- •Искендеровб.Г.
- •Аффективныерасстройстваинарушенияритмасердца
- •Монография
- •Пенза–2011
- •Предсловие
- •Списоксокращений
- •Раздел1.Психосоматические отношенияукардиологическихпациентов
- •Патофизиологическиемеханизмыаффектогенныхнарушенийсердечногоритма
- •Влияниеаффективныхрасстройствнаавтономныйконтрольритмасердца(аритмогенез)
- •КорреляциядепрессииспоказателямиВср
- •КорреляциятревогиспоказателямиВср
- •Депрессия,нонетревогавлияетнаавтономныйконтрольсердечногоритма
- •Раздел2.Клиническая феноменологияипричиныаффективных расстройств
- •Видытревожныхрасстройствиихпатофизиологическиемеханизмы
- •Причиныиклиническаяфеноменологиядепрессивныхрасстройств
- •Причинывозникновениядепрессии
- •Психологическиепричиныдепрессии
- •Биолого-психиатрическиепричиныдепрессии
- •Соматическиефакторы
- •Группырискаиликтовпадаетвдепрессию?
- •Формальныекритериидиагностики
- •Основныеформыдепрессии
- •Раздел3.Аффективные расстройстваупациентовсблокадамисердца
- •Раздел4.Аффективные расстройстваприсуправентрикулярныхтахиаритмиях
- •Вегетативнаядисфункция,аффективныерасстройстваифибрилляцияпредсердий
- •Жизненные ситуации, эмоцииипароксизмальныесуправентрикулярныетахикардии
- •Пароксизмальнаяпредсерднаяиатриовентрикулярная узловаятахикардии
- •Общиевзаимосвязипароксизмальнойтахикардииижизненныхситуаций
- •Обстоятельства,ускоряющиевозникновенияаритмии(проаритмическиефакторы)
- •Экспериментальныеисследования(наблюдения)
- •Модифицируемость(провоцируемость)аритмий
- •Пароксизмальнаяфибрилляцияпредсердий
- •Индивидуальные(личностные)особенности
- •Общиесвязипароксизмальнойфибрилляциипредсердийижизненныхситуаций
- •Обстоятельства,ускоряющиевозникновенияаритмии
- •Экспериментальноеисследование
- •Модифицируемость(провоцируемость)аритмий
- •Раздел5.Аффективные расстройства упациентов сэкстрасистолиейижелудочковымитахиаритмиями
- •Фобическая тревога,депрессия ирисквозникновения желудочковыхаритмий
- •Коррелятыфобическойтревоги
- •Коррелятыжелудочковыхаритмий
- •Раздел6.Аффективные расстройства упациентовсискусственнымводителемритма
- •ВлияниережимаЭкСнауровеньтревоги
- •Влияниесроков(давности)экСнадинамикутревожныхрасстройств
- •Влияниенарушений(осложнений)экСначастотуивыраженностьтревоги
- •Влияние оптимизациирежимаЭкСна динамикутревожныхрасстройств
- •Влияние перепрограммированияамплитудыимпульсов на уровень тревоги
- •Влияние перепрограммирования частотыимпульсовна уровеньтревоги
- •Влияние оптимизациигемодинамическогоэффектаЭкСнауровеньтревоги
- •ВлияниеоптимизацииантиангинальногоэффектаЭкСнауровеньтревоги
- •Раздел7.Аффективныерасстройстваупациентовсимплантируемымкардиовертером–дефибриллятором
- •Аффективныерасстройства –предикторыжелудочковыхаритмийупациентовсИкд
- •Психологическиепредикторыжелудочковыхаритмий
- •Независимыепредикторыжелудочковыхаритмий
- •СвязьаффективныхрасстройствивариабельностиритмасердцаупациентовсИкд
- •СвязьдепрессиииВсРупациентовсИкд
- •СвязьтревогииВсРупациентовсИкд
- •КумулятивныйэффекттревогиидепрессиинаВср
- •Поведенческиефакторыивариабельностьсердечногоритма–пусковыефакторыаритмийупациентовсИкд
- •Течениетревогиипроблем,связанныесИкд
- •Депрессия–предикторэлектрошоковойтерапииупациентовсИкд.Пусковыефакторыжелудочковыхаритмий
- •УровеньдепрессииирискэлектрошоковойтерапиипоповодуЖт/фж
- •АффективныерасстройстваикачествожизниупациентовсИкд
- •Раздел8.Лечениеаффективныхрасстройств упациентовсаритмиямисердца
- •Социально-средовыеметоды(обучениепациента):
- •Методыпсихотерапии:
- •Методыфармакотерапии:
- •Фармакотерапия
- •Общиепринципылечениядепрессии
- •Другиеметодылечения
- •Лечениеаффективныхрасстройствупациентовснаджелудочковымитахикардиями
- •Приложение1
- •Аффективныерасстройстваинарушенияритмасердца
Депрессия,нонетревогавлияетнаавтономныйконтрольсердечногоритма
M.V.Pitzalisetal.[2001]сравниваливлияниедепрессииитревогинаавтономныйконтрольсердечногоритмаупациентов,перенесшихинфарктмиокарда.Средивключенныхвисследованиепациентов,ниодиннесообщилобисториипсихиатрическойболезни,иниодиннепринималантидепрессанты,хотявсепользовалисьлоразепамомвдозе1мг/сут.Умереннаядепрессия(более50баллов)былавыявленау31,3%пациентовидепрессия(более60)–у3,6%пациентов.Депрессиябылачащераспространенасредиженщин(53%против32%;p>0,05).Тревога(более50баллов)отмечаласьу35%пациентов.Значения(баллы)депрессииитревогикоррелировалидостоверно(r=0,64;p<0,001).Клиническиеданныепациентов,имеющихдепрессию/тревогуибезнихпрактическинеотличались.
