4. Вопросы анестезии

1. Профилактика миокардиальной депрессии важна вследствие связи ЛЖА со значительной левожелудочковой дисфункцией. Для оптимизации преднагрузки и контрактильности перед и после ИК полезен мониторинг с помощью катетера Сван-Ганса.

2. Трансэзофагеальная эхокардиография является наиболее чувствительным методом определения присутствия ЛЖ тромба.

5. Хирургические операции9

1. Стандартная аневризмэктомия требует вентрикулотомии через аневризму, резекции стенки аневризмы и линейного закрытия через полоску фетра.

2. Техника «эндоаневризморрафии» используется при больших аневризмах. Перикардиальная или дакроновая заплата пришивается к краю жизнеспособного миокарда у основания аневризмы, а стенка аневризмы стягивается над заплатой (рисунок 1-3). Такая методика сохраняет левожелудочковую геометрию и улучшает левожелудочковую функцию с большей степенью, чем линейное закрытие. Другими довольно похожими методиками являются операция Jatene, предполагающая сшивание остаточной мышцы перед закрытием заплаты, и операция Dor, выполняемая в виде эндовентрикулярной циркулярной пластики заплатой.⁹

3. Следует выполнить коронарное шунтирование критически пораженных сосудов. Шунтирование ЛПН (левой передней нисходящей) и диагональных артерий следует предусмотреть, если септальная реперфузия выполнима.

III. Дефект межжелудочковой перегородки

1. Патофизиология. Обширное миокардиальное повреждение, вследствие окклюзии крупного коронарного сосуда, может приводить к септальному некрозу и разрыву. Обычно это происходит в течении первой недели инфаркта, чаще всего в передне-апикальной области (при окклюзии левой передней нисходящей артерии) и реже в нижней стенки (при окклюзии правой коронарной артерии). Появление желудочкового септального дефекта (ДМЖП, VSD) характеризуется возникновением громкого голосистолического шума, указывающего на лево-правое шунтирование через разорванную перегородку. Вследствие лево-правого шунта у пациента обычно развивается острый отек легких и кардиогенный шок.

2. Показания к операции. Для предотвращения развития прогрессивной мультисистемной полиорганной недостаточности экстренная операция обычно показана почти при всех постинфарктных ДМЖП. Иногда маленькие ДМЖП с шунтом <2:1 могут лечиться медикаментозно, но через 6 недель, для предотвращения будущих гемодинамических проблем, их следует корригировать.

3. Предоперационные вопросы

   1. Немедленный диагноз может быть установлен с помощью катетера Сван-Ганса, которым возможно определить повышение кислородной оксигенации в правом желудочке. Двухмерная эхокардиография может подтвердить диагноз ДМЖП и дифференцировать от острой митральной регургитации, которая может продуцировать похожую клиническую картину.

   2. Инотропная поддержка и уменьшение постнагрузки, обычно с помощью ИАБП (IABP) показано всем пациентам со скомпрометированной желудочковой функцией при ургентной сердечной катетеризации и операции.

   3. Сердечную катетеризацию с коронарной ангиографией следует выполнять для подтверждения тяжести шунта и идентификации сопутствующей ИБС. Шунтирование при ИБС улучшает отдаленную выживаемость после операции.¹⁰

4. Вопросы анестезии. Для предупреждения миокардиальной депрессии используется наркотическая анестезия. Системная гипертензия может увеличивать шунт и должна профилактироваться.