5. Хирургические операции

   1. Традиционное хирургическое лечение заключается в вентрикулотомии через зону инфаркта, резекции области септального некроза, и закрытие заплатой из тефлонового фетра или перикарда перегородки и свободной стенки. Эта техника требует трансмуральных швов и подвержена рецидивам.

   2. Циркулярная перикардиальная заплата вокруг края инфаркцированной желудочковой мышцы, исключающая участие инфаркцированной перегородки в закрытии шунта, уменьшает частоту рецидивов, поскольку швы накладываются через жизнеспособный миокард, минуя области некроза (рисунок 1-4).¹²

   3. Следует выполнить коронарное шунтирование критически пораженных сосудов.¹⁰

Рисунок 1.4. Коррекция переднего ДМЖП с помощью техники исключения зона инфаркта. Разрез производится через зону инфаркт и обнаруживается септальный дефект. 4-6 см перикардиальная заплата подшивается к нижней части неинфарктного септального эндокарда, а затем к неинфакртной части антелатеральной стенки. Затем с помощью полоски из фетра вентрикулотомия закрывается. (Перепечатано с разрешения David TE, Dale L, Sun Z.. Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки: коррекция эндокардиальной заплатой с исключением зоны инфаркта.. J. Cardiovasc Surg 1995:110; 1315-22.)

IV. Аортальный стеноз

1. Патофизиология. Аортальный стеноз (АС, AS) является результатом утолщения, кальцификации и сращения створок аортального клапана, продуцирующим обструкцию левожелудочковому опорожнению. Это приводит к перегрузке давлением, компенсаторной левожелудочковой гипертрофии, и уменьшению желудочкового комплайнса. Сердечный выброс через клапанное отверстие достаточно фиксирован, что может приводить к обморокам. Стенокардия может быть следствием субэндокардиальной ишемии, даже при отсутствии ишемической болезни сердца. Симптомы ЗНК появляются вследствие повышения давления наполнения, обусловленного диастолической дисфункцией, и, в конечно счете, прогрессирующим падением систолической функции левого желудочка. Степень клапанного стеноза определяется сердечным выбросом и пиковым или средним градиентом на клапане (давлением между левым желудочком и аортой). Площадь клапана рассчитывается соотношением сердечного выброса к корню квадратному клапанного градиента.

где:

SEP = период/удар систолического изгнания

CO = сердечный выброс в мл/мин

HR = частота сердечных сокращений

AVA = (ПАК) площадь аортального клапана в см² (в норме = 2,5-3 см²)

Тяжесть АС может быть легко определена при сердечной катетеризации или при эхокардиографии (если катетер через клапан не может быть проведен).¹³

2. Показания к операции.

Операция обычно не показана у асимптоматичных пациентов, независимо от степени стеноза. Однако большинство пациентов с критическим АС (площадь аортального клапана < 0.75 см²) становятся симптоматичными в течение короткого промежутка времени, подвергаясь повышенному риску внезапной смерти.¹⁴ Скорость Доплеровского потока и величина его увеличения во время серийных исследований могут предсказать быстроту гемодинамической прогрессии АС и клинический выход.¹⁵ Показаниями к операции являются присутствие стенокардии, застойной сердечной недостаточности, обмороков или реанимации после эпизода внезапной смерти. Эти симптомы обычно сочетаются с ПАК < 0.8 см2 и трансклапанным пиковым градиентом > 50 ммHg.