2. Аневризмы дуги аорты

1. Коррекция гемиарч (hemiarch) выполняется, если в аневризму вовлекаются восходящая аорта и проксимальный отдел дуги. Графт пришивают к нижней части дуги, оставляя брахиоцефальные сосуды присоединенными к нативной аорте.

2. Расширенная коррекция предполагает размещение интерпозиционного графта и реимплантацию брахиоцефальной зоны в период циркуляторного арреста. Для минимизации риска церебральных осложнений может использоваться селективная перфузия через ВПВ (SVC) или брахиоцефальная перфузия.

3. Коррекция дистальной дуги выполняется через левую торакотомию без искусственного кровообращения. Использование ИК и периода циркуляторного арреста (через стернотомный или торакотомный доступ) может быть полезно, когда требуется дополнительное выделение для проксимального анастомоза, или когда предполагается трудная диссекция (реоперация).

4. Если предполагается, что в будущем возможна коррекция нисходящей аорты, часть графтовского материала оставляют висящим из дистального анастомоза, чтобы затем использовать для коррекции при последующей операции при левой торакотомии (процедура «слоновый хобот», “elephant trunk” procedure).

3. Нисходящая грудная аорта

1. Интерпозиционное протезирование графтом.

2. Следует рассмотреть вопрос об использовании адъювантов (лекарства, дренаж СМЖ, шунтирование) для предотвращения спинномозговой ишемии. Шунтирование может выполняться путем дренирования крови из участка аорты, расположенного проксимальнее зажима на аорте (левое предсердие/проксимальная аорта), и возвращаться дистально (дистальная аорта/бедренная артерия) для перфузии спинного мозга и почек. Для этого обычно используется центрифужный насос Bio-Medicus, который активно забирает кровь от пациента с заданной частотой. В качестве альтернативы может использоваться феморо-феморальный байпасс.

XII. Желудочковые аритмии

1. Патофизиология

1. Поздняя (>48 часов) постинфарктная желудочковая тахикардия (VT) возникает вследствие гетерогенного миокардиального повреждения, продуцирующего электрофизиологический субстрат для развития реентрального ритма. Оно обычно встречается в пограничной зоне левожелудочковой аневризмы между плотной рубцовой субэндокардиальной тканью и нормальным миокардом. Преждевременные стимулы могут инициировать стимул, который запускает реентральный контур мономорфной VT. Эти стимулы могут встречаться спонтанно или быть получены в электрофизиологической (ЭФ, EP) лаборатории для индукции реентрального ритма (индуцирующего VT).

2. Неишемическая желудочковая тахикардия может быть результатом реентрального круга или результатом патологического или триггерного автоматизма. Она может быть связана с кардиомиопатиями, аритмогенной правожелудочковой дисплазией, или может быть идиопатической. При многих этих состояниях аритмогенный очаг не может быть хорошо локализован в степени, необходимой для абляции.

3. Внегоспитальная остановка сердца часто не связана с миокардиальным инфарктом, хотя она обычно встречается у пациентов с ишемической болезнью сердца.⁴² Многие пациенты не имеют индуцируемых аритмий и коронарная реваскуляризация не может обеспечить адекватную защиту против рецидива синдрома внезапной смерти. Размещение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (implantable cardioverter-defibrilator, ICD) не может предотвращать развитие аритмий, но может лечить злокачественный ритм, когда он возникает.