Вопросы анестезии
Факторы, увеличивающие миокардиальные кислородные потребности, такие как тахикардия и гипертензия, в предбайпассном периоде нужно предупреждать, особенно во время индукции анестезии. Гипотензии, часто являющейся результатом использования наркотиков и анксиолитиков, таких как мидазолам или пропофол, следует препятствовать жидкостью и α-агентами, поскольку гипотензия даже более вероятно, чем гипертензия, способствует развитию ишемии.
Выявление и лечение ишемии является критически важным в предбайпассном периоде. Чреспищеводная эхокардиография являющаяся наиболее чувствительным методом определения ишемического регионального нарушения движения стенки, в рутинных случаях обычно не используется. Ишемия также может манифестироваться повышением легочно-капиллярного давления заклинивания (ЛКДЗ, PCWP), указывающим на диастолическую дисфункцию, и подъемом сегмента ST на ЭКГ. Энергичное лечение нитроглицерином, β-блокаторами (эсмолол) и наркотиками обычно помогает контролировать предбайпассную ишемию.
Наркотико/седативные режимы популярны в коронарной хирургии, особенно у пациентов с левожелудочковой дисфункцией. Использование низких доз фентанила, или короткодействующих наркотиков, таких как суфентанил или альфентанил, совместно с разумным использованием мидазолама и пропофола, может позволить выполнить раннюю послеоперационную экстубацию. Применение ингаляционных анестетиков уменьшает общую дозу лекарств, требующихся во время операции, а также способствует раннему пробуждению после операции.
Техника анестезии при минимально инвазивных процедурах продолжает совершенствоваться. Для улучшения визуализации во время выделения маммарной артерии обычно используются однонаправленные и двухпросветные трубки. Стимуляция катетером Сван-Ганса полезна в случаях тяжелой брадикардии или сердечного блока, встречающаяся во время фармакологического замедления сердца. Последние могут наблюдаться при применении эсмолола, дилтиазема, верапамила или неостигмина. В некоторых центрах для продукции временной сердечной остановки используются повторные дозы аденозина. R2 ложки должны быть предусмотрены для потенциальной внешней дефибрилляции.
Хирургические операции
Стандартные коронарно-байпассные операции выполняются во время искусственного кровообращения (ИК). Защита миокарда обычно обеспечивается кардиоплегическим арестом, хотя некоторые хирурги используют альтернативные технологии, такие как перемежающийся ишемический арест и гипотермический фибрилляторный арест. Операции заключаются в шунтировании коронарного блока различными видами кондуитов. Левую внутреннюю маммарную (или грудную) артерию (ВМА) обычно используют как шунт на ножке для левой передней нисходящей артерии и дополняют венозными шунтами, размещаемыми между аортой и коронарными артериями (рисунок 1-1). Поскольку при использовании артериальных кондуитов была доказана безэпизодная выживаемость, расширенное применение ВМА (билатеральные ВМА и секвенциальные шунты) лучевой артерии стало обыкновенным. Внутривенное введение дилтиазема во время операции в дозе 0,1 мг/кг/ч (обычно 5-10 мг/ч) минимизирует кондуита из лучевой артерии.
Минимально инвазивные байпассные операции могут выполняться различными способами.
Наименее инвазивная техника называется «минимально инвазивным прямым коронарно-артериальным байпассом» или МИПКАБ. Она выполняется через небольшую левую переднюю торактомию путем создания анастомоза между левой внутренней маммарной артерией (ЛВМА) с левой передней нисходящей артерией (рисунок 1-2). Анастомоз ПКА с ПВМА может быть выполнен через правый торактомный разрез.
Одиночные, или мультисосудистые байпассы, выполняемые через срединную стернотомию, могут называться минимально инвазивными, поскольку позволяют эффективно избегать ИК.
Система HeartportTM, включающая ИК, осуществляется через бедренные сосуды в сочетании с баллонной окклюзией аорты и назначением кардиоплегии. Далее через небольшой левый торакотомный разрез выполняются одиночные или мультисосудистые байпассы. Такая минимальная инвазия позволяет ограничиваться небольшим разрезом, но не дает возможности исключить искусственное кровообращение.6
Рисунок 1.1. Шунтирование коронарных артерий. Внутренняя маммарная артерия подшивается к левой передней нисходящей артерии. Аортокоронарные шунты из v. saphena подшиты к правой и огибающей маргинальной артериям.
LIMA = Левая внутренняя маммарная артерия; LAD = Левая передняя нисходящая (артерия); SVG = Венозный шунт из v. saphena.
Рисунок 1.2. Процедура минимально инвазивного прямого коронарно-артериального обхода (MIDCAB). Левый передний торакотомный разрез делается в 4-ом межреберном промежутке. Внутренняя маммарная артерия располагающаяся у медиальной стороны разреза перемещается к первому межреберному промежутку. Перикард открывается и IMA. (внутренняя маммарная артерия) подшивается к левой передней нисходящей артерии на бьющемся сердце. Стабилизирующее устройство улучшает качество анастомоза.