Показания к операции

Диссекция типа A: операция показана всем пациентам, если только этому не препятствует высокий риск, связанный с общей ослабленностью, обширными почечными, миокардиальными или кишечными инфарктами, или тяжелым инсультом.

Диссекция типа B: пациенты с неосложненной дисекцией типа B обычно лечатся медикаментозно, операция резервируется для осложненных диссекций (то есть, для пациентов со стойкой болью, неконтролируемой гипертензией, признаками дальнейшего распространения аневризмы и разрывом, висцеральными и почечными сосудистыми нарушениями, сосудистыми нарушениями в нижних конечностях).³⁴ Центры с обширным опытом хирургии грудной аорты рутинно оперирующие кандидатов высокого риска с острой диссекцией типа B имеют низкую летальность и прекрасные отдаленные результаты.

Предоперационные вопросы

При подозрении диагноза всех пациентов следует лечить фармакологически с целью уменьшения кровяного давления (до 100 мм Hg систолического), частоты сердечных сокращений (до 60-70/мин) и силы сердечного изгнания (dp/dt).Пациенту, наблюдающемуся в ICU, следует разместить артериальную линию и катетер Сван-Ганса. Соответствующие диагностические тесты могут быть выполнены впоследствии.

Рекомендуемый антигипертензивный режим включает натрия нитропруссид с β-блокаторами (эсмолол или пропранолол), эсмолол один, или лабетолол (дозы смотрите в таблице 10.7).

Внимательное исследование пульса может указывать на степень диссекции. Особое внимание следует уделить каротидному, радиальному и феморальному пульсу. Различие кровяного давления на верхних конечностях у молодых людей с загрудинными болями является серьезным указанием на присутствие диссекции.

Перед операцией требуется детальное неврологическое обследование, поскольку дефицит, обнаруживаемый после операции, мог существовать еще до операции. Изменения неврологического статуса могут указывать на прогрессирующее ухудшение брахиоцефальной перфузии, требующей экстренной хирургии. Признаки почечной дисфункции (нарастание креатинина или мочевины), или признаки ишемии кишечника (абдоминальные боли, ацидоз) могут модифицировать хирургический доступ. возврат болей в грудной клетке или в спине может указывать на распространение и потенциальный разрыв диссекции.

Диссекции могут быть диагностированы многочисленными методами. Наиболее точным и быстрым является эхокардиография, которая становится золотым стандартом для идентификации интимального входного отверстия в восходящей аорте. Другие исследования, такие как компьютерная томография (CT), аортография, ядерно-магнитный резонанас (MRI) должны выполняться, если эксперт-эхокардиографист не доступен. Когда в небольшом госпитале осуществляют дифференциальную диагностику между диссекцией и другим заболеванием по поводу загрудинных болей, то CT-сканирование обычно проводят, а затем пациента переводят в кардиохирургический центр.

Вследствие ургентности оперативного вмешательства коронаро-артериография редко выполняется. Кроме того, манипуляции катетером в проксимальной восходящей аорте чреваты опасностями.