Предоперационные вопросы
Коронарная ангиография должна быть выполнена каждому пациенту старше 40 лет, и более молодым пациентам со стенокардией и положительными стресс-тестами.
Ишемические синдромы у пациентов с АС требуют разумного лечения. Лекарственных препаратов, уменьшающих преднагрузку (нитроглицерин), постнагрузку (блокаторы кальциевых каналов) или частоту сердечных сокращений (β-блокаторы) следует избегать, поскольку они могут снижать сердечный выброс и приводить к остановке сердца у пациентов с критическим АС. Желудочковые реакции на предсердную фибрилляцию необходимо контролировать, и, если ритм плохо переносится, следует применять кардиоверсию.
Для уменьшения риска протезного клапанного эндокардита, до операции должна быть проведена санация зубов, если предполагается чрезмерного риска.
Выбор соответствующей операции (операции Ross, протезирования гомографтом, биопротезом или механическим клапаном) зависит от множества факторов, включающих возраст пациента, противопоказания к длительной антикоагуляции и желания пациента избежать антикоагуляционной терапии.
Вопросы анестезии.
Индукция анестезии является критическим периодом для пациентов с АС. Наркотическая анестезия используется для минимизации гемодинамических изменений, таких как миокардиальная депрессия, вазодилятация, тахикардия, дисритмии, опасно снижающих сердечный выброс. Альфа-агенты, такие как фенилэфрин, или норадреналин, особенно полезны для поддержания системного сопротивления.
Хирургические операции
Традиционно операции на аортальном клапане выполняются через срединную стернотомию. Минимально инвазивный разрез становится все более рутинным, при этом наиболее часто используется верхняя стернотомия с “J” или “T” разрезом в третьем или четвертом межреберном промежутке. Кануляция для ИК выполняется или через основной доступ, или через бедренные сосуды.
Восстановительные операции, такие как комиссуротомия или debridement, играют малую роль влечение критического аортального стеноза. Однако debridement ценен у пациентов с умеренным аортальным стенозом, у которых клапанная патология не является настолько тяжелой, чтобы требовать клапанного замещения и декальцификация может отсрочить операцию на несколько лет.
Стандартным лечением является протезирование аортального клапана тканевым (каркасным или бескаркасным, stented or stentless) или механическим клапаном (рисунок 1-5). Гомографт следует предусмотреть у более молодых пациентов, особенно которым противопоказана антикоагуляционная терапия (возможность беременности), отсутствует желание, или присутствует эндокардит. Операция Ross, при которой собственный легочно-артериальный клапан пациента используется для замещения корня аорты (с замещением легочного клапана гомографтом) также ценна, но является технически более сложной процедурой, и обычно резервируется для молодых пациентов (< 50 лет).
Рисунок 1.5. Протезирование аортального клапана. (A) Сделан аортотомный разрез, клапан удален ножницами и обнажено кольцо.(B) Горизонтальные матрацные швы (часто с прокладками) проводятся через кольцо и подшиваются к краю клапана. Клапан усаживается, узлы завязываются и аортотомный разрез закрывается. (Перепечатано с разрешения Cohn LN,. Протезирование аортального клапана In Cohn LH, ,ed..Современный методики хирургии: кардио/торакальная хирургия .Mt. Kisco, NY: Futura Publishing,, 1979:8-1-8-7.)