Раздел6.Аффективные расстройства упациентовсискусственнымводителемритма
АктуальностьисследованийкоморбидныхтревожныхрасстройствубольныхсИВРобусловленакакширокойраспространенностьюпсихоэмоциональныхнарушенийвкардиологическойпрактике,такирасширениемпоказанийкпроведениюЭКСи,соответственно,увеличениемчисланосителейИВРвовсеммире[ЛебедеваУ.В.,ЛебедевД.С.,2005;KubzanskyL.D.etal.,2000].
ОперацияимплантацииИВРотноситсякжизнесберегающимоперациям.Установлено,чтоимплантацияИВРпорождаетсовершенноновыепсихопатологическиесиндромыитребуетпроведениядифференцированнойпсихофармакотерапии.Такжеизвестно,чтоосложненияпостояннойЭКСещебольшеусиливаютпсихоэмоциональнуюустановкупациентовнаповторнуюоперацию–реимплантациюэлектростимуляционнойсистемы.
Внастоящеевремяпограничныепсихическиерасстройстватревожно-депрессивногоспектра,формирующиесяилиужеимеющиесякаквпериодожиданияхирургическоговмешательства,такипосленего,рассматриваютсякакзначимыеинезависимыефакторынеблагоприятногоклиническогоисоциальногопрогнозавотдаленномпослеоперационномпериоде[АрдашевВ.А.идр.,2005;SilbertB.etal.,2001].
ВлияниережимаЭкСнауровеньтревоги
Тревожно-депрессивныерасстройствачастообнаруживаютсяупациентовпослеимплантацииИВР.O.Aydemiretal.(1997)упациентовпослеимплантацииИВРдиагностировалисочетаннуюпсихическуюпатологиюв19,1%случаев.Наиболеечастовыявлялисьрасстройстваадаптации(5,9%),идепрессивныйэпизод(4,7%).Распространеннымипсихическимисимптомамибылитрудностивработеивыполненииобычныхдействий(53,6%),тревога(48,8%),потеряэнергии(42,9%),ипохондрическиерасстройстваибессонница(39,3%),ичащевстречалисьуженщин.Смешанныетревожно-
депрессивныерасстройствапреобладалиулицснизкимуровнемобразованияилинедостаточноосведомленныхоработеИВР.
Намиу134пациентовизученадинамикатревожныхрасстройств
послеимплантацииискусственноговодителяритмаивзависимостиотфакторов,связанныхсэлектрокардиостимуляцией:режимисроки(давность)ЭКС,наличиеосложненийЭКС.ВзависимостиотрежимовфункционированияИВРивозрастапациентыраспределилисьследующимобразом(табл.5).Изниху30(22,4%)пациентовбылиразличнымирежимычастотно-адаптивнойЭКС,атакжеу9пациентовиспользоваласьдвухкамернаяпредсердно-желудочковаяЭКС.
Таблица5РаспределениепациентоввзависимостиотвозрастаирежимаЭКС
Режимы
Возрастныегруппы,годы Общее
-
ЭКС
<50
50-59
60-69
>70
кол-во,n
AAI
2
9
7
3
21
AOO
−
6
13
7
26
AAIR
2
4
4
−
10
VVI
4
8
11
4
27
VOO
2
10
13
5
30
VVIR
3
4
4
−
11
DDDR
−
2
5
2
9
Итого
13
43
57
21
134
Тревожныерасстройства(табл.6),из134пациентоввыявлялисьу110(82,1%),втомчислесубсиндромальнаятревога36(26,9%)иклиническивыраженнаятревогау74(55,2%).Выявлено,чтоврежимахчастотно-адаптивнойЭКС(AAIR,VVIR,DDDR),атакжеупациентовсфиксированнойЭКС(AOO,VOO)тревожныерасстройства,втомчислеклиническивыраженнаятревогавстречаетсяреже.
Таблица6.
ЧастотавыявлениятревожныхрасстройствприразличныхрежимахЭКС(n/%)
РежимыЭКС |
Уровеньтревоги,баллы |
Общеекол-во,n |
|
Субсиндромальнаятревога |
Клиническивыраженная тревога |
||
AAI,(n=21) |
7/33,33 |
14/66,67 |
21/100,00 |
AOO,(n=26) |
6/23,08 |
13/50,00 |
19/73,08 |
AAIR,(n=10) |
2/20,00 |
5/50,00 |
7/70,00 |
VVI,(n=27) |
7/25,93 |
18/66,66 |
25/92,59 |
VOO,(n=30) |
8/26,67 |
15/50,00 |
23/76,66 |
VVIR,(n=11) |
3/27,27 |
5/45,45 |
8/72,72 |
DDDR,(n=9) |
3/33,33 |
4/44,44 |
7/66,66 |
СравнительнаяоценкавыраженноститревожныхрасстройстввзависимостиотрежимовЭКСпоказала,чтоупациентовссубсиндромальнойтревогойнезависимоотрежимаЭКСразличиянедостоверны(табл.7).
