VI. Митральный стеноз

1. Патофизиология. Митральный стеноз (МС) практически всегда является следствием ревматического процесса. Утолщение створок клапана и сращение комиссур, а также утолщение и укорочение chordae tendineae постепенно уменьшает размер отверстия митрального клапана степень левожелудочкового наполнения. Эти изменения уменьшают антеградный выброс и увеличивают левопредсердное и легочно-венозное давление, приводя к застойной сердечной недостаточности. Появление мерцательной аритмии может еще больше уменьшать желудочковое наполнение и утяжелять симптомы ЗНК. Развитие легочной гипертензии может, в конечном счете, приводит к правожелудочковой недостаточности и функциональной трикуспидальной регургитации (ТР, TR). Тяжесть митрального стеноза определяется (легочно-капиллярное давление заклинивания минус среднее левожелудочковое диастолическое давление) и расчетной площадью митрального клапана (ПМК, MVA), которая связывает сердечный выброс с градиентом.

где:

DFP = диастолический период/удар наполнения

Средний градиент = PCWP минус левожелудочковое среднее диастолическое давление;

MVA = площадь митрального клапана в см² (норма = 4-6 см²)

2. Показания к операции

1. Интервенциональные операции показаны при:

1. III-IV классах New York Heart Association (NYHA)

2. При II классе по NYHA, если присутствует критический митральный стеноз (MVA < 1 см²)

3. При наличии в анамнезе системной тромбоэмболии тромбами из левого предсердия

2. Чрескожная баллонная вальвулопластика (ЧБМВ, PBMV) является процедурой выбора.^13,20 Эхокардиографическая оценка (echo score) выполняется для оценки клапанного утолщения, движения створок, комиссуральной кальцификации и подклапанного сращения. Echo score, кроме других факторов, таких как присутствие предсердного тромба, предсердной фибрилляции и митральной регургитации, может определить является ли эта процедура подходящей.

3. Операция показана, когда ЧБВВ противопоказана, или неосуществима.

3. Предоперационные вопросы

1. Многие пациенты с длительно существующим МС кахектичны и с высоким риском респираторной недостаточности. Энергичное предоперационное лечение диуретиками и нутритивная поддержка могут уменьшить заболеваемость в раннем послеоперационном периоде.

2. Варфарин может быть использован при мерцательной аритмии или при наличии тромба в левом предсердии. Его следует отменить за 4 дня до операции и перевести пациента на гепарин до утра дня операции, если МНО (INR) является субтерапевтическими.

3. Дигоксин следует использовать при необходимости контроля желудочковых реакция на предсердную фибрилляцию. Обычно он дается и утром перед операцией.

4. Вопросы анестезии. Для подержания гемодинамической стабильности рекомендуется наркотическая анестезия. Следует уделить внимание поддержанию преднагрузки, уменьшению частоты сердечных сокращений и профилактике повышения легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС, PVR).

1. Для обеспечения адекватного левожелудочкового наполнения через стенозированный клапан, преднагрузка должна быть адекватно отрегулирована, при этом одновременно необходимо избегать избыточного назначения жидкости, которое может приводить к отеку легких. Волюметрический катетер Сван-Ганса ценен для оценки правожелудочковых объемов и фракции выброса (RVEF). Легочно-артериальное диастолическое давление может переоценивать левопредсердное давление и может требовать размещения левопредсердной линии для возможного мониторинга. Из-за повышенного риска разрыва легочной артерии, у пациентов с легочной гипертензией, раздувания баллона легочно-артериального катетера (с целью заклинивания) следует избегать, или проводить эту процедуру с минимальным количеством воздуха.

2. Для удлинения диастолического периода наполнения частоту сердечных сокращений следует уменьшать. Для пациентов с мерцательной аритмией небольшие дозы эсмолола могут использоваться для контроля быстрых желудочковых реакций. Атропина в премедикации следует избегать.

3. Факторов, которые могут повышать ЛСС (PVR) нужно избегать. Для предотвращения гиперкарбии предоперационная седация должна быть легкой. Гипоксемии, гиперкарбии и закиси (но не оксида) азота в операционной следует избегать. ЛСС можно снижать до ИК легочными вазодилятаторами (обычно нитроглицерином), а после ИК – инотропными агентами, которые могут продуцировать легочную вазодилятацию (амринон или изопротеринол). Простагландин E1 или оксид азота могут использоваться для снижения ЛСС (PVR) после ИК, если существуют признаки значительной ПЖ (RV) недостаточности.