Спорные вопросы темы будущих исследований

Группы пациентов, исключённые из либеральных правил подготовки натощак

В то время как новые, либеральные правила подготовки натощак можно безопасно использовать в большинстве плановых случаев, важно обратить внимание, что предоперационное голодание строго рекомендуется для всех неотложных случаев. Задержка опорожнения желудка в неотложных случаях может быть связана с влиянием боли само по себе, дачей опиоидов или желудочно-кишечной обструкцией (2, 24). Поэтому, запрет приёма пищи для этих пациентов никогда сделает их подготовленными «натощак и плановыми». То же самое касается беременных женщин в родах (50).

Существуют также плановые пациенты, у которых необходимо предполагать задержку опорожнения желудка. К ним относятся пациенты с желудочно-кишечной обструкцией в любом виде или раком в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Для пациентов с пищеводной грыжей существует высокий риск регургитации, и когда доходит дело до выбора анестезиологического пособия, их надо расценивать как «подверженных риску регургитации». Однако, нет явных доказательств более медленного опорожнения или больших остаточных объёмов желудка у этих пациентов (16, 17).

У пациентов с симптомами нарушений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при отсутствии органической патологии сильно превалируют задержка опорожнения желудка и гастропарез (34, 36). Поэтому, такие пациенты должны голодать после приёма твёрдой пищи больше, чем 6 часов. Однако, неизвестно, как долго. Хотя влияние опорожнения желудка от жидкости вероятно, намного меньше, для этих пациентов необходимы более контролируемые испытания (44).

У пациентов с системной патологией продолжительность опорожнения желудка высоко вариабельна и зависит от тяжести болезни (20, 27). Большинство исследований проводилось в отношении сахарного диабета, когда замедление опорожнения объяснялось полинейропатией с нарушением иннервации желудочно-кишечного тракта и основным заболеванием. До сих пор неизвестно, как долго пациентов с диабетом следует не кормить после полуночи, чтобы обеспечить безопасные колебания содержимого желудка. Диабет и другая медицинская патология больше влияют на опорожнение желудка от твёрдых частиц, чем от жидкостей (20, 24, 27). Возможно, для пациентов с системными заболеваниями также достаточно 2-часовго периода голодания после приёма чистой жидкости. Однако, необходимо провести больше исследований перед тем, как дать научно обоснованный ответ. В то же время , мы считаем, что мудро подстраховаться и принять консервативную позицию, когда дело касается голодания после приёма твёрдой пищи у этих пациентов.

У рожающих женщин очень удлиняется время опорожнения желудка (39) и повышается частота лёгочной аспирации по сравнению с другими группами пациентов (6). Несмотря на это, большинство родовых палат поощряют пероральный приём во время родов(50). Нам, как анестезиологам, может показаться, что это приведёт к обратным результатам, но для врачей-акушеров, акушерок и самих женщин небольшой риск проведения неотложного кесарева сечения под общим наркозом может не быть существенным аргументом в пользу не физиологичного голодания во время естественного процесса с огромными затратами энергии (50). Единственная уступка, на которую акушеры могут пойти, это позволить приём жидкости, а не твёрдой пищи во время родов. Решения, касающиеся правил подготовки натощак женщин в родах, принимаются без участия анестезиолога. Перед тем, как двигаться дальше в этом вопросе, нам нужно больше данных о действительной работе и возможных неблагоприятных эффектах Скандинавских методов родовспоможения.

Седативные препараты и необходимость голодания перед их применением.

Увеличивающееся число хирургических манипуляций выполняются с использованием «лёгкой, оставляющей в сознании и глубокой седации» в различных комбинациях с местной или региональной анестезией. Необходимо ли этим пациентам следовать правилам предоперационной подготовки натощак? Седативные и обезболивающие препараты имеют тенденцию к ослаблению рефлексов дыхательных путей в зависимости от степени достигнутой седации/анестезии (51,52). Доступная литература не обеспечивает достаточных доказательств того, что в результате голодания перед проведением процедур уменьшается частота неблагоприятных исходов у пациентов, подвергнутых либо умеренной, либо глубокой седации. Однако, Американское Общество Анестезиологов рекомендует пациентам, подвергающимся седации/обезболиванию во время плановых процедур, соблюдать те же предписания, которые соблюдаются пациентами в случае общего наркоза (52). Эти правила произвольны и основываются на единодушном мнении.

В неотложных ситуациях необходимо учитывать возможность лёгочной аспирации желудочного содержимого. Green и др. (51) обнаружили, что в медицинской литературе не описаны случаи лёгочной аспирации во время процедурной седации в неотложных отделениях. Однако существует мало доказательств для поддержки особых режимов подготовки натощак.

