Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
Опорожнение желудка
Объём желудка взрослого человека приблизительно равен 1,5 л. Желудок можно разделить на две функциональные части, например проксимальную и дистальную (20). Проксимальная часть состоит из дна, кардии и верхней части тела желудка и является резервуаром проглоченной пищи, регулируя внутрижелудочное давление (адаптивная релаксация) и скорость опорожнения желудка. Дистальная часть (рис.1) желудка состоит из нижней части тела, привратника и прилежащей части. Сокращения дистальной части желудка смешивают более крупные частички твёрдой пищи с желудочным соком. Только достаточно маленькие частички (например, менее 1 мм в диаметре) могут попасть через привратник в двенадцатиперстную кишку.
|
Рис. 1. Анатомические взаимоотношения между гастро-эзофагеальной частью пищеварительной системы и верхними дыхательными путями и лёгкими способствуют возникновению лёгочной аспирации вследствие регургитации или рвоты, когда пациент находится под наркозом. Ранее опубликовано в докторской диссертации Eldar Soreide «Анестезия и желудочное содержимое. Новые методы и направления» (1995г). Разрешение получено. |
В нормальной ситуации на опорожнение желудка от жидкостей оказывают влияние градиент давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой, а также объём, теплоёмкость, рН и осмолярность желудочного сока (20, 21). У так или иначе здоровых пациентов содержание желудочного сока не увеличивается сразу в предоперационном периоде, несмотря на теоретически негативное влияние беспокойства на опорожнение желудка (22, 23). Опорожнение желудка от воды или другой инертной, не термообразующей жидкости соответствует неимоверно крутой экспоненте со средним полупериодом равным 10 мин. (20, 21) (рис. 2). Первоначально, обогащённые глюкозой жидкости выходят несколько медленнее, но через 90 минут эта разница становится не значительной (20, 21, 23).
|
Рис. 2. Опорожнение желудка от твёрдой пищи (широкая пунктирная линия) и от чистой жидкости (тонкая линия). Ранее опубликовано в докторской диссертации Eldar Soreide «Анестезия и желудочное содержимое. Новые методы и направления» (1995г). Разрешение получено. |
Первоначально, обогащённые глюкозой жидкости выходят несколько медленнее, но через 90 минут эта разница становится не значительной (20, 21, 23). В противоположность этому, освобождение желудка от твёрдых частиц имеет линейную кривую (20, 21) (рис. 2 ). Опорожнение желудка от твёрдой пищи начинается приблизительно через час после еды. В течение 2 часов примерно 50 % проглоченной твёрдой пищи попадает в двенадцатиперстную кишку. Опорожнение желудка от твёрдой пищи не зависит от количества съеденной пищи, но зависит от её теплоёмкости. У женщин и пожилых опорожнение желудка происходит медленнее, чем у мужчин. Для того, чтобы желудок опорожнился от твёрдой пищи, необходимо более длительное голодание (24).
У новорождённых и младенцев прозрачные жидкости также выходят из желудка в первую очередь, а опорожнение от твёрдых частиц соответствует линейной кривой (25). Для опорожнения желудка от женского молока у доношенных новорождённых и младенцев недостаточно 2 часа, для этого требуется по крайней мере 3 часа (26). Оптимальный период голодания после приёма женского молока не установлен, но он составляет от 2 до 5 часов. У недоношенных детей более медленная скорость опорожнения желудка, а коровье молоко переваривается медленнее, чем женское (26). Время опорожнения желудка от молочных смесей зависит от состава смеси. Необходимо знать, что существуют довольно большие различия между разными регионами и странами в составе молочных смесей. Большинство детских анестезиологов сейчас используют тот же 2-часовой лимит для чистых жидкостей, как и у взрослых, и рекомендуют от 4 до 6 часов голодания после кормления грудью или молочной смесью с меньшими ограничениями у детей младше 6 месяцев (25).
Позднее опорожнение желудка бывает в многочисленных случаях, которые могут быть разделены по этиологии на нарушения в нормальной физиологии, стадия болезни и приём внешних агентов, либо лекарств либо препаратов, допускающих злоупотребление. Хорошо известно, что боль и опиоидные препараты вызывают задержку опорожнения желудка (20, 24). Также известно, что некоторые системные заболевания способствуют замедлению опорожнения желудка: из них в особенности сахарный диабет (27). Диабет действительно влияет на опорожнение желудка, больше от твёрдых частиц, чем от жидкостей (20, 27). Местный гастроинтестинальный стаз (опухоль или обструкция ) могут оказывать тот же эффект.
