FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

Химиопрофилактика разделяется на первичную и вторичную Первичная химиопрофилактика проводится детям и подросткам из

очагов туберкулезной инфекции, если они еще не инфицированы, т.е. у них определяются отрицательные туберкулиновые реакции, в частности, проба Манту с 2 ТЕ.

Цель первичной химиопрофилактики – предотвращение инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Она осуществляется:

1.Неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту из очагов туберкулезной инфекции (в «контактных» группах);

2.Новорожденным, привитым вакциной БЦЖ, которые родились от несвоевременно выявленных больных туберкулезом матерей.

Вторичная химиопрофилактика проводится лицам с положительной пробой Манту, т.е. уже инфицированным, но еще не заболевшим. Химиопрофилактике также подлежат лица, которые в прошлом переболели туберкулезом и были излечены, но у них имеются факторы риска.

Цель вторичной химиопрофилактики – предотвратить развитие туберкулеза или его рецидива.

Вторичная химиопрофилактика у детей проводится:

Детям, инфицированным МБТ, из очага туберкулезной инфекции;

Детям, инфицированным одновременно МБТ и ВИЧ;

Детям с большими остаточными изменениями после излеченного туберкулеза;

ВИЧ-инфицированным детям.

Продолжительность курса разными схемами составляет от 3 до 6 месяцев. Наиболее распространенная схема – прием изониазида в течение 6 месяцев (6H).

Вторичная химиопрофилактика у взрослых лиц проводится:

Всем ВИЧ-инфицированным лицам при наличии контакта с больным туберкулезом легких;

Всем ВИЧ-инфицированным лицам при уровне СD4 ниже 500 кл/мкл;

Лицам, которые излечились от туберкулеза, но после этого инфицировались ВИЧ;

Всем контактным лицам после первого контакта, а также при сохранении контакта с бактериовыделителем. Проводится ежегодно, но не больше 2-х лет подряд (по показаниям этот срок можно продлить).

Лицам, которые болели туберкулезом или инфицировались ВИЧ после излечения туберкулеза, и которым назначается иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики).

Наиболее часто применяемая схема химиопрофилактики для указанных категорий – изониазид по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) ежедневно в течение 6

месяцев.

63

Ведение новорожденных из очагов туберкулеза

УКП МП «Туберкулез». утв. прик. МЗ ДНР от 13.1.2016 № 1191

Большое значение имеет предотвращение инфицирования детей раннего возраста, поскольку туберкулез у них имеет тенденцию к прогрессирующему течению, генерализации инфекции с развитием милиарного туберкулеза, менингита. Тактика врача зависит от конкретной ситуации.

Если будущая мать болеет туберкулезом, и это известно, то она еще до родов должна начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса у себя и врожденный туберкулез у ребенка. Такие женщины должны рожать в специализированных отделениях. Ребенка после рождения изолируют от больной матери и при отсутствии противопоказаний прививают вакциной БЦЖ. После прививки ребенка изолируют от матери как минимум на 2 месяца, то есть на период формирования специфического иммунитета: новорожденного переводят в специализированное отделение или выписывают домой к родственникам, а мать госпитализируют для лечения.

Если туберкулез у матери был выявлен после рождения ребенка, и новорожденный контактировал с больной матерью до вакцинации БЦЖ, то его не прививают, а назначают химиопрофилактику на 2 месяца. После этого проводят туберкулинодиагностику и при отрицательной пробе Манту вакцинируют вакциной БЦЖ-М. В дальнейшем ребенок наблюдается у врачафтизиатра по категории 5.2.

Если новорожденный ребенок был в контакте с больной матерью, и его уже успели привить вакциной БЦЖ, то химиопрофилактика проводится независимо от срока прививки. Такие дети находятся под наблюдением врачафтизиатра и педиатра как группа риска заболевания туберкулезом в категории

5.4.

В случае заболевания туберкулезом отца или другого родственника, который живет в одной квартире с новорожденным, больной должен быть надежно разобщен с ребенком. Если к моменту выписки ребенка из роддома больной родственник уже госпитализирован, и в квартире проведена заключительная дезинфекция, то химиопрофилактику ребенку не назначают.

