FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny

полном разрушении кости межпозвоночная щель исчезает и поверхности верхних и нижних позвонков прилегают друг к другу (рис. 32 Приложения). Разрушение тел позвонков и межпозвоночных хрящей может привести к угловому выпячиванию позвоночника – образуется горб. При сдавливании спинного мозга возникают парезы и параличи конечностей, нарушение функций тазовых органов.

При прорыве казеозных масс из пораженных позвонков и межпозвонковых щелей в окружающие мягкие ткани могут формироваться обширные абсцессы, содержащие жидкие казеозные массы бело-желтого цвета, без запаха, с частицами тканей и обрывками фибрина. Эти абсцессы не имеют признаков острого воспалительного процесса, поэтому их еще называют холодными натечными абсцессами (натечниками). Проникая в выполненные клетчаткой пространства, натечники опускаются вдоль позвоночника, иногда занимая обширные пространства (рис. 33 Приложения).

В постспондилитической фазе происходит стихание воспаления и разрастание соединительной ткани, однако натечные абсцессы, свищи, нарушения иннервации сохраняются.

Лечение. Если нет неврологических нарушений, туберкулез позвоночника лечат консервативно, назначая длительную (интенсивная фаза – до 150 доз) антимикобактериальную химиотерапию, хотя нередко возникает потребность в хирургической коррекции позвоночника, особенно при выраженных неврологических расстройствах. Показаниями к хирургическому лечению являются абсцессы, свищи, спинномозговые нарушения, повреждение анатомической целостности и опорной функции позвоночника, прогрессирование деформации. Оперативные вмешательства при туберкулезном спондилите могут быть:

Радикально-восстановительными (при ранних формах заболевания): абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков;

Реконструктивными (при запущенных формах) – костно-пластические операции;

Корригирующими (для устранения или снижения деформации позвоночного столба) – редрессация, удаление разрушенных позвонков;

Лечебно-вспомогательными (создание организму благоприятных условий в борьбе с заболеванием) – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии

Туберкулезный коксит

В преартритической фазе больных беспокоят периодические ноющие боли в области поражения с иррадиацией в бедро и коленный сустава, тяжесть в ноге после физической нагрузки. Больной ощущает местный суставный дискомфорт, возникают нарушения походки, ограничение движений в суставе. Общее состояние больного существенно не нарушается, возможны проявления интоксикационного синдрома. При пальпации определяется болезненность в

184

проекции пораженной кости, воспалительные изменения в окружающих мягких тканях.

Рентгенологически в метаэпифизах костей сустава определяются участки разрежения губчатого вещества или полости деструкции, отграниченные тонкой склеротической каймой (рис. 34 Приложения). В полостях часто находятся секвестры или уплотненные казеозные массы.

Вартритической стадии процесс из кости распространяется на ткани сустава. Клинически это проявляется усилением симптомов общей интоксикации и болей в суставе, особенно при попытке активных движений. В области пораженного сустава происходит повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, контрактуры, гипотония и гипотрофия мышц бедренно-ягодичного сегмента. Могут возникать абсцессы и свищи.

Рентгенологически определяется сужение и исчезновение суставной щели, появление и прогрессирование вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопороз. В костях таза соответственно локализации первичного костного поражения могут возникать полости распада, открытые в сустав, содержащие секвестры (рис. 35 Приложения).

Впостартритической фазе воспалительный процесс затихает, но остается различной степени выраженности болевой синдром. Наблюдается ограничение объема движений вплоть до фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава, функциональное укорочение нижней конечности. Иногда возникает патологический вывих бедра. Рентгенологически определяется костная деструкция, деформирующие изменения в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.

Лечение. Помимо специфической полихимиотерапии в лечении туберкулезного коксита широко применяют хирургические методы с удалением казеозных масс (некрэктомия) и первичных костных участков деструкции еще до того, как процесс распространится на сустав. Также производят экономную резекцию тазобедренного сустава с последующим костным анкилозом в правильном положении, при необходимости – эндопротезирование. Особое значение приобретают хирургические методы лечения после затихания туберкулезного процесса в суставе для устранения порочных положений конечности, создания устойчивости в тазобедренном суставе, удлинения конечности.