Какожидалось,бета-блокаторытакжевлияютнастепеньавтономногоконтролясердечногоритма.Так,упациентов,принимающихбета-блокаторы,стандартноеотклонениенормальныхинтерваловR-R(SDNN)былодостовернониже,чемупациентов,непринимающихэтипрепараты:97±32и112±35мссоответственно
(p=0,03).Поэтомуотдельнорассматривалосьвлияниедепрессии/тревогивзависимостиотприемабета-блокаторов.
Пациенты,принимающиебета-блокаторы,небылоникакого
различиявавтономномконтролесердечногоритмавзависимостиотналичияиотсутствиядепрессии.Аналогичныерезультатыполученыивотношениитревоги.Такимобразом,уровнинидепрессии,инитревогидостовернокоррелировалинесоднимизпараметров,определяющихсостояниеавтономногоконтролясердечногоритма.
Пациенты,непринимающиебета-блокаторы,нострадающиедепрессией(значениедепрессии>50),имелидостовернонизкиепоказателиSDNNиподавлениебарорецепторнойчувствительности.Этиразличияоставалисьдостовернымиипослепоправкинавозраст,индексмассытелаифракциювыброса(p<0,05).ВеличиныЧССнеимелидостоверногоразличия.Такженебыловыявленодостоверныхразличийпараметров,отражающихсостояниеавтономногоконтролясердечногоритма,упациентовстревогой.
ЗначениядепрессиидостовернокоррелировалисЧСС,показателемSDNN(рис.3)ибарорецепторнойчувствительностью.Крометого,достовернаякорреляциябыланайденамеждутревогойипоказателемSDNN,ноприэтомнебылоникакойкорреляциисЧССибарорецепторнойчувствительностью.
ПримногомерномпошаговомрегрессионноманализепоказательSDNNибарорецепторнаячувствительностьпоказалидостоверныекорреляциисдепрессией,нонестревогой.Изучениеданнойзависимостиотуровнядепрессиивыявило,чтовеличинаSDNNниже105мсотмечаетсяу73,8%пациентовсдепрессиейилишьу37%пациентовбездепрессии(p<0,05).Барорецепторнаячувствительностьниже3мс/ммрт.ст.былавыявленау16%пациентовсдепрессиейиниуодногопациентабездепрессии(p<0,01).Барорецепторнаячувствительностьниже6мс/ммрт.ст.упациентовсдепрессиейотмечаласьв47,4%случаевиупациентовбездепрессии–в12,2%(p<0,01).
Рис.3.ЛинейнаякорреляциямеждустандартнымиколебаниямиинтерваловR-R(SDNN)изначениедепрессии(SDS–ScoredepressionState)упациентов,непринимающихбета-блокаторы.
Такимобразом,уданнойкатегориипациентовдепрессия,анетревогаоказываетнегативноговлияниянаавтономныйконтрольсердечногоритма,котороеустраняетсяспомощьюбета-блокаторов.
Раздел2.Клиническая феноменологияипричиныаффективных расстройств
Тревожныерасстройства:психопатологическиевариантыипатофизиологическиемеханизмы
Вработеврачаобщейпрактикипациентовстревожнымирасстройствамивстречаетсябольше,чембольныхссахарнымдиабетомибронхиальнойастмой,вместевзятых.Поэпидемиологическимданным,одновременно9%населениявмирестрадаеткаким-либотревожнымрасстройством,азавсевремясвоейжизнитревожноерасстройствопереносятпочти25%людей.
Тревога–этосмутное,неприятноеэмоциональноесостояние,характеризующеесяожиданиемнеблагоприятногоразвитиясобытий,наличиемдурныхпредчувствий,страха,напряженияибеспокойства.Тревогаотличаетсяотстрахатем,чтосостояниетревогиобычнобеспредметно,втовремякакстрахпредполагаетналичиевызывающегоегообъекта,человека,событияилиситуации.
Тревожность–этосклонностьчеловекакпереживаниюсостояниятревоги.Чащевсеготревожностьчеловекасвязанасожиданиемсоциальныхпоследствийегоуспехаилинеудачи.Тревогаитревожностьтесносвязанасострессом.Соднойстороны,эмоциитревожногорядаявляютсясимптомамистресса,асдругой,исходныйуровеньтревожностиопределяетиндивидуальнуючувствительностькстрессу.
Тревожныерасстройства–группаневрозов,связанныхснеобоснованнымидестабилизирующимчувствомстрахаинапряжениябезкакой-либоопределеннойпричины.
Напротяжениипоследнихдесятилетотмечаетсязначительное
возрастаниеинтересакпсихопатологическимсостояниям,клиническуюкартинукоторыхопределяеттревога[БобровА.Е.,2006].ВРоссииэтисостояниятрадиционнорассматривалисьврамкахаффективныхрасстройств,неврозовипсихогенныхреакций.Однаконакопленныенаучныеданныесвидетельствуютонеобходимостипересмотратрадиционныхнозологическихвоззрений
ивыделениятревожныхрасстройстввотдельнуюдиагностическуюкатегорию[MartinP.,2003;SatcherD.,DelgadoP.L.,MasandP.S.,2005].Обычновнеевключают:паническоерасстройство;различныевидыфобий;генерализованноетревожноерасстройство;обсессивно-компульсивноерасстройство;расстройства,связанныеспсихическимстрессом.Кэтойжекатегориипримыкаетгруппанеглубокихпсихическихрасстройств,характеризующихсятакназываемойсубсиндромальнойтревогой.