Если больного родственника невозможно изолировать, то ребенку сразу, с момента выявления контакта, назначают химиопрофилактику, а родителям разъясняют правила предотвращения инфицирования ребенка МБТ.

Кормление грудью в течение всего периода лечения матери от туберкулеза может продолжаться, вопрос о грудном вскармливании решается детским фтизиатром индивидуально.

64

Особенности наблюдения ВИЧ-инфицированных детей

УКП МП «Туберкулез». утв. прик. МЗ ДНР от 13.1.2016 № 1191

Химиопрофилактику туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям назначает инфекционист. Рекомендуется использовать такие схемы:

1.Изониазид + пиразинамид (3месяца);

2.Изониазид + этамбутол (3 месяца);

3.Изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 6 месяцев (не чаще, чем 2 года подряд). ВИЧ-инфицированным детям и подросткам с нормальными показателями

иммунитета или иммуносупрессией средней тяжести без клинических признаков активного туберкулеза рентгенологическое обследование и химиопрофилактику проводят только в тех случаях, когда имеется:

1.Вираж туберкулиновых реакций;

2.Гиперергическая реакция на туберкулин;

3.Увеличение размера папулы при проведении пробы Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более в течение года;

4.Контакт с больным туберкулезом.

ВИЧ-инфицированным детям и подросткам с тяжелой иммуносупрессией рентгенологическое обследование и химиопрофилактику проводят независимо от результатов туберкулиновых проб. Контроль состояния иммунитета ВИЧинфицированных детей должен проводиться 1 раз в 3 месяца.

Тяжесть иммуносупрессии у детей определяется в зависимости от возраста.

Тяжелой иммуносупрессией считается, если у детей:

1.На первом году жизни уровень СD4-лимфоцитов меньше 15%, или меньше 750 клеток/мл;

2.В возрасте 1 – 5 лет уровень СD4-лимфоцитов меньше 15%, или меньше 500 клеток/мл;

3.В возрасте старше 5 лет уровень СD4-лимфоцитов меньше 15%, или меньше 200 клеток/мл.

Необходимость рентгенологического обследования и проведения химиопрофилактики определяет детский фтизиатр и врач-инфекционист.

Категории диспансерного наблюдения для лиц группы риска

Лица с высоким риском заболеть туберкулезом или его рецидивом наблюдаются по 5-й категории.

Для взрослых лиц предусматривается две категории: 5.1 и 5.2

Ккатегории 5.1 относят лиц, переболевших туберкулезом с большими и малыми остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (ОИТБ) различной локализации (см. Приложение). Срок диспансерного наблюдения в категории 5.1 зависит от размера остаточных изменений, но не превышает 3 лет.

Вотдельных случаях по решению специальной комиссии срок наблюдения может быть продлен до 5 лет.

Ккатегории 5.2 относят лиц, которые контактируют с больным туберкулезом, выделяющим МБТ, а также с больными туберкулезом животными. Диспансеризация по данной категории предусматривает проведение периодических диспансерных осмотров 2 раза в год. Лиц этой

65

группы наблюдают на протяжении всего времени контакта, а после прекращения контакта – на протяжении года.

Для детей существуют 4 категории наблюдения: 5.1, 5.2, 5.3 и 5.4 Категории 5.1 и 5.2. идентичны категориям взрослых лиц. В категории 5.1.

наблюдаются дети с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза, в категории 5.2 – дети, контактирующие с больными активным туберкулезом и/или больными туберкулезом животными.

Дети наблюдаются у фтизиатра на протяжении всего времени контакта, а также еще год после прекращения контакта. В случае смерти больного от туберкулеза наблюдение ребенка продолжается в течение 2 лет после прекращения контакта.

Ккатегории 5.3. относятся дети и подростки, у которых необходимо уточнить:

1. Этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная);

2. Характер изменений в легких и других органах (туберкулезный или

нет);

3. Активность туберкулезных изменений (активный туберкулез или нет). Срок наблюдения в этой категории – 3 месяца.