Туберкулезный гонит

Впреартритической фазе процесс локализован в эпифизе бедра, поэтому боль отсутствует. Большее значение для диагностики имеют симптомы интоксикации и нарушения функции конечности в виде хромоты, подтягивания ноги при ходьбе.

Вартиритической фазе процесс из кости переходит на ткани сустава, как следствие, появляются боли, усиливается интоксикация. В коленном суставе

185

появляется выпот и разрастаются туберкулезные грануляции, что изменяет его форму: нормальные контуры исчезают, сглаживаются, местами появляются выпячивания. Из-за болевых ощущений больные принимают вынужденное положение с согнутой в колене ногой. Сустав принимает веретенообразную форму, кожа над ним напряжена, бледная, блестящая, через нее просвечивают расширенные вены, надколенник баллотирует. Раньше такие изменения в коленном суставе называли «белой опухолью» (tumor albus). По мере прогрессирования процесса развиваются искривления и сгибательные контрактуры коленного сустава. В запущенных случаях образуется подвывих голени кзади. Могут возникать натечные абсцессы с абсцедированием и образованием свищей, через которые отходят мелкие секвестры и казеозные массы. Участок казеозного некроза в мыщелках кости вскрывается на поверхность близ места его образования, а выпот в суставе чаще прорывается на боковые поверхности коленной чашечки и собственной связки надколенника.

Рентгенологически определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели (рис. 36 Приложения).

В постартритической фазе на фоне постепенного стихания острых воспалительных явлений в клинической картине доминируют функциональные нарушения сустава. После затихания процесса остается резкая тугоподвижность со сгибательной контрактурой. Самый благополучный исход заболевания – образование костного анкилоза. Однако анкилоз коленного сустава образуется редко, так как этому мешают остатки сохранившихся хрящей.

Лечение. Как и для других форм туберкулеза, в основе успешного лечения туберкулезного гонита лежит своевременная диагностика (в преартритической фазе) и проведение длительной адекватной антимикобактериальной химиотерапии, что позволяет излечить больного еще до развития выраженных функциональных расстройств сустава. Помимо назначения противотуберкулезных препаратов пораженной конечности создают покой, который достигается наложением гипсовой гонитной повязки при разогнутом колене, иногда с постоянным вытяжением грузом. Циркулярная гонитная повязка захватывает таз и стопу, что создает функциональный покой, предотвращает контрактуры в невыгодном положении. При наличии большого объема выпота показана пункция сустава. Кроме консервативных методов применяют хирургическое лечение: ранние некрэктомии очагов в кости, что предотвращает переход процесса на сустав, устранение в артритический фазе контрактур и подвывихов голени, синовэктомии, некрэктомии, резекции сустава. При нарушениях функции показаны реконструктивновосстановительные операции: пластика дефектов, корригирующая остеотомия, эндопротезирование.

Диагностика туберкулеза костей и суставов заключается в проведении комплекса диагностических мероприятий, включая сбор жалоб, анамнеза, исследование биологического материала на МБТ, рентгенографию органов грудной клетки. Диагностика упрощается, если у больного уже имеется

186

установленный туберкулез легких. Верификация костно-суставного туберкулеза основывается на выделении МБТ из гноя, синовиальной жидкости, пункционного или операционного материала. При туберкулезном гоните ценным диагностическим подспорьем является артроскопия, которая позволяет оценить состояние пораженного сустава, взять материал для микробиологического и гистологического исследований. При гистологическом изучении образцов пораженных тканей обнаруживают казеозный некроз, туберкулезные гранулемы. Для лучшего выявления свойственных туберкулезу изменений в позвоночнике и суставах необходима магнитно-резонансная томография или спиральная компьютерная томография, однако выявляемые изменения следует дифференцировать с многими инфекционными поражениями и опухолям. С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Другие формы внелегочного туберкулеза

Туберкулез гортани чаще всего возникает у больных с далеко зашедшими формами туберкулеза легких. МБТ попадают на слизистую оболочку гортани во время откашливания инфицированной мокроты, реже – гематогенным путем. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление голосовых связок, образуются гранулемы. Иногда поражается надгортанник. Основной признак туберкулезного ларингита – охриплость голоса. Для диагностики следует направить больного на консультацию к ЛОР-врачу.

