пробы Манту с 2 ТЕ образовалась

папула размером 5 мм. Привит в роддоме вакциной БЦЖ, поствакцинный знак – 7 мм. Семья благополучная, состояние ребенка не нарушено. Как Вы оцените результат туберкулинодиагностики ?

A.Бустер-эффект

B.Инфекционная аллергия

C.Параспецифическая реакция вследствие инфицирования МБТ

D.Поствакцинальная аллергия

E.Туберкулез кожи

Тест 34 У годовалого ребенка после проведения пробы Манту с 2 ТЕ образовалась

гиперемия размером 8 мм. Привит в роддоме вакциной БЦЖ, поствакцинный знак – 4 мм. Семья благополучная, состояние ребенка не нарушено. Какова Ваша тактика?

A.Направить на первичную диагностику туберкулеза

B.Повторить пробу Манту через год

C.Повторить пробу Манту через месяц

D.Провести общеукрепляющий курс лечения

E.Провести повторную вакцинацию БЦЖ

Тест 35 У женщины родился здоровый доношенный ребенок. Новорожденный

привит в роддоме вакциной БЦЖ. Как часто ему должна проводиться туберкулинодиагностика?

A.В 7 и 14 лет

B.В 7, 14 и 18 лет

C.Ежегодно, начиная с года и до 14 лет включительно

D.Ежегодно, начиная с года и до 18 лет включительно

E.Ежегодно, начиная с 4 лет и до 14 лет включительно

35

РАЗДЕЛ 2. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как уже было сказано, выявление больных туберкулезом проводится на всех этапах оказания медицинской помощи населению, поэтому заподозрить туберкулез и назначить соответствующее обследование должен уметь врач любой специальности. Выше мы подробно рассмотрели, как следует выявлять больных туберкулезом в УЗ всех типов и уровней.

Общие подходы к выявлению больных туберкулезом среди населения заключаются, прежде всего, в проявлении инициативы медицинских работников к активному выявлению туберкулеза. Более эффективным путем своевременной диагностики заболевания считается не столько проведение ежегодных профилактических осмотров, сколько клинического скрининга на туберкулез при обращении больных за медицинской помощью по любой причине. При возникшем подозрении о возможном туберкулезе в основе верификации диагноза лежит направление больных на первичную диагностику туберкулеза, которая проводится во всех лечебных учреждениях. Простой врач не может поставить окончательный диагноз туберкулеза, он должен заподозрить заболевание, провести все необходимые обследования, если нужно – назначить лечение пневмонии или направить больного на консультацию к фтизиатру.

Диагностика туберкулеза, то есть подтверждение или опровержение окончательного диагноза туберкулеза проводится только в противотуберкулезных диспансерах. Если диагноз туберкулеза подтвержден, фтизиатр назначает противотуберкулезное лечение.

Специальные методы выявления и диагностики туберкулеза

Для верификации диагноза туберкулеза основное значение имеет выявление возбудителя – туберкулезной микобактерии. Обязательные этапы микробиологического исследования в противотуберкулезных учреждениях включают:

1.Микроскопический метод: микроскопия мазка биоматериала (чаще мокроты) на КУБ;

2.Культуральное исследование (посев на питательные среды);

3.Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда, что называют тестом лекарственной чувствительности

(ТЛЧ);

4.Молекулярно-генетическое исследование (метод полимеразной цепной реакции – ПЦР).

У детей, которые заглатывают мокроту и не могут ее откашлять, для исследования берут промывные воды желудка, реже – бронхов.

1. Двукратная микроскопия мазков мокроты, окрашенных по ЦильНильсену, на наличие КУБ является наиболее простым методом выявления

36

туберкулеза. В противотуберкулезном диспансере микроскопию повторяют, если эти исследования не были сделаны в УЗ по месту жительства или их результаты были отрицательными. В качестве биологического материала обычно используют мокроту, при ее отсутствии – промывные воды бронхов и желудка. Более информативными являются методы флотации (обогащения) и люминесцентной микроскопии, которые позволяют повысить точность бактериологического исследования.