Ккатегории 5.4. относятся дети и подростки с высоким риском заболеть туберкулезом:

1. С латентной туберкулезной инфекцией (вираж, гиперергические пробы, нарастание туберкулиновой чувствительности);

2. Не привитые БЦЖ в роддоме;

3. С осложнениями после прививки БЦЖ;

4. С хроническими соматическими заболеваниями;

5. ВИЧ-инфицированные;

6. Рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Продолжительность наблюдения зависит от причины и составляет от года (дети в раннем периоде туберкулезной инфекции) до неограниченного срока (персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция).

Вопросы для самоконтроля

1.Что такое очаг туберкулезной инфекции?

2.По каким критериям определяется степень опасности очага туберкулезной инфекции?

3.Когда проводится заключительная дезинфекция и когда – текущая?

4.Какие методы обеззараживания являются наиболее губительными для туберкулезных микобактерий?

5.Какое обследование назначают контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции?

6.Что представляет собой вакцина БЦЖ?

7.Что относится к местным осложнениям вакцинации БЦЖ?

66

8.Что является причиной развития холодного абсцесса в месте введения вакцины БЦЖ?

9.Что такое первичная и вторичная химиопрофилактика?

10.Какая схема химиопрофилактики у детей используется наиболее часто? 11.Каким лицам химиопрофилактика не проводится?

12.Сколько категорий диспансерного наблюдения в группе риска существует для взрослых лиц?

13. Какие компоненты включает в себя инфекционный контроль?

14.Что входит в понятие инженерного контроля?

15.Что должен использовать для защиты органов дыхания медицинский персонал противотуберкулезных диспансеров?

Тестовые задания

Тест 1 У мужчины установлен диагноз туберкулеза легких с

бактериовыделением. Больной проживает с женой и ребенком 2 лет. Какое мероприятие следует провести в первую очередь?

A.Госпитализировать больного

B.Назначить химиопрофилактику жене и ребенку

C.Провести обследование жены

D.Провести обследование ребенка

E.Провести текущую дезинфекцию

Тест 2 Ребенок 3-х лет находился в контакте с матерью, больной туберкулезом

легких с бактериовыделением. У ребенка проба Манту с 2 ТЕ отрицательная, при рентгенологическом и лабораторном обследовании патологии не выявлено. Что в таком случае выполняется ребенку?

A.Вакцинация БЦЖ

B.Вторичная химиопрофилактика

C.Лечение по 3 категории

D.Первичная химиопрофилактика

E.Просто наблюдение

Тест 3 Ребенок 5 лет находился в контакте с отцом, больным туберкулезом

легких с бактериовыделением. У ребенка проба Манту с 2 ТЕ – папула 10 мм, при рентгенологическом и лабораторном обследовании патологии не выявлено. Что в таком случае выполняется ребенку?

A.Вторичная химиопрофилактика

B.Лечение по 1 категории

C.Лечение по 3 категории

D.Наблюдение без лечения

E.Первичная химиопрофилактика

67

Тест 4 Ребенок находился в контакте с отцом, больным туберкулезом легких с

бактериовыделением. После обследования ребенку назначена химиопрофилактика одним препаратом. Какой это препарат?

A.Изониазид

B.Канамицин

C.Пиразинамид

D.Рифампицин

E.Этамбутол

Тест 5 У женщины родился здоровый доношенный ребенок, привит в роддоме

вакциной БЦЖ. Что представляет собой данная вакцина?

A.Белковый дериват микобактерий туберкулеза

B.Живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа

C.Живые ослабленные микобактерии туберкулеза человеческого типа

D.Убитые микобактерии туберкулеза бычьего типа

E.Убитые микобактерии туберкулеза человеческого типа

Тест 6 У женщины родился здоровый доношенный ребенок. Новорожденный

подлежит вакцинации в роддоме вакциной БЦЖ. Как следует вводить данную вакцину?

A.Внутрикожно

B.Внутримышечно

C.Накожно

D.Перорально

E.Подкожно

Тест 7 У женщины родился здоровый доношенный ребенок весом 3,0 кг. У

старшего брата новорожденного после вакцинации БЦЖ в роддоме развился БЦЖ-остит. Ваша тактика по отношению к новорожденному?

