Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?

Несмотря на то, что было показано улучшение прогноза у пациентов, где проводилась оптимизация снабжения кислородом, клиницистам следует помнить о «подводных камнях»: у концепции есть определенные ограничения, поэтому следует избегать применения некоторых методов у специальных популяций пациентов. Предоперационный осмотр остается незаменимым методом для гарантии оптимальной подготовки пациента к хирургическому вмешательству. Для пациентов с наивысшим риском следует рассмотреть вопрос о необходимости агрессивного и инвазивного мониторинга с целью снижения смертности. При планировании менее масштабных оперативных вмешательств для снижения частоты послеоперационных осложнений и уменьшения длительности пребывания в стационаре необходима оптимизация сердечного выброса в сочетании с минимально инвазивным мониторингом. Важность оптимизации доставки кислорода для менее масштабных оперативных вмешательств на сегодняшний день четко не продемонстрирована.

Какие параметры необходимо контролировать?

Сердечный выброс и/или детерминанты сердечного выброса

Сердечный выброс изначально оценивается с помощью метода термодилюции с использованием катетера в легочной артерии. Несмотря на то, что в настоящее время нет исследований, которые демонстрировали бы какие-либо отрицательные аспекты этой методики, ее должен выполнять опытный хирург для профилактики осложнений и ошибок при интерпретации. Использование этой методики требует определенного количества времени, что делает ее резервной для пациентов в группе наивысшего риска, особенно тех, кто направлен на операцию на сосудах. Для оценки сердечного выброса могут быть также использованы менее инвазивные методики. Надежность этих методик остается под сомнением, хотя их диагностическая мощность для обнаружения изменений сердечного выброса все же удовлетворительна, что обеспечивает улучшение прогноза у пациентов. В других исследованиях для оптимизации данного параметра используются маркеры сердечной преднагрузки. Данные маркеры могут быть статическими (центральное венозное давление (ЦВД), EDV, общее EDV, корректированное время потока) или динамическими (изменения пульсового давления). Использование этих маркеров позволяет проводить профилактику тяжелой гиповолемии, что обеспечивает более значимое улучшение прогноза, чем при оптимизации сердечного выброса. Интраоперационная оптимизация плазмозамещающей терапии, основанная на ЦВД и/или времени систолического аортального потока, измеренного методом Доплера в области пищевода, или даже инвазивных динамических индексах, таких как изменения пульсового давления, или неинвазивных динамических индексах (параметры оксиметрии) – все эти параметры могут быть использованы для снижения частоты послеоперацинных осложнений и уменьшения срока пребывания в стационаре. На раннем этапе реанимации пациентов с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком оптимизация распределения объема плазмы с использованием показателей ЦВД и средних целевых значений артериального давления снижает смертность. Исследование, выполненное Rivers et al, свидетельствует, что оптимизация начального восполнения объема плазмы у пациентов с тяжелым сепсисом и/или септическим шоком может увеличить значение ScvO₂ до 70% . Хотя общие объемы перелитой за 72 часов плазмы в обеих группах были одинаковы, данный подход позволил произвести быстрое переливание в первые 24 часов.

Концентрация гемоглобина

Переливание концентрата эритроцитов теоретически приведет к увеличению содержания кислорода в артериальной крови (СаО₂) при достижении гемостаза. В 1999 году было проведено исследование, где изучались условия переливания жидкостей в условиях блока интенсивной терапии. Исследование проводилось с участием 838 пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, и в нем не было выявлено статистически значимой разницы в 30-дневной смертности между двумя группами: в одной группе концентрация гемоглобина поддерживалась на уровне 7-9 г/дл, в другой – 10-12 г/дл. В результате оценки микробиологического, иммунологического риска, риска тромбообразования при трансфузии, а так также рисков, связанных с человеческим фактором, был сделан вывод, что для пациентов без тяжелых заболеваний сердца более приемлемы низкие уровни гемоглобина. Для пациентов с нормоволемической гемодилюцией приняты следующие пороговые величины:

• 7 г/дл в популяции без медицинского анамнеза

• 8-9 г/дл с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе

• 10 г/дл у пациентов с клиническими признаками непереносимости низких концентраций гемоглобина или с сердечной недостаточностью или острой коронарной недостаточностью в анамнезе.

Так или иначе, но в контексте тяжелого кровотечения следует предвидеть падение концентрации гемоглобина, чтобы избежать появления кислородной задолженности.