2. Культуральное исследование является достоверным методом подтверждения туберкулезной этиологии процесса, и по сравнению с микроскопией повышает верификацию диагноза в среднем на 30 %. Культуральное исследование выполняется только в противотуберкулезных диспансерах, так как для его проведения необходимы специально оснащенные и аттестованные бактериологические лаборатории. Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ даже в том случае, если в 1 мл исследуемого материала содержится всего 100 микробных тел. В противотуберкулезных диспансерах в настоящее время используют две питательные среды: плотную среду Левенштейна-Йенсена и жидкую среду Миддлбрук.

Плотная среда Левенштейна-Йенсена является обязательной питательной средой для культивирования МБТ во всех случаях. Это – классический «медленный» метод выделения МБТ, позволяющий идентифицировать возбудителя на основании характерного внешнего вида колоний, темпа их роста и условий выращивания. Недостатком посева на твердой среде Левенштейна–Йенсена является его длительность – рост колоний МБТ происходит в течение 4-8 недель.

Жидкая модифицированная среда Миддлбрук используется в аппарате ВАСТЕС MGIT 960 и применяется для более быстрого выращивания микобактерий из мокроты и другого биологического материала. Использование этой среды позволяет получить рост туберкулезных микобактерий уже через 1-2 недели. Исследуемый материал помещают в специальные пробирки с жидкой питательной средой, на дне пробирок содержится кислородзависимый флюорохромный краситель. Микобактерии размножаются и поглощают кислород, в результате чего его концентрация в пробирке снижается, и свечение красителя усиливается. Таким образом, рост МБТ вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым светом. Для регистрации роста измеряют интенсивность свечения специальными фотодатчиками, встроенными в прибор. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста.

Применение жидкой питательной среды Миддлбрук на аппарате ВАСТЕС является желательным, но ограниченным, поскольку требует дорогостоящих расходных материалов (тест-наборов). Данный метод применяется выборочно, прежде всего, у тех больных, у которых имеется высокий риск развития химиорезистентного туберкулеза.

Молекулярно-генетическая диагностика туберкулеза включает тесты, в

основе которых лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР), поэтому такую

37

диагностику еще называют ПЦР диагностикой. Исследование проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях, в настоящее время широкое распространение получил тест GeneXpert MTB/RIF. Для теста используется мокрота, бронхолегочные смывы, экссудаты. Основное преимущество – быстрое, менее чем за 2 часа, получение результата, позволяющего одновременно подтвердить диагноз туберкулеза в результате идентификации микобактериальной ДНК и определить устойчивость МБТ к рифампицину путем выявления соответствующих генетических мутаций. Устойчивость к рифампицину свидетельствует о высоком риске мультирезистентного туберкулеза, являясь фактически его маркером,

поскольку, по данным ВОЗ, резистентность к рифампицину в 95 % сочетается с резистентностью к изониазиду.

При отсутствии гарантированных поставок тестов данный метод диагностики туберкулеза применяют селективно, в основном, в особых группах больных с высоким риском МРТБ.

Оптимальной является следующая последовательность доступа к молекулярно-генетическим тестам (каждая последующая группа обследуется после обеспечения потребностей выше распложенной):

1.Дети и подростки, заболевшие из подтвержденных контактов мультирезистентного туберкулеза;

2.Больные 1-2 категории с риском неудачи лечения, в том числе ВИЧинфицированные;

3.Повторные случаи туберкулеза при отсутствии результатов ТЛЧ;

4.Новые случаи туберкулеза с положительным мазком КУБ (+).

Метод Xpert MTB/RIF определяет как живые, так и погибшие микобактерии, поэтому не применяется для контроля эффективности проводимого лечения.