Таблица7СравнениеуровнятревогиприразличныхрежимахЭКС(M±m)
-
РежимыЭКС
Субсиндромальнаятревога
Клиническивыраженнаятревога
AAI
9,21±0,32
11,87±0,34**
AOO
9,19±0,31
10,51±0,35*
AAIR
9,04±0,32
10,48±0,33**
VVI
9,22±0,33
11,52±0,36**
VOO
9,29±0,34
10,51±0,35*
VVIR
9,17±0,31
10,78±0,34*
DDDR
9,11±0,29
10,56±0,33*
УпациентовсклиническивыраженнойтревогойдостоверновысокиеуровнитревогиотмеченыприAAI-иVVI-стимуляции.Крометого,различиемеждууровнямисубсиндромальнойиклиническивыраженнойтревогиоказалосьвысокодостовернымприAAI-иVVI-стимуляции(p<0,01).Необходимоотметить,чтоу24пациентовснормальнымуровнемтревоги(<7баллов)достоверноеразличиевыявленотолькоупациентовсклиническивыраженнойтревогойнезависимоотрежимаЭКС.
ПриизучениидинамикитревогипослеимплантацииИВРвыявленонекоторыеособенностивлиянияразныхрежимовЭКСсучетомисходныхнарушенийсердечногоритма,Выявлено,чтоупациентовсАВблокадамиибрадикардическойформойСССУнезависимоотрежимовЭКСуровнитревогидостовернонеотличаются(табл.8).
Таблица8.
Режимы |
|
ЭлектрокардиографическиепоказаниякимплантацииИВР |
||||
II-IIIст.(n=59) |
брадиформа(n=23) |
бради-тахикардии (n=13) |
мальнаяНЖТ (n=12) |
|||
VOO |
9,16±0,31 |
– |
9,42±0,32 |
8,87±0,29 |
||
VVI |
9,55±0,33 |
9,24±0,35 |
11,54±0,34 |
11,20±0,36 |
||
VVIR |
9,28±0,32 |
– |
9,32±0,34 |
9,26±0,31 |
||
AAI |
– |
|
9,45±0,31 |
10,86±0,34 |
– |
|
AAIR |
– |
|
9,17±0,32 |
– |
– |
|
DDDR |
9,05±0,30 |
8,89±0,31 |
– |
– |
||
СравнениевыраженноститревогиприразличныхрежимахЭКСисучетомпоказанийкимплантацииИВР(M±m)
ЭКС
АВблокада
СССУ,
Синдром
Пароксиз-
Однакоинтересноотметить,чтовэтихгруппахпациентовнаименьшиезначенияуровнятревогинаблюдаютсяврежимахЭКС,характеризующихсяпреимущественностойкимнавязаннымсердечнымритмом:VOO,VVIR.AAIRиDDDR.Это,вероятно,объясняетсятем,чтовэтихслучаяхпрактическиотсутствует
аритмия,вызваннаячередованиемискусственногоиспонтанногоритмовсердца.
Упациентов,подвергшихсякоперацииабляцииАВсоединенияс
имплантациейИВР(режимыVOOиVVIR),уровеньтревогиоказалсядостовернониже,чемприсохраненииАВпроводимостиипароксизмовНЖТ,тоестьврежимахAAIиVVI.Этомуспособствуетисчезновениесинкопеи/илиэффективнаяантиаритмическаятерапиянафонеЭКС.
АнализуровнятревогиприразличныхрежимахЭКСсучетомпоказанийкимплантацииИВР,тоестьхарактеранарушенийсердечногоритмаиихклиническихпроявлений,позволяетоценитьвлияниядооперационногоуровнятревогинаегопослеоперационнуюдинамику.Так,вгруппахпациентовсрежимамиAAIиAAIRотмеченынаименьшиеисходныеуровнитревоги:9,35±0,32и9,68±0,33соответственно.Этообъясняетсяисходноблагоприятнымпсихоэмоциональнымстатусомпациентов,обусловленной,впервуюочередь,достаточновысокойчастотойсобственногосердечногоритмаименеевыраженнойсимптоматикойаритмийиблокад.БолеевысокийисходныйуровеньтревогиотмеченупациентовсVOO-стимуляцией(12,56±0,41),которыйобъясняетсятем,чтоданнуюгруппусоставлялипациентысАВблокадойII-IIIстепени,осложненнойзастойнойсердечнойнедостаточностьюисинкопальнымиприступами.
Такимобразом,наименеевыраженныетревожныерасстройстваупациентовсИВРнаблюдаютсяврежимахЭКСсфиксированнымичастотно-адаптивнымискусственнымритмомсердца.