Туберкулез бронха развивается в зоне обширного легочного поражения (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез с деструкцией, фибрознокавернозный туберкулез) в результате вовлечения бронхов в патологический процесс (спутогенный или интраканаликулярный путь). Еще одним механизмом развития туберкулезного бронхита является переход специфического воспалительного процесса из пораженного туберкулезом лимфатического узла на стенку тесно прилежащего бронха (контактный путь). Возможет и гематогенный путь проникновение МБТ в бронхи. Главные клинические проявления туберкулеза бронха – кашель, иногда – кровохарканье. Для диагностики туберкулеза бронха необходимо выполнить бронхоскопию. Диагноз подтверждается обнаружением характерной картины туберкулезного эндобронхита, микробиологическим исследованием мазков из бронхов и гистологическим изучением кусочков слизистой оболочки.

Туберкулез мочеполовых органов или урогенитальный туберкулез –

одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям.

187

Из всех мочевых органов в первую очередь поражаются почки, главным путем попадания в них микобактерий является гематогенный. Чаще поражается одна почка, процесс проходит все этапы морфологической эволюции – от гематогенных очагов с казеозным некрозом в центре до образования каверн и полного разрушения органа (Рис. 37 Приложения). Туберкулезный процесс может перейти на мочевые пути – мочеточники, мочевой пузырь. Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника.

Клинически отмечаются явления интоксикации, умеренные боли в поясничной области. Особенно коварными являются начальные формы туберкулеза почек, которые протекают без видимых изменений при лучевом обследовании и с минимальными изменениями в моче. Одним из ранних проявлений может быть гематурия, которая может значительно выраженной, безболезненной, внезапно появляться и исчезать. Иногда таких больных наблюдают по поводу так называемой эссенциальной гематурии. При туберкулезе почек гематурию обнаруживают у 50-60 % больных. Более частой находкой является лейкоцитурия, которая наблюдается у 90-100 % пациентов. Заподозрить туберкулеза мочевой системы следует при постоянно кислой реакции мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макроили микрогематурией.

О вовлечении в специфический процесс мочевых путей свидетельствуют приступы почечной колики и дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы, недержание мочи). Таким больным нередко устанавливают диагноз мочекислого диатеза, мочекаменной болезни, цистита, что приводит к запоздалой диагностике, выраженным морфологическим изменениям органа, развитию тяжелых, часто требующих оперативного вмешательства, осложнений. Если процесс перейдет на паранефральную клетчатку, то возможно развитие паранефрита и образование свища в поясничной области. В запущенных случаях на рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках.

В структуре генитального туберкулеза у женщин первое место занимает поражение маточных труб (90-100%), второе – эндометрия (25-30 %). Реже встречается туберкулез яичников (6-10 %) и шейки матки (1-6 %), совсем редко

– туберкулез влагалища и наружных половых органов. Заболевание имеет стертую клиническую картину, основным, а иногда и единственным симптомом, является бесплодие. Более чем у половины пациенток нарушается менструальная функция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации. Часто имеются признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита). У молодых женщин генитальный туберкулез может проявиться симптомами «острого живота», что иногда приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

188

Туберкулез мужских половых органов проявляется в виде туберкулеза простаты, семенных пузырьков, придатка яичка, яичка, семявыносящего протока. Наиболее часто встречается туберкулез придатка яичка, где возникают очаги казеозного некроза различного размера. Болеют чаще молодые мужчины, у детей данная патология встречается крайне редко. Процесс начинается с туберкулезного эпидидимита и далее распространяется на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток (Рис. 38 Приложения). Пациенты жалуются на тупые боли в мошонке, промежности, поясничной области, изменения наружных половых органов (припухлость, покраснение, наличие свища мошонки или промежности, появление язвы на головке полового члена), дизурию, нарушение половой функции. При поражении предстательной железы и семенных пузырьков возникают тенезмы и затруднения при дефекации, ощущение тяжести в заднем проходе.