Еще одним методом молекулярно-генетической диагностики является GenoType® MTBDRplus HAIN-тест. Этот тест также основан на ПЦР, и способен выявить ДНК-комплекс M. Tuberculosis с одновременным определением устойчивости к рифампицину в сочетании с изониазидом. Исследование мокроты Хайн-тестом может обнаружить живые и погибшие микобактерии, по этой причине данный метод также не применяют для оценки эффективности противотуберкулезной химиотерапии.

Рентгенологические методы диагностики туберкулеза включают,

прежде всего, обзорную рентгенографию органов грудной клетки (ОГК), этот же метод чаще всего используют и для оценки динамики процесса в легких. Чтобы лучше увидеть изменения, скрывающиеся за тенью ребер и ключицы, делают рентгенографию в наклонном положении по Флейшнеру. Боковая рентгенограмма позволяет уточнить сегментарную локализацию патологии, лучше рассмотреть пораженные трахеобронхиальные лимфоузлы, которые не видны на прямой рентгенограмме.

Для уточнения наличия или отсутствия деструкции (если она четко не видна на обзорной рентгенограмме) диагностическую ценность имеет линейное

38

томографическое (послойное) исследование. Линейная томография позволяет проследить за заживлением полости распада в процессе химиотерапии, в деталях рассмотреть изменения в тени туберкулемы или обнаружить узловатость при злокачественном новообразовании. Томография корней легких позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы, оценить проходимость крупных бронхов, особенно, если больному нельзя выполнить диагностическую трахеобронхоскопию.

При туберкулезе на рентгенограммах ОГК можно увидеть различные изменения, вызванные поражением легочной ткани, трахеобронхиального дерева, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, средостения, грудной стенки. Излюбленная локализация туберкулезного процесса – 1, 2 и 6 сегменты легких (рисунок 1).

А Б Рисунок 1. Сегментарное строение легких: А – правое легкое: боковая и

прямая проекции, Б – левое легкое: прямая и боковая проекции.

На качественной рентгенограмме четко прослеживаются 2-3 грудных позвонка. На «жестком» снимке видно больше позвонков, а на «мягком» – меньше. Трахея должна находиться посередине (Рисунок 2).

Остистые отростки вдоль позвоночника должны лежать посередине расстояния между ключицами, если это не так, рентгенограмма выполнена при повороте человека. Тень сердца в физиологическом положении выступает справа не более, чем на 1 см, слева контур не должен заходить за среднеключичную линую. Легочные поля делят на верхушки – участки, расположенные выше ключиц, верхние отделы – от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние – между II и IV ребрами, нижние – от IV ребра до диафрагмы. Это деление не соответствует долевому строению легких и выделяется для удобства анализа рентгенограммы. Для уточнения локализации патологического процесса указывают пораженный сегмент (сегменты) или долю.

39

Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки здорового человека

Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Слева и справа каждая половина диафрагмы в прямой проекции образует дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, или реберно-диафрагмальный плевральный синус. У здорового человека ребернодиафрагмальные синусы должны быть свободными, без теней.

Легочный рисунок отражает тени артерий и вен легких, в меньшей степени – окружающей их соединительной ткани. В норме периферические части легких прозрачны, сосудистый рисунок прослеживаться не должен.

Корни легких. Анатомическим субстратом теней корней легких являются крупные разветвления легочной артерии. Тени корней имеют форму запятых или бабочек, средняя часть тени всегда вогнута. Медиальнее тени легочной артерии видна светлая полоска шириной около 1 см, отражающая просвет стволового бронха. По наличию этой светлой полоски судят о структурности корня. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов.

В норме тени корней находятся между передними отрезками 2 и 4 ребер, их делят на головку, тело и хвостовую часть. Головка располагается на уровне хрящевой части 2 ребра, тело между 2 и 3 ребрами, а каудальная часть от 3 ребра книзу до 4 ребра.