Время опорожнения желудка от твёрдых частиц удлиняется у курильщиков и не меняется у использующих никотиновые пластыри (28, 29). У злостных курильщиков, даже воздерживающихся от курения, имеется маленькое, но статистически значимое увеличение объёма желудочного сока по сравнению с не курящими людьми (30). Вопрос о том, до какого предела курение влияет на опорожнение желудочного сока и его объём, ещё спорный, но в общем кажется есть важные аргументы в пользу прекращения курения прямо перед наркозом (24,30,31). Злоупотребление каннабиноидами (32) для развлечения и высокие дозы алкоголя (33) также угнетают опорожнение желудка. Функциональная диспепсия (34 – 36) также ассоциирована с задержкой опорожнения желудка. У пациентов с ожирением опорожнение желудка кажется не отличается от такового у пациентов без ожирения, и предоперационный приём жидкости не увеличивает объёма содержимого желудка (37). Исследования влияния женских гормонов на опорожнение желудка имели различные результаты (20, 24). У беременных женщин скорость опорожнения желудка казалась нормальной, за исключением первого триместра, когда замедление предположительно происходит по гормональным причинам(38). В родах опорожнение желудка замедляется и остаётся замедленным, по крайней мере, ещё 2 часа после родов (39).
Метоклопрамид может улучшить опорожнение желудка у этих пациентов, но не может гарантировать опорожнение от желудочного содержимого (24, 40). То же самое касается пациентов с болью и находящихся под обезболиванием опиодными препаратами.
Содержимое желудка и гастро-эзофагеальный рефлюкс
Объём и кислотность желудочного содержимого определяются желудочной секрецией, оральным приёмом веществ и опорожнением желудка (20,24). Для того, чтобы во время наркоза произошла пассивная регургитация и лёгочная аспирация, необходимо наличие определённого объёма желудочного содержимого. Исследования (41) показывают, что для взрослого пациента это составляет 200 мл. В других случаях у здоровых пациентов определяются намного меньшие объёмы (в диапазоне 10 – 30 мл) желудочного сока (9 – 11, 42). У нескольких пациентов могут быть обнаружены большие объёмы, до 200 мл, вне зависимости от приёма жидкости. Эти крайности, возможно представляют пациентов с не выявленным нарушением пищеварения, таким как функциональная диспепсия (34 – 36). У пациентов с гастро-эзофагеальным рефлюксом или в случаях рвоты даже меньший объём желудочного содержимого может подняться верх и попасть в трахею (2, 7, 43) (рис.1)
Факторы, зависящие от пациента и анестезиолога
Проблемы с проведением вентиляции часто ускоряют лёгочную аспирацию (3 – 7). Воздух, попадающий в желудок, сопротивление и кашель в связи с лёгкой анестезией могут быть причинами возникновения эпизодов гастро-эзофагеального рефлюкса. Пациенты с ожирением, пациенты с подтверждённой гастро-эзофагеально-рефлюксной болезнью и пациенты со сложными дыхательными путями особенно подвержены лёгочной аспирации, вне зависимости от содержимого их желудка. Kruger и др. (7) считали, что такие человеческие факторы в совокупности с недальновидным суждением по поводу выбора и выполнения анестезиологической методики являются наиболее важными предрасполагающими факторами для клинически-значимой лёгочной аспирации, а не нарушение предосторожностей по поводу подготовки натощак. Это, конечно, делает перспективным наш исторически чрезмерный акцент на содержимое желудка. Важно дифференцировать то, что происходит, когда вентиляционные манипуляции во время лёгкой стадии наркоза вызывают рвоту и эпизоды гастро-эзофагеального рефлюкса независимо от объёма содержимого желудка, и когда наркоз в ситуациях с заполненным желудком способствует расслаблению пищеводных сфинктеров и пассивному току (регургитации) желудочного содержимого в верхние дыхательные пути и лёгочной аспирации (2). Анестезиолог, вероятно, является таким же важным фактором, как и желудочное содержимое.