Общее состояние больных урогенитальным туберкулезом длительное время не нарушается. В основе диагностики лежит упорный поиск возбудителя в биологических выделениях, наличие типичных морфологических изменений в операционном или биопсийном материале, характерной рентгенологической картины. Имеет значение также оценка результатов провокационных проб, реже

– терапии еx juvantibus.

Ключевые точки диагностики урогенитального туберкулеза:

Тубконтакт, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулез любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

Длительное, с частыми рецидивами, течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к неспецифической терапии.

Упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия.

Свищи любой локализации.

Обнаружение M. Tuberculosis в моче, эякуляте, секрете простаты, менструальной крови, материале диагностического выскабливания полости матки, отделяемом свищей методами микроскопии, посева на питательные среды, ПЦР.

Лучевые методы исследования: УЗИ почек, мочеполовых органов, экскреторная урография, уретерография, компьютерная томография.

При нарушениях мочеиспускания – цистоскопия, уретроскопия уретеропиелоскопия с биопсией.

При отсутствии каверн – биопсия предстательной железы .

Проба Манту и кожная проба с АТР не являются достаточно чувствительными и не используются для диагностики урогенитального туберкулеза. Для верификации диагноза применяют 2 вида провокационных проб.

189

1. Туберкулиновая проба Коха – подкожное введение туберкулина от 20 до 100 ТЕ. В течение 48 часов после введения туберкулина проводят обследование больного. При оценке пробы учитываются следующие показатели:

Общая реакция – ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии, лейкоцитоза, увеличение СОЭ, снижение абсолютного числа лимфоцитов;

Местная реакция – образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;

Очаговая реакция – увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других диагностических параметров возможно диагностировать туберкулез.

2. Лазерная провокация – транскутанное локальное облучение инфракрасным лазером. При появлении (усилении) через 10 дней лейкоцитурии или эритроцитурии, падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18 % и более, диагностируют активный нефротуберкулез.

Своевременно начатое лечение дает хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения.

Туберкулез глаз встречается редко. Может возникнуть вызванное инфицированием МБТ аллергическое поражение глаз, но чаще всего заболевание развивается в результате гематогенного проникновения МБТ. Туберкулез глаз возникает в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Поражается, в основном, сосудистая оболочка глаза, где образуются туберкулезные гранулемы. Процесс вначале протекает торпидно, но при отсутствии лечения может прогрессировать с распространением на склеру, роговицу, стекловидное тело, сетчатку, зрительный нерв. Больные жалуются на «затуманивание» зрения, появление темных пятен, тяжесть и ноющие боли в глазу, покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения. В запущенных случаях может произойти полная потеря зрения. Диагностика туберкулеза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения, когда обычное нетуберкулезное лечение не оказывает эффекта. Клинические проявления туберкулеза похожи на другие заболевания глаз, но фликтенулезный кератит встречают только при туберкулезе. Фликтена – это инфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы. Фликтены представляют собой скорее проявления аллергии к МБТ, нежели результат поражения глаз самой инфекцией. Туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто возникают при милиарном туберкулезе. Туберкулез глаза хорошо поддается противотуберкулезной химиотерапии. На консультацию к фтизиоокулисту нужно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

190

Туберкулезный перикардит может быть первым признаком туберкулеза, иногда он возникает в сочетании с плевритом, асцитом. Обычно МБТ попадают в перикард лимфогематогенным путем из других пораженных органов, например, из лимфатических узлов. Пораженный перикард утолщается, в нем возникают очаги казеозного некроза. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка, боль за грудиной, одышка. При накоплении большого количества жидкости появляются признаки застойных явлений в большом круге кровообращения. При аускультации сердца на ранних стадиях можно выслушать шум трения перикарда, в дальнейшем, по мере увеличения объема экссудата, тоны становятся глухими, плохо прослушиваются. В некоторых случаях возникает тампонада сердца.