Для определения размеров корня измеряют его ширину, которая состоит из ширины просвета бронха и ширины сосудистой его части, что в сумме составляет от 1 до 1,5 см в различные возрастные периоды. При этом величина

40

сосудистой части корня в нормальных условиях равна полуторному размеру просвета кнутри расположенного бронха. Левый корень располагается несколько выше правого и сильнее прикрыт тенью сердца и сосудов, поэтому его размеры меньше, чем размеры корня противоположной стороны.

Ниже приводятся основные рентгенологические определения, которые используются в практике врача-фтизиатра при обследовании больных, ознакомиться с примерами приводимых рентгенологических синдромов на рентгенограмме можно в приложении к разделу 2.

Очаг, очаговая тень – тень размером до 10 мм. Условно различают три основных типа очаговых затемнений: крупноочаговые (больше 5 мм), среднеочаговые (2,5-5 мм) и мелкоочаговые (меньше 2,5 мм). Тень малой интенсивности называют «мягким очагом», малая интенсивность тени отражает инфильтрацию легочной ткани воспалительным экссудатом и клеточными элементами, поэтому указывает на свежий активный процесс. Очаги высокой интенсивности, их еще называют «плотными» очагами, образуются в результате усыхания казеозного некроза с образованием вокруг него соединительной ткани, что соответствует стадии заживления. Плотные очаги образуются только при специфическом туберкулезном процессе и не свойственны другим заболеваниям.

Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.

Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна выполняется послойная рентгенотомография легких.

Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию называют милиарной. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.

Круглая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.

Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного). Кольцевидная тень отражает наличие в легком воздухосодержащей полости.

Обширное (тотальное или субтотальное) затемнение –затемнение всего легочного поля (половины грудной клетки) или большей его части, когда прозрачным остается лишь небольшой участок легкого в области верхушки или основания легкого. Чаще всего анатомической основой этого синдрома являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз, цирроз любого происхождения, реже – обширная инфильтрация легочной ткани. Различать эти состояния помогает оценка положения органов средостения: при плевритах скапливающаяся жидкость «вытесняет» органы средостения в противоположном направлении, при ателектазе или фиброзе – подтягивает «на себя» в

41

пораженную сторону, инфильтрация смещения органов средостения не вызывает.

Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента. Причиной ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.

Анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. При скоплении жидкости синусы затемняются, не дифференцируются. В боковой проекции задний ребернодиафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить наличие жидкости, при накоплении в плевральной полости достаточного объема выпота контур диафрагмы исчезает. Жидкость дает гомогенную интенсивную тень с типичным менискообразным или косым верхним контуром. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону. Рентгенологически в прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) – не менее 150 мл. При меньшем объеме выпота, который может быть не виден на рентгенограммах, хорошим диагностическим подспорьем является УЗИ плевральных полостей.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике туберкулеза имеет обнаружение ателектаза. Причины развития ателектаза различны, однако чаще всего это происходит при закрытии просвета бронха, в результате чего дистальнее места закрытия прекращается вентиляция легочной ткани, снижается ее воздушность и происходит уменьшение объема (см. Приложение). Существует несколько патогенетических путей развития ателектаза.

1.Наиболее часто ателектаз доли или сегментов легкого у взрослых лиц возникает при обтурации бронха раковой опухолью, растущей внутрь просвета бронха или инфильтрирующей его стенки.

2.Реже ателектаз развивается в результате туберкулеза бронха, при котором бронхиальный просвет значительно суживается из-за воспалительного отека и гипертрофии слизистой бронха, его рубцовой деформации. Туберкулез бронха может возникнуть у больных инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией.

3.Еще реже ателектаз возникает вследствие отека слизистой оболочки бронха у пациентов с неспецифической пневмонией.

4.Причиной ателектаза может быть закупорка просвета бронха в результате аспирации инородного тела, что чаще встречается у детей, но может возникнуть и у взрослых при попадании в дыхательные пути кусочков пищи или рвотных масс.

5.Закрытие бронхиального просвета с развитием ателектаза наступает

также в результате сдавления стенки бронха снаружи увеличенными

42