A.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в роддоме

B.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 через 6 месяцев

C.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в роддоме

D.Отказаться от вакцинации

E.Провести предварительный курс химиопрофилактики изониазидом

Тест 8 У женщины родился доношенный ребенок с массой тела 2300 г., длиной

48 см. Ребенок здоров. Что необходимо выполнить ребенку?

A.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в роддоме

B.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в первое полугодие жизни

C.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в роддоме

D.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в первое полугодие жизни

E.Провести пробу Манту с 2 ТЕ

68

Тест 9 У женщины, проживающей на территории, пострадавшей от аварии на

Чернобыльской АЭС, родился здоровый доношенный ребенок с массой тела 3500 г. Что необходимо выполнить ребенку?

A.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в роддоме

B.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в роддоме

C.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в первое полугодие жизни

D.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М 1 в первое полугодие жизни

E.Провести пробу Манту с 2 ТЕ

Тест 10 Ученикам 2 класса необходимо провести плановую ревакцинацию БЦЖ.

Дети жалоб не предъявляют. Что необходимо выполнить перед ревакцинацией?

A.Общий анализ крови

B.Пробу Манту с 2 ТЕ

C.Рентгенографию органов грудной клетки

D.Флюорографию

E.Химиопрофилактику изониазидом

Тест 11 Среди учеников 7 лет, подлежащих ревакцинации БЦЖ, у одного ребенка

после вакцинации в роддоме развился келоидный рубец, один состоит на учете по поводу хронического холецистита в стадии ремиссии и один ребенок два месяца назад переболел ОРЗ. Проба Манту у всех отрицательная. Ваша тактика

вотношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать никого

B.Ревакцинировать всех

C.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с осложнением вакцинации

D.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с холециститом

E.Ревакцинировать всех, кроме ребенка, переболевшего ОРЗ

Тест 12 Среди учеников, подлежащих ревакцинации БЦЖ, один ребенок состоит

на учете по поводу хронического бронхита в стадии ремиссии, другой – врожденного порока сердца в стадии компенсации, третий болеет тяжелой формой бронхиальной астмы и принимает преднизолон. Проба Манту у всех отрицательная. Ваша тактика в отношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать никого

B.Ревакцинировать всех

C.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с бронхиальной астмой

D.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с бронхитом

E.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с пороком сердца

69

Тест 13 Среди учеников, подлежащих ревакцинации БЦЖ, у одного ребенка в

возрасте 3 лет был вираж туберкулиновой пробы, другой состоит на учете по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки в стадии ремиссии и один ребенок болеет компенсированным сахарным диабетом. Проба Манту у всех отрицательная. Ваша тактика в отношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать никого

B.Ревакцинировать всех

C.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с виражом в анамнезе

D.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с сахарным диабетом

E.Ревакцинировать всех, кроме ребенка с язвенной болезнью

Тест 14 Ученикам, подлежащим ревакцинации БЦЖ, выполнена проба Манту с 2

ТЕ. У 4 детей зафиксирована гиперемия размером от 6 до 10 мм. Ваша тактика в отношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать

B.Повторить пробу Манту с 2 ТЕ

C.Ревакцинировать

D.Ревакцинировать после курса общеукрепляющего лечения

E.Ревакцинировать после курса химиопрофилактики изониазидом

Тест 15 Ученикам, подлежащим ревакцинации БЦЖ, выполнена проба Манту с 2

ТЕ. У 6 детей зафиксированы папулы размерами 3-4 мм. Ваша тактика в отношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать

B.Повторить пробу Манту с 2 ТЕ

C.Ревакцинировать

D.Ревакцинировать после курса общеукрепляющего лечения

E.Ревакцинировать после курса химиопрофилактики изониазидом

Тест 16 Детям, подлежащим ревакцинации БЦЖ, выполнена проба Манту с 2 ТЕ.

После оценки результатов установлено, что у 10 детей проба была отрицательной, так же, как и в предшествующие годы. Ваша тактика в отношении ревакцинации этих детей?

