2. Патофизиологическиемеханизмыаффектогенныхнарушенийсердечногоритма

1. Соматоформныеаритмогенныеэффектыаффективныхрасстройств

Состояниямучительного,тягостногострахасмертинеизбежносопровождаютиразнообразныерасстройствасердечногоритманезависимооттого,развиваютсялионипсихогенноилинафонеструктурныхизменениймиокардаипроводящейсистемысердца[Frasure-SmithN,LesperanceF.etal.,2006].Любоенарушениепривычного,оптимальногодляданногоиндивидасердечногоритманеминуемовызываетубольногострахсмерти,усугубляющийтяжестьаритмииипрепятствующийеекупированию.Так,пароксизмсуправентрикулярнойтахикардии,развившийсяубольногодомаилинапроизводстве,неснимаетсяподчасвнутривеннымвливаниемантиаритмиков,нопрекращается,кактолькобольнойпочувствует

себявбезопасности:впроцессетранспортировкивмашинескоройпомощиилиприпоступлениивприемноеотделениебольницы.Аналогичныймеханизмлежитвосновеаритмийикардиалгии,возникающихубольныхвстационареввечерниечасыиливоскресныеипраздничныедни,тоестьприотсутствиилечащеговрача.

Жалобынаприступысердцебиениянетолькоприфизическомусилииималейшемволнении,ноивпокое(всоответствиисимеющимисяумногихбольныхсуточнымиколебаниямисамочувствияипринаплывахмыслейтревожно-депрессивногосодержания)–одинизпочтинепременныхкомпонентовипохондрическихрасстройстввклиникеневротическихипсевдоневротическихсостояний[LampertR.,JoskaT.,BurgM.M.etal.,2002].Особеннохарактерныприступысердцебиенийпоутрамвмоментпробуждения,призасыпанииинередкопоночамвсвязисбессонницейилиповерхностным,прерывистымитревожнымсном,атакжеприлюбойнеожиданностии«испуге».Крайнетягостнуюимучительнуюпсихогеннуюсинусовуютахикардию,аиногдадажепароксизмальнуютахикардию(сострахомсмерти,резковыраженнойипохондрическойокраскойиучащениемсердечныхсокращенийдо140-160вминуту)способновызватьуэтихбольныходнолишьупоминаниеостенокардииилиинфарктемиокарда[BauneB.T.,AdrianI.,JacobiF.,2007].Пароксизмысинусовойисуправентрикулярной(значительнореже–желудочковой)тахикардиирассматриваютсяприэтомкаквозможныесоматическиепроявленияиэквивалентыдепрессивнойфазыциклотимии.

Вместестемпочтиуполовиныбольныхощущениесердцебиениянесопровождаетсякакими-либообъективнымиизменениямиЭКГипульса,чтообъясняетсяпатологическимвосприятиемипатологическойинтерпретациейнормальнойсердечно-сосудистойдеятельности.Вэтомпланеособеннопоказательнабрадикардия,возникающаянередконавысотеаффекта(страха,ужаса,гнева)ивоспринимаемаябольнымикаксердцебиение[RozanskiA.,BlumenthalJ.A.,DavidsonK.W.etal.,2005].Подобныесостояниясабсолютнойилиотносительнойдляданногобольногобрадикардиейижалобаминарезкоесердцебиениенестольужредки

воврачебнойпрактикеиобычнокрайнескептическирасцениваютсятерапевтами.Врачи,склонныекгрубойгипердиагностикеорганическогозаболеваниясердцаприналичииприступовсинусовойили,темболее,пароксизмальнойтахикардии,подозреваютбольныхваггравацииилиустановочномповеденииприявномнесоответствиижалобобъективнымконстатациямпульсовойволныичастотысердечныхсокращенийнаЭКГ[QureshiE.,BornsteinA.,DonnellyJ.,RozanskiA.,2001].

Дажечистосубъективноеощущениеучащенногоиусиленногосердцебиения(неподтверждаемоеобъективнонитвердыминапряженнымпульсом,нитахикардией)оказывается,однако,необыкновенномучительнымдлябольного.Приступыжепароксизмальнойтахикардиипредставляютсобой,безсомнения,одноизнаиболееяркихидраматическихсоматическихпроявленийтревожнойдепрессиинавысотеаффективногоипохондрическоговзрыва.Больныеутверждаютнередко,чтослышатстуксвоегосердцачерезподушкуилиматрацичтоотэтогосердцебиениядаже"кроватьдрожит";урядабольныхвозникает"неприятноедодурноты"ощущениепугающейих"ненормальной"пульсацииввисках,подлевойлопаткой,вэпигастральнойобласти,аподчасивовсемтеле.Кардиалгиииприступыпароксизмальнойтахикардиисопровождаютсяврядеслучаевощущениямиозноба,приливакровикголовеишееилижаравовсемтеле,невозможностиполноговдохаинехваткивоздуха(вплотьдострахасмертиотудушья),принимаяхарактерразвернутогосимпатико-адреналовогокриза.

