5. Хирургические операции

1. Закрытая митральная комиссуротомия была вытеснена ЧБМВ (PBMV), которая имеет подобные результаты. Ее следует иметь в виду у беременных пациенток с критическим митральным стенозом, у которых ИК следует избегать.

2. Традиционно операции на митральном клапане выполняются через срединную стернотомию. Другие доступы, такие как верхняя стернотомия с верхним подходом к митральному клапану (между аортой и верхней полой веной), правый парастернальный разрез (биатриальный транссептальный доступ), правая переднебоковая торакотомия (задний доступ позади межпредсердной перегородки) становятся все более популярными и называются «минимально инвазивными» из-за маленького кожного разреза. ИК (CPB) может осуществляться через грудину, или бедренные сосуды.

3. Открытая митральная комиссуротомия выполняется, если ЧБМВ неосуществима, или имеются признаки левопредсердного тромбоза (рисунок 1.7).²¹

4. Протезирование митрального клапана (ПМК, MVR) показано, если клапанные створки или подклапанный аппарат находятся в рубцах и не подлежат открытой митральной комиссуротомии (рисунок 1-8).

5. Трикуспидальное клапанное кольцо следует предусматривать у пациентов с 3-4+ ТР (TR), особенно, если повышено ЛСС (PVR). Несмотря на то, что TR обычно улучшается после операции на левых отделах сердца, лучшие клинические результаты обычно достигаются, когда при значительной TR выполняется трикуспидальная аннулопластика.

Рисунок 1.7 Открытая митральная комиссуротомия. Комиссуры отсекаются в приделах 2 мм от кольца. Область сращений клапнного аппарата иссекается. (Перепечатано с разрешения Olinger GN, Bonchek LI, Brooks HL, и др. Сердечная хирургическая техника и интраоперационные осложнения In: Bonchek Li, Brooks HL, и др. Функциональное лечение терапевтической и хирургической патологии сердца: краткое руководство для врачей. Boston: Little, Brown, 1981:285-304.)

VII. Митральная регургитация

1. Патофизиология. Митральная регургитация может быть результатом патологии кольца (дилятация), клапанных створок (миксоматозные изменения с редундатностью (redundancy) и пролапса, дефект створки вследствие эндокардита, деформация створки вследствие ревматического процесса), chordae tendineae (разрыв, элонгация), или папиллярных мышц (разрыв, ишемическая дисфункция).

1. Острая митральная регургитация обычно является результатом миокардиальной ишемии или инфаркта, эндокардитов или идиопатического разрыва хорды.

2. Хроническая МР характеризуется прогрессивным увеличением комплайнса левого предсердия и желудочка, с последующей прогрессивной дилятацией левого желудочка. Желудочковая функция может нарушаться, несмотря на нормальную фракцию изгнания, поскольку желудочек разгружается в левое предсердие, что уменьшает систолическое напряжение стенки левого желудочка. Пациенты могут долго оставаться асимптоматичными после развития желудочковой декомпенсации.

2. Показания к операции

1. Острая МР связана с застойной сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком.

2. Острые эндокардиты с гемодинамическими нарушениями, стойкие бактериемии и сепсис, рецидивные системные эмболизации вегетациями, или угроза эмболизации крупными вегетациями.

3. Симптомы III-IV класса по NYHA.

4. I-II класс симптомов по NYHA с признаками нарушения ЛЖ (LV) функции:

1. Фракция выброса < 55%

2. Конечно-диастолические размеры, приближающиеся к 75 мм по данным эхокардиографии

3. Конечно-систолические размеры, приближающиеся к 45 мм по данным эхокардиографии

5. Для уменьшения риска развития мерцательной аритмии (и необходимости антикоагуляции) и легочной гипертензии, асимптоматичным пациентам и пациентам I-II классов по NYHA с 3-4+MR и нормальной желудочковой функцией рекомендуется ранняя операция.¹³