XV. Перикардиальная патология
Патофизиология. Перикард может вовлекаться во множество системных патологических процессов, вызывающих, либо перикардиальный выпот, либо констрикцию. В большинстве случаев выпот имеет идиопатическую (вероятно вирусную), онкологическую, уремическую, пиогенную или туберкулезную природу.49
Большое количество выпота приводит к физиологии тампонады и прогрессирующему состоянию низкого выброса. Лучше всего наличие выпота подтверждается двухмерной эхокардиографией, описывающей его размеры и доказывающей состояние тампонады. При катетеризации сердца выявляется уравнивание интракардиальных давлений.
Констрикция также может продуцировать состояния низкого сердечного выброса. Сердечная катетеризация на кривой правожелудочкового давления будет демонстрировать «символ квадратного корня», указывающий на быстрое раннее наполнение, и диастолическое плато, вызванное тяжелой рестрикцией правожелудочкового наполнения. CT-сканирование может оценить толщину перикарда.
Рисунок 1.13. Операция уменьшения левого желудочка (операция Батиста). Начинающийся у верхушки сердца, клин из боковой стенки, включающий маргинальные артерии, иссекается между двумя папиллярными мышцами. Затем желудочек закрывается. Левый передний нисходящий лоскут укутывают вокруг реконструированной верхушки. (Перепечатано с разрешения McCarthy M, Starling RC, Wong J, и др. Ранние результаты частичной левой вентрикулэктомии. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:755-65.)
Показания к операции
Большое количество выпота, устойчивое к другим мерам (диализ при уремии, антибиотики при инфекции, облучение или химиотерапия при онкологической патологии) или рецидивы после повторных перикардиоцентезов следует лечить или субксифоидальным перикардиальным окном, или перикардэктомией.
Констрикцию, продуцирующую рефрактерное состояние низкого выброса, гепатомегалию или периферические отеки необходимо лечить перикардэктомией.
Предоперационные вопросы
Незначительные тампонады часто приводят к печеночной дисфункции и печеночному застою, но ни то, ни другое не улучшается до выполнения операции.
Предварительный перикардиоцентез при очень больших количествах выпота увеличивает безопасность индукции анестезии, которая может продуцировать вазодилятацию, падение давлений наполнения и глубокую гипотензию.
Вопросы анестезии
Сердечный выброс и кровяное давление зависят от адекватной преднагрузки, повышенного симпатического тонуса и повышенной частоты сердечных сокращений. Поэтому, препараты, которые могут продуцировать вазодилятацию или брадикардию необходимо исключить. При поддержании гемодинамической стабильности благотворное влияние оказывают объемная инфузия и α-агенты. Из-за потери симпатического тонуса, которая может быть катастрофичной у пациентов с физиологией тампонады, особенности пациентов перед индукцией анестезии следует серьезно учитывать.
Мониторинг с помощью катетера Сван-Ганса полезен для поддержания адекватной преднагрузки и гемодинамической реакции на процедуру.