A.Не ревакцинировать

B.Повторить пробу Манту с 2 ТЕ

C.Ревакцинировать

D.Ревакцинировать после курса общеукрепляющего лечения

E.Ревакцинировать после курса химиопрофилактики изониазидом

70

Тест 17 Здоровый новорожденный был привит в роддоме вакциной БЦЖ. Через 4

месяца после вакцинации в месте введения вакцины образовался холодный абсцесс. Местное лечение было не эффективным. Что нужно сделать в данном случае?

A.Назначить повторный курс местного лечения

B.Назначить физиотерапевтическое лечение

C.Провести лечение антибиотиками широкого спектра действия

D.Провести противотуберкулезное лечение по 3 категории.

E.Удалить абсцесс хирургическим путем

Тест 18 У женщины, больной туберкулезом, родился здоровый доношенный

ребенок весом 3,4 кг. Сразу после рождения новорожденный изолирован от матери. Что следует выполнить ребенку?

A.Вакцинировать вакциной БЦЖ-1 в роддоме

B.Вакцинировать вакциной БЦЖ-М в роддоме

C.Выполнить пробу Манту с 2 ТЕ

D.Назначить курс химиопрофилактики изониазидом

E.Отказаться от вакцинации

Тест 19 У женщины родился здоровый доношенный ребенок весом 3,2 кг, был

привит вакциной БЦЖ-1. Перед выпиской из роддома рентгенологически у матери выявлены изменения в легких, в мокроте найдены КУБ. Ребенок контактировал с матерью в течение 4 дней. Что следует выполнить?

A.Выполнить кожную пробу с АТР

B.Выполнить пробу Манту с 2 ТЕ

C.Назначить курс общеукрепляющего лечения

D.Назначить лечение по 3 категории

E.Назначить химиопрофилактику изониазидом

Тест 20 У ВИЧ-инфицированной женщины родился здоровый доношенный

ребенок весом 3,5 кг, вакциной БЦЖ не привит. Мать с ребенком выписаны из роддома. По какой категории следует наблюдать ребенка?

A.5.1

B.5.2

C.5.3

D.5.4

E. Наблюдение не требуется

71

РАЗДЕЛ 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Качественное ведение случаев туберкулеза является главным методом борьбы с эпидемией. По данным ВОЗ достижение 85 % эффективности лечения при условии выявления 70% заразных случаев заболевания позволяет взять под контроль эпидемию туберкулеза и ведет к постепенному снижению заболеваемости.

Основная цель лечения туберкулеза – излечение заболевания с максимально возможной нормализацией структуры и функции пораженного органа. Большое значение имеет также восстановление работоспособности, улучшение качества жизни и социального положения больного.

Общие принципы лечения. Антимикобактериальные препараты

Метод лечения туберкулеза называется химиотерапией. Химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени. В основе эффективного лечения туберкулеза лежит неукоснительное соблюдение главных принципов противотуберкулезной терапии:

1.Лечение должно быть комплексным, в начале лечения назначают не менее четырех противотуберкулезных препаратов;

2.Минимальная продолжительность лечения составляет 6 месяцев;

3.Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;

4.Всю суточную дозу каждого препарата следует принимать в один прием, чаще всего утром;

5.Больной принимает противотуберкулезные препараты под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Все противотуберкулезные препараты, которые в настоящее время используют для лечения туберкулеза, в соответствии с действующей международной систематикой, разделены на пять групп. Последовательность этих групп определяется их активностью (в порядке убыли) и эффективностью в отношении МБТ в соответствии с принципами доказательной медицины.

Противотуберкулезные препараты 1 ряда составляют 1 группу препаратов, являются самыми активными и хорошо переносятся больными. Лечение этими препаратами начинают у всех впервые выявленных больных до получения результатов индивидуального ТЛЧ. При повторном лечении препараты 1 группы назначают, если нет результатов индивидуальных ТЛЧ, полученных ранее и сохраняющих свою актуальность. После получения данных ТЛЧ химиотерапию препаратами 1 группы продолжают, если чувствительность МБТ к ним сохранена. В 1 группу входят:

Изониазид (Н),

Рифампицин (R),

Пиразинамид (Z),

72