Steeds и Mather (53) изучили принципы предоперационной подготовки в глазной хирургии, производимой под местной анестезией. Пятьдесят процентов респондентов посчитали, что воздержание от приёма пищи не было необходимым, и упомянули гипогликемию, слабость, жажду, тошноту, головную боль и головокружение как осложнения длительного голодания. Maltby и Hamilton (54) не обнаружили ни одного случая лёгочной аспирации у 30000 пациентов, подвергнутых операциям на хрусталике под местной анестезией. Только в 1% случаев потребовалось применений седативных препаратов. С 1984г перед этой манипуляцией позволялось съесть завтрак. В то же время они предостерегали от глубокой седации и от перехода от местной блокады к общему наркозу. Большинство операций на глазах можно выполнить только под местной анестезией. Кажется, что предоперационная подготовка натощак обеспечивает пациенту за счёт его комфорта очень мало дополнительной безопасности. Послеоперационную рвоту, нежелательную после офтальмологических операций можно уменьшить укорочением предоперационного голодания. Кажется, что основными пунктами являются осведомление офтальмологов об опасностях глубокой седации после приёма пищи и создание частных правил, которые учитывают вид хирургии, вариант местной и региональной анестезии, необходимость седации и возможность перехода к общему обезболиванию при неудачном использовании местной анестезии. Мы чувствуем, что нужно больше данных по поводу настоящей практики использования седативных препаратов в плановых и неотложных случаях в Скандинавии перед тем, как мы сможем выработать специфические рекомендации предоперационной подготовки натощак в этих ситуациях.

Предоперационное голодание в противоположность приёму пищи

Также важны метаболические изменения при длительном голодании в противоположность коротким периодам воздержания от приёма пищи (18). Исследования указывают на то, что доступность углеводов и метаболическое состояние сытости являются важными факторами, ускоряющими выздоровление после операции (16). Главной целью предоперационного приёма углеводов является вызвать изменение обмена веществ, происходящее обычно после приёма завтрака. Это вызывает эндогенное высвобождение инсулина, что отключает в обмене веществ состояние голода, приобретённое за ночь. Исследовался богатый углеводами (12,5%) прозрачный напиток, содержащий в основном полимерные углеводы, который минимизировал осмотическую нагрузку и , таким образом, укорачивал время опорожнения желудка (23). 400 мл напитка проходило желудок через 90 мин и у здоровых добровольцев и у пациентов перед операцией. Исследования, проведённые более, чем на 250 пациентах, показали, что средний остаточный объём желудочного содержимого составляет всего лишь приблизительно 20 мл (16, 18). У маленькой группы пациентов этот объём составлял 120 мл, при самом высоком 200 мл. Когда 400-мл дозу разделили на 2 *200-мл с последним приёмом за 2 часа до гастроскопии, самый большой объём составлял 120 мл, при среднем объёме примерно 35 мл.

В исследованиях было обнаружено, что этот богатый углеводами предоперационный напиток и улучшает субъективное самочувствие по сравнению с применением плацебо (воды) и может положительно влиять на выздоровление после операции (16, 19). С точки зрения безопасности пациента важно заметить, что приём до 400 мл напитка не вызывает негативного влияния на содержимое желудка по сравнению с таким же приёмом воды ( 16, 24). Влияние перорального приёма жидкости на интраоперационное выделение мочи также следует включить в будущие исследования (42).

Выводы

Свободный приём чистой жидкости, включая специально созданный напиток, содержащий углеводы, не менее, чем за 2 часа перед наркозом в плановой хирургии, является безопасным и улучшает субъективное самочувствие. Новые Скандинавские правила делают акцент на то, что минимальное время голодания после приёма твёрдой пищи должно оставаться 6 часов. Воздержание от приёма пищи у неотложных пациентов не может обеспечить опорожнение желудка и не должно откладывать хирургические вмешательства. Нужно больше изучать предоперационную подготовку натощак и содержимое желудка у пациентов с системными заболеваниями, таких как сахарный диабет, и у пациентов с нарушениями в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. В общем, выбор анестезиологического пособия и способа вентиляции лёгких оказывается таким же важным, как и строгое соблюдение любых правил голодания, когда дело касается уменьшения риска лёгочной аспирации.

Потенциально токсичное влияние анестетиков на развивающуюся центральную нервную систему

Резюме

Растущее число экспериментальных доказательств предполагает, что анестетики, посредством влияния на ГАМК-эргическую и глютаминергическую нервную передачу сигналов могут оказывать неблагоприятные эффекты на развитие центральной нервной системы. Биологическое обоснование этого заключается в том, что гамма-аминомасляная кислота и глютамат могут действовать несинаптически (помимо их роли в нейротрансмиссии в мозге взрослого человека) на регуляцию развития нейронов в центральной нервной системе. Эти нейромедиаторы и их рецепторы выявляются на самых ранних стадиях развития центральной нервной системы и, как, оказалось, влияют на пролиферацию нервных клеток-предшественников, на миграцию клеток и нейронную дифференцировку. Сообщается, что в период синаптогенеза фармакологическая блокада глютамат-рецепторов N-метил-D-аспартат( NMDA)-типа, а также стимуляция ГАМК_A рецепторов связаны с усилением апоптоза в развивающемся головном мозге. Кроме того, современные данные предполагают, что даже низкие, не-апоптогенные концентрации анестетиков могут нарушать развитие дендритов нейронов и, таким образом, могут потенциально приводить к повреждению развивающихся нейронных связей. Экстраполирование этих экспериментальных данных в клиническую практику, конечно, является очень трудным и требует крайней осторожности, так как различия в концентрации препаратов и времени воздействия, а также межвидовые вариации, являются важными влияющими переменными. Тем не менее, клиницисты не должны отказываться от проведения анестезии на основе имеющихся исследований на животных, эти наблюдения требуют лабораторных и клинических исследований для дальнейшего объяснения этой проблемы.