Для диагностики перикардита используют рентгенологическое обследование, Эхо-кардиографию. Туберкулезная этиология процесса становится вероятной при наличии сопутствующего туберкулеза легких или других органов (лимфатических узлов, плевры, костно-суставного и др.). Для верификации диагноза исследуют также перикардиальную жидкость с изучением биохимического и клеточного состава, проведением микроскопии осадка и посева на питательные среды, исследования методом ПЦР. Для туберкулезного перикардита характерно снижение в экссудате содержания глюкозы и превалирование в клеточном составе лимфоцитов. В более сложных случаях проводят биопсию перикарда.

Туберкулез брюшины, как правило, имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Типично наличие экссудата в брюшной полости. Клинические проявления возникают либо при накоплении большого количества жидкости, либо при развитии адгезии (слипания). Определяются симптомы интоксикации, диспепсические нарушения, снижение массы тела, частичная кишечная непроходимость. Начало болезни не имеет характерной картины, в асцитической жидкости иногда обнаруживают туберкулезные микобактерии. Для верификации диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

Туберкулез кишечника. Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник гематогенным или лимфогенным путем, а также при заглатывании инфицированной мокроты, что чаще наблюдается у больных фибрознокавернозным туберкулезом легких, при туберкулезном поражении гортани и глотки. Процесс поражает, в основном, подвздошную и слепую кишку (туберкулезный илеит), реже – аппендикс, восходящую, поперечную, ободочную кишку. Вначале заболевание протекает бессимптомно или с общими симптомами: нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной температурой, повышенной потливостью, вздутием живота. Типичными проявлениями являются хроническая диарея и образование свища. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Боль в животе вначале носит периодический характер, в дальнейшем становится более постоянной, локализуется в правой подвздошной области и около пупка. При пальпации

191

иногда можно прощупать плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза кишечника является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Диагностика в начале заболевания затруднительна, скудность симптоматики приводит к позднему обращению за медицинской помощью. Туберкулез кишечника следует подозревать у больных с хроническими формами легочного туберкулеза, признаками гематогенной генерализации процесса. МБТ

вкале выявляются крайне редко. Важная роль отводится рентгенологическому исследованию. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить кальцинаты в лимфоузлах, что свидетельствует о возможном специфическом мезадените. Проведение рентгенографии, СКТ кишечника с контрастированием позволяет диагностировать язвы с симптомом «ниши», поражение стенки кишки с инфильтрацией, изъязвлением, деформацией, утолщением (сужением), сглаженностью складок. При раздувании газом определяется ригидность кишки, ограничение ее подвижности. Наиболее достоверные результаты дает эндоскопическое исследование: при колоноскопии выявляют язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводят эндоскопическую биопсию с гистологическим исследованием ткани.

Туберкулез печени как самостоятельная клиническая форма встречается крайне редко. Чаще всего поражение органа является следствием гематогенной генерализации инфекции с развитием милиарного туберкулеза множественных локализаций, что в настоящее время наблюдается преимущественно у ВИЧинфицированных лиц на стадии глубокой иммуносупрессии. Туберкулез печени

в79-99 % случаев сопровождает туберкулез кишечника. Больных беспокоит отсутствие аппетита, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край ее плотный, нередко увеличена селезенка. Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье. Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки – редкая форма туберкулеза,

которая проявляется тремя формами: 1) скрофулодермой, 2) острым милиарным туберкулезом кожи, 3) хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи или туберкулезной волчанкой (рис. 39 Приложения). Клинические проявления туберкулезной волчанки очень многообразны: рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична высокая туберкулиновая чувствительность с частым развитием гиперергических проб Манту.

Туберкулез надпочечника является редкой формой заболевания и развивается в результате гематогенного заноса МБТ при милиарном туберкулезе, на фоне обширных туберкулезных процессов в легких. В большинстве случаев в специфический процесс вовлекается кора надпочечника,

192