3. Предоперационные вопросы

1. Пациенты с острой МР чувствительны к отеку легких и мультисистемной органной недостаточности вследствие уменьшения антеградного сердечного выброса. Использование инотропов, вазодилятаторов и интрааортального баллона может временно улучшать миокардиальную функцию и антеградный поток при ургентной сердечной катетеризации и операции. При прогрессирующей гипоксии и гиперкарбии часто требуется интубация и механическая вентиляция. Некоторые пациенты с хордальным разрывом, у которых присутствует острый отек легких, могут стабилизироваться им меть хроническую МР, которая может лечиться в плановом порядке.

2. Пациенты с хронической МР могут лечиться дигоксином, диуретиками и оральными разгружающими агентами, такими как ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов (АПФ, angiotensin-converting enzyme, ACE). Прогрессирование МР и изменение размеров и функции левого желудочка должно контролироваться серией эхокардиограмм. Если требуется операция, а пациент имеет мерцательную аритмию, дигоксин, с целью контроля за желудочковой частотой, следует продолжать вплоть до момента операции. Диуретики и ингибиторы АПФ следует также продолжать до момента операции.

4. Вопросы анестезии

1. Для обеспечения антеградного потока в предбайпассном периоде должна поддерживаться адекватная преднагрузка. Брадикардии и системной гипертензии следует избегать, вследствие увеличения объема регургитации. Системные вазодилятаторы могут улучшать антеградный кровоток. ИАБП очень благотворна для пациентов с ишемической МР.

2. Для предупреждения миокардиальной депрессии, которая может уменьшать антеградный выброс, обычно используется наркотическая анестезия.

3. Причин, которые могут увеличивать легочно-артериальное давление, таких как гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз и закись азота, - следует избегать. Предоперационная седация должна быть легкой.

4. Трансэзофагеальная эхокардиография бесценна для выявления точных анатомических причин митральной регургитации и оценке хирургических результатов. Она обычно выполняется сразу после начала анестезии. Повышение кровяного давления α-агентами можно выполнить для оценки величины регургитации у пациентов с умеренной ишемической МР, у которых решение о коррекции клапана должно быть сделано во время шунтирующей операции.

5. Хирургические операции

1. Реконструкция митрального клапана применима более, чем у 90% пациентов с дегенеративной МР. Техника заключается в аннулопластике кольца, коррекции створок и хордального перемещения, укорочения или замены (рисунок 1.9).²² Такие методики также применимы у пациентов с эндокардитами митрального клапана.²³

2. Протезирование митрального клапана (ПМК, MVR) показано только тогда, когда удовлетворительная коррекция не может быть выполнена. Острая МР вследствие разрыва папиллярных мышц обычно требует ПМК. Сохранение хорды, по крайней мере, задней створки должно учитываться при всех случаях ПМК, выполняемых по поводу МР. Это улучшает желудочковую функцию и минимизирует риск разрыва ЛЖ.

Рисунок 1.8 Протезирование митрального клапана. Экспозиция получена путем левой атриотомии, сделанной по межпредсердной борозде. Швы на прокладках проведены выше кольца и через кольцо клапанного протеза. Далее клапан усаживается на место, и швы завязываются. (Перепечатано с разрешения Cooley DA. Как делать это: имплантация клапана Ionescu-Shiley. Cardiovasc Dis 1981; 8:216-20.)

Рисунок 1.9 Коррекция митрального клапана при митральной регургитации, обусловленной разрывом хорды задней створки. Эта коррекция осуществляется путем четырехугольной резекции задней створки и повторным сближением ткани створки и имплантации кольца для аннулопластики. (Перепечатано с разрешения Carpentier A. Хирургия сердечных клапанов – «Французская коррекция». J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37.)