В мета-анализе с использованием 18 исследований оценивалось влияние переливания крови на улучшение оксигенации тканей. В четырех исследованиях не было выявлено каких-либо изменений в DO₂. В 14 исследованиях, где было заявлено об увеличении DO₂, в 9 из них действия на VO₂ отмечено не было. Эти результаты свидетельствуют о важности адаптивных механизмов для поддержания VO₂ независимо от DO₂ за счет увеличения сердечного выброса и экстракции кислорода тканями. Таким образом, пороговые значения содержания гемоглобина могут быть неэффективны для оценки необходимости переливания эритроцитов. Для определения показаний к переливанию крови необходимо проведение оценки общей или региональной оксигенации тканей. С этой точки зрения ScvO₂ является наиболее доступным способом. В обсервационном исследовании с участием 60 пациентов с центральным венозным катетером значение ScvO₂ измерялось до и после переливания крови при условии отсутствия какой-либо нестабильности гемодинамических показателей. У практически 30% пациентов после переливания значение ScvO₂ было более 70%, что свидетельствовало об избыточном перелитом объеме.

Насыщение кислородом

Так как количество растворенного в крови кислорода пренебрежимо мало по сравнению с количеством кислорода, связанного с гемоглобином, степень насыщения кислородом (SaO₂) является важнейшим параметром. Важным аспектом является поддержание SaO₂ ниже 90%, чтобы избежать наклонного сегмента кривой диссоциации гемоглобина, что может повлечь за собой нежелательные значения SaO₂ и, таким образом, DO₂. У большого количества пациентов при проведении искусственной вентиляции легких возникает много проблем, которые в последующем решают анестезиологи и реаниматологи, но использование высоких значений положительного давления на выдохе или маневра раскрытия альвеол могут быть необходимы при наличии тяжелой гипоксемии. Возможное влияние этой вентиляции на циркуляцию, особенно на легочную, должно тщательно контролироваться.

Какое лечение следует использовать?

Увеличение объема внутривенного компартмента плазмы является первоочередной мерой для пациентов, находящихся в вертикальной части кривой Франка-Старлинга. Во французском национальном исследовании, проведенном в 1999 году, было показано, что гиповолемия является наиболее частой причиной смертности при проведении анестезии. Оптимизация объема плазмы сочетается, в свою очередь, со снижением частоты сердечных сокращений и улучшением функционирования миокарда. Растворы для переливания должны быть, по крайней мере, изотоническими. Могут быть использованы гипертонические препараты (гипертонические растворы солей = 7,5% соли) и изо-онкотические или гипер-онкотические растворы. И все же гипертонические препараты и изо-онкотические или гипер-онкотические растворы не лишены побочных эффектов. Гипертонические растворы солей могут быть использованы только один раз из-за развития гипернатриемии. Высокомолекулярные растворы гидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса > 150 кД) могут вызывать нарушения свертывания крови и почечную недостаточность, особенно при использовании высоких доз. С другой стороны, признаков нефротоксичности со стороны растворов гидроксиэтилкрахмала нового поколения (молекулярная масса < 150 кД) обнаружено не было.

Так или иначе, хотя гиповолемия оказывает отрицательное влияние на снабжение тканей кислородом, избыточное увеличение объема плазмы также опасно, так как это не стимулирует какого-либо увеличения сердечного выброса, но приводит к формированию интерстициального отека, который усугубляет нарушенную доставку кислорода тканям, что, таким образом, ведет к недостаточности органа. В данном случае наиболее важным представляется временной фактор. В исследованиях было показано, что при оптимизации объема плазмы во время хирургического вмешательства, сроки пребывания в стационаре уменьшаются, тогда как при менее интенсивных постоперационных мероприятиях по восстановлению циркулирующего объема плазмы отмечается более высокая частота осложнений.

В настоящее время экспериментальные данные свидетельствуют, что различные плазмозамещающие препараты оказывают выраженное влияние на микроциркуляцию и про- и противовоспалительные эффекты, что в дальнейшем сказывается на экстракционной способности тканей.

Катехоламины

После адекватного восполнения объема плазмы или в случае тяжелой гипотензии (диастолическое артериальное давление < 40 мм. рт. ст.), использования катехоламинов следует избегать, так как они могут вызывать отрицательные эффекты (тахикардия, гипотензия, повышение VO₂). Вопрос о применении препаратов с положительным инотропным эффектом следует рассматривать у пациентов предшествующей или транзиторной сердечной недостаточностью. Что касается левосимендана, то свидетельств его эффективности в терминах смертности и заболеваемости обнаружено не было. Наиболее часто используемыми препаратами остаются вазодилататоры, особенно, норадреналин, хотя адреналин может быть хорошей заменой. Также могут вводиться производные вазодилататоров, но их эффективность не была строго доказана.

Вывод

Оптимизация доставки кислорода улучшает прогноз, особенно, у наиболее тяжело больных пациентов. Но все же показания для этого подхода, а также временное согласование, мониторинг и применяемое лечение должно тщательно оцениваться, так как несоответствующая ситуации оптимизация может повлечь за собой вредные последствия.