5. Хирургические операции

1. Маловероятно, что шунтирующая хирургия, сама по себе, предотвращает рецидивы желудочковой тахикардии, поэтому обычно требуется имплантация ICD. Некоторые пациенты с желудочковой фибрилляцией могут излечиваться байпасссными операциями, однако, в настоящее время не существует технологий, указывающих на то, у каких пациентов такие оперативные вмешательства будут эффективны.

2. Эндокардиальная резекция

1. Для подтверждения источника аритмий и прямой эндокардиальной резекции или адъюнктивной криоабляции, картирующая хирургия требует интраоперационного картирования. Аневризмы обычно закрывают с помощью техники эндоаневризмораффии (смотрите рисунок 1.3 и главу 1, раздел II). Затем, в условиях кардиоплегического арреста, осуществляется аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде проводится ЭФ-исследование. Если VT еще остается индуцируемой, то в условиях электрофизиологической лаборатории имплантируется ICD-устройство.

2. Стала возможной слепая субэндокардиальная резекция, выполняемая до картирующих операций. Несмотря на множество успешных случаев лечения, она не так эффективна, как картирующие процедуры. По этой причине, большинство пациентов сегодня чаще подвергается имплантации ICD, чем хирургическим операциям.

3. Имплантация ICD

1. Большинство имплантаций ICD осуществляется в ЭФ-лаборатории и предполагает трансвенозное размещение электродов, а иногда, для улучшения порога дефибрилляции, - применение подкожных электродов. Эти устройства имплантируются в предпекторальный карман. Далее выполняется тестирование электродов на чувствительность и определяется порог дефибрилляции (DFT, defibrillation thresholds). Затем генератор подключают к отведениям и система ретестируется.

2. До широкого распространения трансвенозных систем, имплантация ICD осуществлялась через левую торакотомию, срединную стернотомию, субкостальный и субксифоидальный доступы. Несмотря на то, что такие доступы редко используются сегодня, повторное размещение и удаление инфицированных отведений системы требует знания их имплантационных методов. Эти системы обычно состоят из 2-х частото-чувствительных отведений, размещаемых на эпикарде правого и левого желудочков, и двух титановых сетчатых электродов для дефибрилляции, интра- или экстраперикардиально размещаемых над желудочками.

XIV. Частичная левая вентрикулэктомия (операция Batista)

1. Патофизиология

1. Конечная стадия сердечной недостаточности характеризуется прогрессирующей дилятацией и ремоделированием левого желудочка. Дилятация приводит к прогрессирующему ухудшению желудочковой функции и, согласно закону Лапласа, повышению напряжения стенки. Теоретически, уменьшение размеров желудочка должен позволить сердцу сокращаться более эффективно и с меньшей рабочей нагрузкой. Конечным итогом этой теории является то, что клинический статус пациента будет улучшаться вместе с восстановлением его гемодинамической функции.^44,45

2. У пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности прогноз печальный. Некоторое улучшение было отмечено при использовании ингибиторов АПФ (ACE) и таких лекарств как карведилол (carvedilol)- α- и β-блокатор. Сердечная трансплантация становится у этих пациентов стандартным лечением, однако, ограниченное количество доноров остается проблемой.

B. Показания к операции. Категория пациентов, которая может улучшиться от этой операции еще уточняется. К ней обычно относятся пациенты с терминальной сердечной недостаточностью, связанной с вирусной или идиопатической дилятационной кардиомиопатией. Такие операции у пациентов дилятационной кардиомиопатией ишемической природы малоэффективны. Некоторые центры подбирают только потенциальных кандидатов для сердечной трансплантации, а другие клиники – нетрансплантных кандидатов. В Кливлендской клинике лучшие кандидаты имеют дилятационную кардиомиопатию с внутренним диаметром левого желудочка, превышающим 7 см, тяжелое снижение фракции изгнания и специфические нарушения регионального движения стенки.^45,46

C. Предоперационные и анестезиологические вопросы

1. Все пациенты, подвергаемые такой процедуре, имеют тяжелую левожелудочковую дисфункцию. Применяется стандартная наркотическая анестезия и мониторинг катетером Сван-Ганса.

2. При окончании искусственного кровообращения для уменьшения кровотечения из линии швов левого желудочка рекомендуется умеренная гипотензия (систолическое давление около 90 мм Hg), осуществляемая с помощью нитропруссида натрия. Несмотря на то, что инотропные препараты Батисом не рекомендовались, можно рассмотреть вопрос об использовании милринона для улучшения бивентрикулярной функции без гипотензии.

D. Хирургическая операция

1. Эта процедура может быть выполнена при нормотермии на бьющемся сердце или со стандартным холодовым кардиоплегическим аррестом.

2. Большой сегмент левого желудочка резецируется между двумя папиллярными мышцами (рисунок 1.13). Пластика или протезирование митрального клапана осуществляется через вентрикулотомию, или трансатриально. Если сердце очень большое, резецируются папиллярные мышцы и корригируется митральный клапан. Желудочек затем закрывается двумя слоями.

E. Результаты

1. Результаты операции вариабельны. Гемодинамические исследования указывают на уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, увеличение фракции выброса и умеренное повышение ударного объема. Состояние многих пациентов клинически улучшаются соответственно улучшению гемодинамических показателей. В некоторой степени, симптоматическое улучшение может быть отражением уменьшения митральной регургитации.⁴⁷

2. Несмотря на то, что цитируемая смертность при этой процедуре составляет почти 10-20%, существенный процент пациентов выживает только при использовании механических вспомогательных устройств и/или последующей трансплантации. Отдаленные результаты также ухудшаются вследствие прогрессирования сердечной недостаточности или внезапной смерти вследствие желудочковых аритмий.^45-48 Использование амиодарона и размещение ICD может уменьшать этот риск.