Показания к операции

Картированная эндокардиальная резекция выполнялась в прошлом, когда антиаритмическая лекарственная терапия и абляционные технологии ЭФ лаборатории были не в состоянии контролировать аритмии. Поскольку оборудование для интраоперационного картирования коммерчески малодоступно, во время операции по поводу аневризмы левого желудочка могут быть выполнены слепая эндокардиальная резекция или криодеструкция. Поэтому, первичной хирургической процедурой для пациентов с рецидивирующими злокачественными аритмиями является размещение ICD устройства.

Таким образом, показаниями для ICD-устройства являются:

Желудочковая тахикардия, индуцируемая или нет, рецидивирующая, несмотря на медикаментозную терапию, абляции и/или хирургическое лечение.

Реанимацию после внегоспитальной остановки сердца без Q-позитивного миокардиального инфаркта.

Пациенты с VT, подвергнутые АКШ или эндокардиальной резекции, у которых предполагается высокая вероятность рецидива.

Предоперационные вопросы

Эндокардиальная резекция (по результатам картирования)

Если доступна технология интраоперационного картирования, предоперационное картирование в лаборатории электрофизиологических исследований имеет существенное значение для выявления расположения источника происхождения аритмий и улучшает частоту успешных аритмических абляций.

У пациентов с большими левожелудочковыми аритмиями может использоваться гепарин.

Перед операцией следует отменить прием антиаритмических препаратов, поскольку интраоперационное тестирование может точно определить будет ли абляция аритмии успешной.

Пациенты, получавшие высокие дозы амиодарона (> 400 мг/день) чувствительны к респираторной недостаточности после операции. Тестирование предоперационной легочной функции обоснованно определяет, перенесет ли пациент расширенную операцию с искусственным кровообращением или нет. Если нет, то предпочтительнее имплантация ICD.

Имплантация ICD

Необходимо произвести тщательную предоперационную оценку, и определить какие другие хирургические операции (АКШ, эндокардиальная резекция) могут быть предприняты для лечения аритмии. К таким исследованиям относятся сигнально-усредненная ЭКГ (signal-averaged ECG), коронарная ангиография, вентрикулография, ЭФ-исследование и стресс-тестирование. Последнее исследование определяет верхнюю границу частоты, выше которой устройство должно начинать действовать.

Пациентов следует оценивать при тяжелых сопутствующих состояниях, ограничивающих их продолжительность жизни. Вообще, имплантация ICD не показана пациентам, у которых предположительная продолжительность жизни менее 1 года.

Вопросы анестезии

Эндокардиальная резекция: для предупреждения неудач при интраоперационном электрофизиологическом тестировании, антиаритмическую лекарственную терапию назначать не следует.

Имплантация ICD

Имплантация ICD в лаборатории ЭФИ может быть выполнена при умеренной седатации, позволяющей пациенту спонтанно дышать. Когда индуцируется желудочковая фибрилляция (VF), углубление уровня седации с помощью пропофола и вспомогательной вентиляции обычно хватает.

Когда для имплантации электрода (patch) используется торакотомный доступ, то для предупреждения миокардиальной депрессии и возможности ранней экстубации применяются коротко-действующие наркотики и гипнотики. Следует использовать двухпросветную эндобронхиальную трубку, внешние дефибрилляторные ложки R2 и эпидуральное введение наркотиков для послеоперационной аналгезии.