Особыедиагностическиетрудностипредставляют,однако,гетеротопныенарушенияфункцииавтоматизма(миграцияводителяритма,диссоциациясинтерференцией,развитиеузловогоритмаиливыскакивающихсокращений),атакжепреждевременныесокращениясердца.Психогенныеэкстрасистолы,чащежелудочковые(единичные,множественныеиливвидеаллоритмии),режепредсердные,атакжечередованиежелудочковыхэкстрасистолспредсерднымиотмечаетсяобычнонарядусявлениямисердечногоэретизмавначаледепрессивнойфазыиисчезаютпоееокончанию.Однакобольныеэтимсенсациямпридаютстольбольшоезначениеи

тратятнанихтакмногоэмоций,чтопомнятиговоряттолькоосердцеидепрессияможетполностьюмаскироваться.

В большинстве случаев экстрасистолия возникает

преимущественноилитолькопоутрамвсоответствииссуточнымиаффективнымиколебаниями,припробужденииилипопутинаработуипрекращаетсяприэмоциональномподъемеи"сменеобстановки",ввыходныеднииливовремяотпуска,атакженафонеприеманебольшихдозамитриптилина(50-75мгвдень).Поскольку,именно,определеннаяпериодичность,эпизодичностьсоматическихсенсацийслужитосновнымусловиемобразованияификсацииболезненныхощущенийвпрекардиальнойобласти,внезапноеизменениесердечногоритмаприэкстрасистолии,ощущенияперебоеви

«замирания»,неожиданных«толчков»вгруднойклетке(вмоментсамойэкстрасистолы),кратковременнойостановкисердцанередкослегкимголовокружением(прикомпенсаторнойпаузе)ирезкихудароввгрудисприливомкровикголове(врезультатеболеесильногосокращенияжелудочковпослекомпенсаторнойпаузы)действительновызываютуэтихбольныхчрезвычайнуютревогу.

Нередконарушенияавтоматизмаипроводимости,втомчислесиноаурикулярнаяилинеполнаяатриовентрикулярнаяблокада,атакженестойкаяблокадаоднойизножекпучкаГиса,отчетливовыявляемыеприэлектрокардиографическомисследовании,крайнезатрудняютсвоевременноераспознаваниеневротическихипсевдоневротическихсостоянийдажедляопытныхкардиологов,неимеющих,однако,должногоопытавдиагностике«ипохондрическогораптуса».Частьтакихбольныхнеоднократногоспитализируютсявкардиологическоеотделениепоповодупароксизмовпредсердной(изредкаатриовентрикулярнойивединичныхслучаяхжелудочковой)тахикардииилитахиаритмическойформыфибрилляциипредсердий,возникающихпервоначальнонавысотетревожно-ипохондрическогосостояния,авдальнейшемприодноймыслиосмертииболезни.

Нестойкиепароксизмальныерасстройствасердечногоритмаипроводимостиэкстракардиальногогенезаразвиваются,какправило,приопределеннойглубинедепрессии(преимущественновначальныхеестадиях),исчезаяпринарастаниипоследнейдостепениanaesthesiadolorosaилинормализацииаффективногостатусабольного.

Лабильностьаффективногосостояниябольногообусловливаетрецидивыподобныхнарушений.Офункциональном,психогенномпроисхожденииэтихпароксизмовсвидетельствуютследующее:

1. отсутствиекаких-либоструктурныхпатологическихпроцессов

вмиокардеипризнаковсердечнойдекомпенсации;

2. транзиторный(всоответствиисколебаниямиаффективногостатусабольного)характераритмийинарушенийпроводимостибезпрогрессирующихорганическихизменений;

3. известнаястереотипностьприступов,возникающихпотипуклишеприопределенныхаффектогенных(связанныхсострахомсмертиотпоражениясердца)ситуациях;

4. несомненноетерапевтическоедействиетранквилизаторови

антидепрессантоввотношенииуменьшенияиликупированияаритмийсердцатакжесвидетельствуютотесныхвзаимосвязяхневрозовинарушенийсердечногоритма.

Последнееможнодоказатьвпримереследующегоклинического

случая.Так,S.J.Finchetal.[2006]сообщилиоклиническомслучаенеконтролируемойпредсерднойтахиаритмии,поповодукоторойбылапроведенаэлектроимпульснаятерапияснормализациейритма,послеэффективноголечения«большойдепрессии»ипосттравматическогострессовогорасстройства(ПТСР)сиспользованиемvenlafaxine.Помнениюавторов,этопозволяетсудитьобантиаритмическомэффектеvenlafaxineупациенткиспароксизмомФПикоморбиднойдепрессией.Считают,чтотрициклическиеантидепрессантыпофармакологическомуэффектунапоминаютантиаритмическиепрепаратыклассаI,ивэтомотношенииvenlafaxineявляетсяантидепрессантомпервойлинии,которыйблокируетнатриевыеканалыкардиомиоцитов.Поэтомунеобходимопроведениеисследований,чтобыустановитьклиническуюэффективностьvenlafaxineкакантиаритмическогопрепаратаклассаIупациентовсФП,ассоциированнойсдепрессиейиПТСР.

Недооценкапсихогенныхфактороввразвитиифункциональныхнарушенийсердечногоритмаипроводимостиобусловливаетнеадекватнуютерапиюподобныхсостояний,анедостаточнаяэффективностьобычногоарсеналаантиаритмическихсредствлишь

ещебольшеубеждаетбольноговтяжестиинеизлечимостиегостраданияистановитсяповодомдляиногдаотнюдьнебезобидныхдиагностическихисследований,вчастности,ангиокардиографии.